Радикална простатектомија

Радикална простатектомија (РП) је уклањање простате и семених кесица ретропубичним или перинеалним приступом. Лапароскопска и роботски асистирана лапароскопска простатектомија постају све чешће. Употреба минимално инвазивних техника простатектомије омогућава ранију активацију пацијента и краћи боравак у болници.

Радикална простатектомија је први пут изведена 1866. године, а почетком 20. века коришћен је перинеални приступ. Касније је предложен ретропубични приступ. Године 1982. описана је анатомија венског плексуса и васкуларно-нервних снопова простате, што је омогућило значајно смањење губитка крви, ризика од импотенције и уринарне инконтиненције.

Простатектомија је једина метода лечења за коју је у рандомизованом испитивању показано да смањује ризик од смрти од тумора у поређењу са динамичким посматрањем. Њена главна предност је могућност потпуног излечења основне болести. Када је изводи искусан лекар, операција је повезана са минималним ризиком од компликација и пружа велике шансе за опоравак. Међутим, треба узети у обзир да је радикална простатектомија сложена операција са веома дугом „кривом учења“.

Ретропубични приступ се користи чешће, јер омогућава уклањање карличних лимфних чворова. С обзиром на анатомске карактеристике фасцијалног покривача жлезде (стањење у предњим деловима), код перинеалног приступа постоји велика вероватноћа очувања туморских ћелија у зони ресекције. Вероватно се код перинеалне простатектомије и лапароскопске лимфаденектомије компликације јављају ређе него код операције са ретропубичним приступом. Последњих година, неки европски центри су савладали лапароскопску простатектомију. Упркос чињеници да подаци о дугорочним резултатима још нису добијени, ова метода добија на популарности.

Предности и мане ретропубичне радикалне простатектомије

Предности	Недостаци
Одлични резултати дугорочног преживљавања	Ризик од постоперативне смртности и компликација
Тачност стадијума и прогнозе	Ризик од непотпуног уклањања органа (позитивна хируршка маргина)
Могућност истовремене лимфаденектомије	Ризик од трајне уринарне инконтиненције или еректилне дисфункције
Управљање компликацијама	Видљиви ожиљак на кожи, могућност развоја постоперативне киле
Рано откривање рецидива помоћу нивоа ПСА и могућност других метода лечења (зрачење, ХИФУ, хормонска терапија)	Хоспитализација, привремена неспособност

У случају локализованог тумора и очекиваног животног века од око 10 година или више, циљ операције (без обзира на приступ) треба да буде излечење. У случају одбијања лечења, ризик од смрти од основне болести у року од 10 година је 85%. Старост пацијента не може бити апсолутна контраиндикација за операцију, међутим, са повећањем старости повећава се број пратећих болести, стога се након 70 година ризик од смрти директно од локализованог рака простате значајно смањује.

Важно питање је одржавање потенције након операције. Задатак уролога је да процени степен ризика и потребу за очувањем васкуларно-нервних снопова одговорних за еректилну функцију. Операција која штеди нерве је индикована код ограниченог броја пацијената који испуњавају следеће преоперативне захтеве: почетно очувана потенција и либидо, низак онколошки ризик (ниво ПСА мањи од 10 нг/мл, Глисонов индекс већи од 6). У супротном, постоји висок ризик од локалног рецидива. Са високим онколошким ризиком, таквим пацијентима је индикована постоперативна спољашња радиотерапија, стога је очување васкуларно-нервних снопова неприкладно. За наставак сексуалне активности након операције, могуће је користити инхибиторе фосфолиестеразе типа 5 (силденафил, тадалафил), интракавернозне ињекције (алпростадил) и вакуумске еректоре. У случају потпуног губитка функције, могућа је пенилна протеза. Ако пацијент инсистира на очувању васкуларно-нервних снопова, потребно га је обавестити о временском оквиру за обнављање потенције (6-36 месеци), ризику од развоја Пејронијеве болести са непотпуном крутошћу пениса и могућности потпуног губитка еректилне функције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Преоперативна припрема за радикалну простатектомију

Уочи операције, унос течности је ограничен, ујутру пре операције се врши клистир за чишћење. Један сат пре операције је индикована једнократна примена антибиотика (флуорокинолони или цефалоспорини III-IV генерације). Операција се може извести под епидуралном анестезијом или ендотрахеалном анестезијом. Обавезан услов је компресивно превијање доњих екстремитета ради спречавања тромбоемболијских компликација.

