Рак пениса - лечење

Лечење рака пениса одређује стадијум болести, а успех лечења зависи од ефикасности утицаја на примарни тумор и подручје регионалних метастаза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хируршко лечење рака пениса

Ресекција пениса или тотална пенектомија је „златни стандард“ хируршког лечења рака пениса. Уколико су лимфни чворови увећани, што се утврди приликом прве посете пацијента, потребно је уклонити не само примарни тумор, већ и лимфне чворове у подручју регионалних метастаза. Дисекција лимфних чворова (Дикејнова операција) може се извести истовремено са операцијом примарног тумора, или након нестанка инфламаторних промена, или након неефикасне хемотерапије или радиотерапије, чије се индикације одређују на основу стадијума болести. Нажалост, тренутно не постоје прецизне препоруке које дефинишу индикације за дисекцију лимфних чворова, као ни обим и време хируршке интервенције.

Индикације за лимфаденектомију код пацијената са непалпабилним лимфним чворовима заснивају се на степену ризика од регионалних метастаза.

• Низак ризик код пацијената у стадијумима Tis.a G1-2 или T1G1 - посматрање је могуће.
• Средњи ризик код пацијената у стадијуму Т1Г2 захтева разматрање присуства васкуларне или лимфне инвазије и природе раста тумора.
• Висок ризик код пацијената у стадијумима Т2-4 или Т1Г3 - лимфаденектомија је обавезна.

С обзиром на то да се код 60% пацијената, упркос палпабилном увећању регионалних лимфних чворова само на једној страни, детектује њихова билатерална метастатска лезија, ингвинална лимфаденектомија се увек изводи са обе стране. Уколико нема лезије ингвиналних чворова, илијачни лимфни чворови се профилактички не уклањају. Да би се минимизирале могуће компликације Дукејнове операције, бројни аутори препоручују „модификовану“ лимфаденектомију са очувањем сафенозне вене бутине код пацијената са непалпабилним регионалним лимфним чворовима. У овом случају, током операције се врши хитан хистолошки преглед и, уколико се открију метастазе, хируршка интервенција се проширује на стандардни волумен.

Постоје препоруке за стадијум Т1Г3 да се уклони само сентинелни лимфни чвор за биопсију. Ако у њему нема метастаза, дисекција ингвиналних лимфних чворова се не врши, већ се наставља диспанзерско посматрање. Међутим, постоје информације да су се код неких пацијената, након уклањања непромењених лимфних чворова, накнадно појавиле ингвиналне метастазе, стога Б.П. Матвејев и др. сматрају да је у свим случајевима ингвиналне лимфаденектомије неопходно извршити Дукејнову операцију.

Ампутација пениса је индикована код тумора главе и дисталног дела тела, када је могуће повући се од ивице тумора најмање 2 цм како би се формирао патрљак који омогућава пацијенту да мокри стојећи. Ако је немогуће створити патрљак, врши се екстирпација пениса са формирањем перинеалне уретростоме. Петогодишња стопа преживљавања без рецидива након ампутације је 70-80%.

Лечење рака пениса које чува органе

Савремене онколошке могућности омогућавају конзервативно (органо-очувајуће) лечење рака пениса, чија је индикација почетни стадијум болести (Ta, Tis-1G1-2). У овом случају, у случају тумора који се не протеже ван препуцијалне кесице, врши се обрезивање. У случају малих тумора главића пениса може се користити конвенционална електроресекција, криодеструкција или ласерска терапија. Поред тога, постоје операције које очувају органе и које омогућавају постизање потпуног локалног ефекта у 100% случајева, али без додатног лечења рака пениса, локални рецидив се јавља у 32-50% случајева. Приликом комбиновања хируршког лечења са зрачењем и хемотерапијом, могуће је постићи веће стопе преживљавања без рецидива.

Могуће је користити зрачење или хемотерапију као независну методу лечења рака пениса која очува органе, али нема довољно студија које поуздано потврђују ефикасност таквог лечења због реткости болести. Пре почетка радиотерапије, сви пацијенти морају бити обрезани како би се спречиле компликације повезане са могућом појавом прстенасте фиброзе, едема и инфекције. Такође се користе даљинска и интерстицијална (брахитерапија) радиотерапија. Локални рецидиви тумора након радиотерапије јављају се код 8-61% пацијената. Очување пениса након различитих врста радиотерапије је могуће у 69-71% случајева.