Главне фазе ретропубичне РПЕ:

• Пелвична лимфаденектомија.
• Дисекција карличне фасције.
• Трансекција пубопростатичких лигамената (могуће након шивења дорзалног венског комплекса - ДВК).
• Шављење, лигација и пресек ДВЦ-а.
• Трансекција уретре.
• Изолација простате, семенских кесица и вас деференса.
• Одвајање простате од бешике.
• Реконструкција врата бешике.
• Стварање анастомозе између бешике и уретре.
• Дренажа перивезикалног простора.

Операција траје 2-3 сата. Пацијенти се мобилишу дан након операције. Дренажи се уклањају како се смањује секрет из ране (мање од 10 мл). Уретрални катетер се уклања 8.-12. дана. Кегелове вежбе се препоручују за обнављање потпуне континенције урина. У раном постоперативном периоду користе се упијајући јастучићи у случају цурења урина. Ниво ПСА се прати свака 3 месеца након операције.

Морфолошки преглед макропрепарата

Потпун преглед органа уклоњеног РПЕ захтева велики број блокова, што доводи до значајних економских трошкова. Међутим, непоштовање протокола прегледа значајно компликује разјашњење стадијума болести и одлуку о тактици даљег лечења. Опис макропрепарације треба да садржи следеће податке: опис уклоњеног органа или ткива, тежину (г), величину (цм) и број узорака, опис туморског чвора (локализација, величина, тип, ивица). Хистолошки извештај мора да назначи: хистолошки тип, Глисонов степен диференцијације, обим ширења тумора, лимфну и венску инвазију, оштећење семенских кесица и лимфних чворова.

Екстрапростатско ширење је раст тумора у суседна нежлездана ткива. Критеријуми за ширење рака простате изван капсуле жлезде заснивају се на детекцији компоненти које чине екстраоргански фокус тумора: туморске ћелије у масном ткиву, предњој мишићној групи, карцином у перинеуралним просторима васкуларно-нервних снопова. Обим лезије (који има важну прогностичку вредност) може бити фокални (неколико туморских жаришта ван простате) и дифузни (сви остали случајеви). Уклањање семенских кесица, упркос подацима преоперативног прегледа, врши се у потпуности, што је повезано са механизмом ширења тумора. Може се десити директним растом навише, у комплекс семенских кесица, ширењем из базе жлезде или околног масног ткива, или изоловано као једна метастаза без везе са примарним фокусом.

_Т1а-2ц тумори (локални рак простате)

Код Т1а _тумора са Глисоновим скором 2-4, ризик од прогресије без лечења је 5% уз посматрање током 5 година, али након 10-13 година достиже 50%. Дакле, код пацијената са животним веком од 15 година или више, овај ризик је прилично висок. Истовремено, већина Т1а _и Т1б _тумора прогресира у року од 5 година и захтева радикално лечење. Због тога се за дијагнозу Т1а и Т1б тумора препоручује биопсија простате након 3 месеца _. За _{Т1бтуморе} и животни век дуже од 10 година, индикована је простатектомија. Након опсежне трансуретралне ресекције, радикална простатектомија је технички тежа за извођење.

Најчешће дијагностиковани тумор је Т1ц _. У сваком случају, тешко је предвидети клинички значај тумора. Према већини студија, Т1ц тумори _обично захтевају лечење, јер је око трећине њих локално узнапредовало. Удео клинички безначајних тумора је 11-16%. Са повећањем броја биопсија, овај индикатор се може повећати, иако узимање 12 биопсија обично не повећава његову вредност.

Дисплазија простате се не сматра индикацијом за лечење, али након 5 година, рак се открива код 30% пацијената са тешком дисплазијом, а након 10 година - код 80%. Блага дисплазија је такође опасна: ризик од рака код накнадних биопсија је упоредив са ризиком код тешке дисплазије. Међутим, у одсуству рака, радикална простатектомија се не препоручује, јер дисплазија може бити реверзибилна.

Важно је утврдити који Т1ц тумори _могу избећи простатектомију. Подаци биопсије и нивои слободног ПСА могу помоћи у предвиђању значаја тумора; Партинови номограми могу бити веома корисни. Неки лекари више воле да се ослањају на резултате биопсије: ако се рак пронађе само у једној или неколико биопсија и заузима мали део биопсије, тумор вероватно није клинички значајан (посебно код ниског Глисоновог скора). У неким таквим случајевима, динамичко посматрање је оправдано. Међутим, простатектомија се обично препоручује за Т1ц туморе _, јер је већина ових тумора клинички значајна.

Радикална простатектомија је једна од стандардних метода лечења Т2 тумора са животним веком већим од 10 година. Ако је тумор ограничен на простату током морфолошког прегледа, прогноза је повољна чак и код ниског степена диференцијације (иако се такви тумори обично протежу и ван жлезде). Код високог степена диференцијације могуће је и динамичко посматрање, али треба запамтити да биопсија често потцењује Глисонов индекс.

_Т2 тумори имају тенденцију прогресије. Без лечења, средње време до прогресије је 6-10 година. Чак и код Т2а тумора, _ризик од прогресије у року од 5 година је 35-55%, тако да је са животним веком од око 10 година или више индицирана простатектомија. Код Т2б тумора, _ризик од прогресије прелази 70%. Потребу за операцијом поткрепљује поређење простатектомије са динамичким посматрањем (већина пацијената у овој студији имала је Т2 туморе ₎. Код релативно младих пацијената, простатектомија је оптималан третман, али код старијих пацијената са тешким коморбидитетима, радиотерапија је боље применити.

Искуство хирурга и хируршка техника могу побољшати резултате хируршког лечења рака простате.

_Т3 тумори (локално узнапредовали рак простате)

Удео локално узнапредовалих тумора тренутно постепено опада (раније их је било најмање 50%), али оптималне тактике када се открију су и даље контроверзне. Простатектомија често не дозвољава потпуно уклањање тумора, што драматично повећава ризик од локалног рецидива. Поред тога, хируршке компликације са простатектомијом се јављају чешће него са локализованим туморима. Већина пацијената развија метастазе у лимфним чворовима и удаљене метастазе. Стога _се операција за Т3 туморе обично не препоручује.

Комбинована терапија са хормонском терапијом и зрачењем се све више користи, иако није доказано да је супериорнија у односу на саму простатектомију. Рандомизовано испитивање показало је супериорност комбинованог лечења у односу на само зрачење, али није било хируршке контролне групе. Евалуацију резултата простатектомије такође компликује честа употреба истовремене адјувантне радиотерапије и непосредне или одложене хормонске терапије.

Око 15% тумора клинички процењених као Т3 _{били су локализовани (pT2} ) током операције, а само 8% су били широко распрострањени (pT4 ₎. У првом случају, прогноза је повољна, али већина пацијената са pT3b туморима _{је доживела} ране рецидиве.

Петогодишње преживљавање без рецидива (ПСА ниво нула) за Т3 туморе _је око 20%. Прогноза зависи од Глисоновог индекса. Хистолошки преглед уклоњене простате најчешће открива умерено и слабо диференциране ћелије. Поред степена ћелијске диференцијације, други независни неповољни прогностички фактори укључују инвазију семенских кесица, метастазе лимфних чворова, детекцију туморских ћелија на ивици ресекције и висок ниво ПСА (више од 25 нг/мл).

_{Код Т3а} тумора и нивоа ПСА испод 10 нг/мл, петогодишње преживљавање без рецидива обично прелази 60%. Стога, операција може помоћи не само оним пацијентима чији је клинички стадијум прецењен, већ и онима са правим Т3а _. Операција је неефикасна код пацијената са метастазама у лимфним чворовима и инвазијом семенских кесица. Партинови номограми се користе за откривање ових података. Поред тога, МРИ помаже у процени стања лимфних чворова и семенских кесица.

Операције за Т3 туморе _{захтевају} висококвалификоване хирурге, што смањује ризик од компликација и побољшава функционалне резултате.

Метастазе у лимфним чворовима

Дисекција лимфних чворова може се изоставити у случајевима ниског онколошког ризика, али њено спровођење омогућава прецизније одређивање стадијума болести и откривање микрометастаза. Метастазе у лимфним чворовима су прекурсори удаљених метастаза. Након операције, такви пацијенти обично доживљавају рецидив. Значај прегледа замрзнутих пресека лимфних чворова током операције није јасно дефинисан, али већина уролога тежи да изврши проширену дисекцију лимфних чворова, одбије простатектомију у случајевима значајног увећања лимфних чворова (обично дисеминовани тумори који подлежу само хормонској терапији) и прекине операцију ако хитан хистолошки преглед открије метастазе. Примећено је да рутински преглед уклоњених лимфних чворова може помоћи у откривању микрометастаза. Код метастаза у појединачним лимфним чворовима или микрометастазама, ризик од рецидива је мањи. У случају метастаза у удаљеним лимфним чворовима, адјувантна хормонска терапија је могућа, али пошто је повезана са нежељеним ефектима, понекад посматрање може бити ограничено, одлажући хормонску терапију док се ниво ПСА не повећа.