Рак пениса је прилично осетљив на хемотерапију. Постоје изоловани извештаји о ефикасној употреби флуороурацила код преканцерозних лезија пениса. Употреба цисплатина, блеомицина и метотрексата омогућава ефекат у 15-23, 45-50 и 61% случајева, респективно. Најчешће коришћени режими полихемотерапије су: цисплатин + блеомицин + метотрексат; флуороурацил + цисплатин; цисплатин + блеомицин + винбластин. У овом случају, ефекат се примећује код 85% пацијената са локалним рецидивом у 15-17% случајева.

Лечење рака пениса може бити прилично ефикасно у комбинацији са хемотерапијом и радиотерапијом. У овом случају, потпуна регресија тумора се јавља у великој већини случајева (до 75-100%). Међутим, према подацима Руског центра за истраживање рака, код 53,2% пацијената, у просеку, 25,8 месеци након завршетка лечења, прогресија болести се наставља. У овом случају, локални рецидив, оштећење регионалних лимфних чворова и комбинација оба типа рецидива јављају се у 85,4, 12,2 и 2,4% случајева, респективно. Као резултат тога, након лечења које очува органе, ампутација пениса мора се извршити у стадијуму Та у 20,7% случајева, а у стадијуму Т1 - у 47,2%.

Према мишљењу бројних истраживача, употреба метода лечења које очувају органе не смањује специфично преживљавање и преживљавање без рецидива, односно код пацијената са раком пениса у стадијуму Tis-1G1-2, препоручљиво је започети лечење рака пениса покушајем очувања органа. Лечење које очува органе код инвазивног рака пениса (T2 и више) није индиковано због високе учесталости локалног рецидива.

Тренутно се разматра употреба радиотерапије регионалних метастатских зона у профилактичке сврхе. Радиотерапија се боље подноси од отворене операције, али након ње, метастазе у лимфним чворовима се јављају у 25% случајева, као код пацијената који су били под надзором и нису примали профилактички третман, што указује на неефикасност профилактичког зрачења. Ефикасност радиотерапије лимфних чворова метастатских зона је нижа у поређењу са њиховим хируршким уклањањем. Тако је 5-годишње преживљавање након радиотерапије и дисекције лимфних чворова било 32 и 45%, респективно. Међутим, у присуству метастатских лезија лимфних чворова, адјувантна радиотерапија након операције повећава 5-годишње преживљавање на 69%.

Хемотерапија за инвазивни рак пениса нема самосталну вредност. Користи се у комбинованој терапији са радиотерапијом. Хемотерапија се често користи у неоадјувантном режиму пре операције непокретних ингвиналних лимфних чворова и метастаза у карличним лимфним чворовима како би се повећала ресектабилност тумора. Хемотерапија се такође може користити за смањење обима ампутације и, ако је могуће, за спровођење лечења које очува органе. Када се појаве удаљене метастазе, палијативна полихемотерапија остаје једина метода лечења.

Даља нега након лечења рака пениса

Европско удружење уролога препоручује следећу учесталост рутинских прегледа:

• у прве 2 године - свака 2-3 месеца:
• током 3. године - сваких 4-6 месеци;
• у наредним годинама - сваких 6-12 месеци.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Удаљени резултати и прогноза

Удаљени резултати зависе од дубине инвазије тумора, присуства метастатских лезија лимфних чворова, појаве удаљених метастаза - тј. од стадијума онколошког процеса. Тако је стопа преживљавања специфична за тумор код Т1 око 94%, код Т2 - 59%, код Т3 - 54%. Код N0, стопа преживљавања је 93%, код N1 - 57%, код N2 - 50%, код N3 - 17%. Као што се може видети из датих података, најнеповољнији прогностички знак рака пениса је присуство регионалних метастаза. Стога, да би се постигли добри резултати, главни напори треба да буду усмерени на рано откривање и лечење рака пениса.