Неки хирурзи увек изводе проширену карличну лимфаденектомију (укључујући, поред обтураторних чворова, спољашње и унутрашње илијачне и сакралне лимфне чворове), али овај приступ захтева рандомизована испитивања. Последњих година, лимфаденектомији се све више даје не само дијагностичка већ и терапеутска вредност.

Удаљени резултати

У даљем праћењу пацијената оболелих од рака, патолошки стадијум (pT) који указује на чистоћу хируршке ивице, постоперативни ниво ПСА (биохемијски рецидив), локални рецидив, метастазе, преживљавање специфично за рак и укупно преживљавање су од великог значаја. Ток болести без рецидива зависи од клиничких и патоморфолошких података. Независни прогностички фактори укључују клинички стадијум, Глисонову скалу и ниво ПСА. Додатни фактори укључују пенетрацију капсуле (екстракапсуларно проширење), перинеуралну и/или лимфоваскуларну инвазију, захваћеност лимфних чворова и семенских кесица.

Компликације радикалне простатектомије

Укупна стопа компликација након ретропубичне радикалне простатектомије (уз довољно искуства хирурга) је мања од 10%. Ране компликације могу укључивати крварење, оштећење ректума, уретера, обтураторних живаца, анастомотску инсуфицијенцију, везикоректалну фистулу, тромбоемболијске компликације, кардиоваскуларну патологију, узлазну уринарну инфекцију, лимфоцелу и постоперативно инсуфицијенцију ране. Касне компликације могу укључивати еректилну дисфункцију, уринарну инконтиненцију, уретралне или анастомотске стриктуре и ингвиналне киле.

Компликације радикалне простатектомије

Компликације	Ризик, %
Морталитет	0-2.1
Јако крварење	1-11
Повреда ректума	0-5,4
Дубока венска тромбоза карлице	0-8,3
Плућна емболија	0,8-7,7
Лимфоцела	1-3
Везикоректална фистула	0,3-15,4
Стресна уринарна инконтиненција	4-50
Тотална уринарна инконтиненција	0-15,4
Еректилна дисфункција	29-100
Анастомотска стриктура	0,5-14,6
Стриктура уретре	0-0,7
Ингуинална кила	0-2,5

Пажљиво придржавање индикација за хируршку интервенцију смањује ризик од постоперативног морталитета на 0,5%.

Обично запремина губитка крви не прелази 1 литар. Ретка, али озбиљна компликација је оштећење уретера. У случају мањег дефекта могуће је зашивање ране и дренажа катетером (стентом). У случају већег оштећења или пресека уретера, индикована је уретероцистонеостомија. Мањи дефект ректума може се зашити и дворедним шавом након девулзије ануса. Anus preater naturalis се примењује у случају значајног дефекта или претходне радиотерапије.

Функција уринарне континенције се обнавља брже од еректилне функције. Око половине пацијената задржава урин одмах након операције, док се остали опорављају у року од годину дана. Трајање и тежина уринарне инконтиненције директно зависе од старости пацијента. 95% пацијената млађих од 50 година је у стању да задржи урин готово одмах, а 85% пацијената старијих од 75 година пати од инконтиненције различитог степена. У случају тоталне уринарне инконтиненције, индикована је уградња вештачког сфинктера. Еректилна дисфункција (импотенција) се раније јавила код скоро свих пацијената. У раним фазама могуће је извршити операцију ради очувања кавернозних живаца, али то повећава ризик од локалног рецидива и не препоручује се код ниско диференцираних тумора, инвазије врха простате и опипљивих тумора. Једнострано очување кавернозног живца такође даје добре резултате. Ињекције алпростадила у кавернозна тела у раном постоперативном периоду помажу у смањењу ризика од импотенције.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Клиничке смернице за извођење радикалне простатектомије

Индикације:

• стадијум Т _1б 2Нк-0, М0 са очекиваним животним веком преко 10 година;
• _Т1а тумори са веома дугим (више од 15 година) животним веком;
• _Т3а тумори са Глисоновим резултатом већим од 8 и нивоом ПСА већим од 20 нг/мл.

У стадијуму Т _1-2, тромесечни курс неоадјувантне терапије се не препоручује.

Очување кавернозних живаца је могуће само уз низак онколошки ризик (Т1ц _, Глисонов индекс мањи од 7, ниво ПСА мањи од 10 нг/мл).

У стадијуму Т _2а могуће је извршити простатектомију са једностраним очувањем кавернозног живца.

Препоручљивост радикалне простатектомије код пацијената са високим ризиком од удаљених метастаза|метастаза у лимфне чворове, као и у комбинацији са дуготрајном хормонском терапијом и адјувантном радиотерапијом, није довољно проучена.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]