Радиотерапија за рак простате

Верује се да су дугорочни резултати радиотерапије за рак простате исти као и код хируршког лечења, а квалитет живота није погођен. Од 1990. године могућности радиотерапије су проширене због увођења контактног зрачења и волуметријског планирања. Последњих година специјализовани центри све више користе модулацију интензитета зрачења.

Упоредне студије о ефикасности радиотерапије (спољашње или контактне) и простатектомије за локализовани рак простате још увек нису добијене.

Хирург и радиолог су укључени у избор тактике лечења. Треба узети у обзир стадијум болести, Јандекс Глисон, ниво ПСА, очекивани животни век и нежељене ефекте лечења. Пацијенту треба дати све информације о дијагнози и могућностима лечења. Коначну одлуку доноси пацијент. Као и код радикалне простатектомије, Глисонов индекс се сматра најважнијим прогностичким фактором.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Техника зрачења рака простате

Волуметријско планирање поља зрачења врши се на основу ЦТ-а урађеног у положају у којем ће пацијент бити зрачен. Додељује се клинички волумен (волумен тумора), који заједно са околним здравим ткивима чини терапијски волумен. Вишелистни колиматори аутоматски дају пољу зрачења жељени облик. Визуелизација поља зрачења омогућава поређење стварних поља са симулираним у реалном времену и корекцију одступања која прелазе 5 мм. Волуметријско планирање помаже у повећању дозе и, сходно томе, ефикасности зрачења без повећања ризика од компликација. Модулација интензитета зрачења је могућа на линеарном акцелератору опремљеном савременим вишелистним колиматором и посебним програмом: кретање колиматорских заклопаца равномерно распоређује дозу у пољу зрачења, стварајући конкавне изодозне криве. Радиотерапију (без обзира на технику) планирају и спроводе радиолог, дозиметриста, инжењер-физичар и програмер.

Радиотерапија за рак простате Т _1-2ц Н ₀ М ₀

За пацијенте са ниским онколошким ризиком Т1-2б ₍ Глисонов индекс мањи од 6, ниво ПСА мањи од 10 нг/мл), доза за спољашње зрачење је 70-72 Gy; њено повећање не побољшава резултате.

Код умереног ризика (Т2б _, ниво ПСА 10-20 нг/мл или Глисонов скор 7), повећање дозе на 76-81 Гy значајно побољшава 5-годишње преживљавање без рецидива без изазивања тешких касних реакција на зрачење. Рандомизована испитивања су показала да је повећање дозе зрачења оправдано у групи са умереним ризиком. Једна студија је упоредила ефекат 70 и 78 Гy (са конвенционалним и волуметријским планирањем, респективно) код 305 пацијената са Т1-3 _{туморима} и нивоом ПСА већим од 10 нг/мл. Са средњим временом праћења од 40 месеци, 5-годишње преживљавање без рецидива било је 48 и 75%, респективно. Друго испитивање је обухватило 393 пацијента са Т1б _-2б туморима (у 15% случајева, Глисонов скор је био мањи од 6, ниво ПСА је био мањи од 15 нг/мл). У првој групи, пацијенти су подвргнути зрачењу простате протонским снопом у дози од 19,8 изогија, након чега је уследило зрачење веће запремине жлезде у дози од 50,4 Gy. У другој групи, доза зрачења протонским снопом је повећана на 28,8 изогија. Са средњим временом праћења од 4 године, 5-годишње преживљавање без рецидива у првој групи било је значајно веће него у другој. Оптимална доза још није утврђена, али се за свакодневну праксу може препоручити доза од 78 Gy.

У групи високог ризика (Т2ц _, Глисонов скор већи од 7 или ниво ПСА већи од 20 нг/мл), повећање дозе зрачења повећава преживљавање без рецидива, али не спречава рецидиве ван карлице. Према рандомизованом испитивању које је обухватило 206 пацијената (ниво ПСА 10-40 нг/мл, Глисонов скор од најмање 7 или проширење тумора ван капсуле; средње време праћења 4,5 године), додавање хормонске терапије радиотерапији са волуметријским планирањем током 6 месеци значајно повећава преживљавање, смањује ризик од смрти повезане са тумором и продужава време до почетка хормонске терапије.

Адјувантна радиотерапија за рак простате _Т3

Адјувантна радиотерапија је успешнија код пацијената са доказима о екстракапсуларној инвазији или позитивним хируршким маргинама него код пацијената са инвазијом семенских кесица или метастазама лимфних чворова. Ако се тумор протеже изван капсуле простате (pT3), ризик од локалног рецидива достиже 10-50%. Као што је горе поменуто, ризик зависи од нивоа ПСА, Глисоновог скора и присуства туморских ћелија на маргини ресекције. Адјувантна радиотерапија се добро подноси: тешке компликације уринарног тракта могу се јавити у 3,5% случајева; уринарна инконтиненција и стриктуре у зони анастомозе се јављају не чешће него без зрачења. Петогодишње преживљавање без рецидива је 12,2% (у контролној групи - 51,8%).

Ако је ниво ПСА испод 0,1 нг/мл 1 месец након операције и детектује се инвазија капсуле или семенских кесица (pT ₃ N ₀ ), туморске ћелије се налазе на ивици ресекције, индикована је адјувантна радиотерапија. Почиње се одмах након нормализације мокрења и зарастања рана (након 3-4 недеље). Друга опција је динамичко посматрање у комбинацији са зрачењем (са нивоом ПСА већим од 0,5 нг/мл). Пошто се са садржајем ПСА већим од 1 нг/мл ефикасност радиотерапије значајно смањује. Доза зрачења на лежиште уклоњене простате треба да буде најмање 64 Gy. Радиотерапија се обично изводи одмах након операције.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Радиотерапија за туморе Т _3-4 Н ₀ М ₀ и Т _1-4 Н ₁ М ₀

Нажалост, упркос успеху ране дијагностике, такви тумори се у Русији примећују чешће него у развијеним земљама. Због високог ризика од микрометастаза, поље зрачења треба да обухвати не само увећане (N ₁ ), већ и споља непромењене карличне лимфне чворове (N ₀ ). Изолована употреба радиотерапије у таквим случајевима је неефикасна, стога се, с обзиром на хормонски зависну природу рака простате, комбинује са хормонском терапијом.

Бројне студије потврђују предности комбиноване терапије: смањење ризика од удаљених метастаза (због уништавања микрометастаза), повећање ефекта на примарни тумор - потенцијални извор нових метастаза (повећањем апоптозе на позадини зрачења).

Профилактичко зрачење карличних лимфних чворова

Метастазе у карличним лимфним чворовима погоршавају прогнозу, али рандомизована испитивања спроведена 1970-их и 80-их нису потврдила ефикасност њиховог профилактичког зрачења. Излагање лимфних чворова зрачењу не утиче на ризик од локалног рецидива и преживљавање. Партинови номограми и посебна формула омогућавају процену ризика од метастаза у лимфне чворове;

Ризик од метастаза (%) = 2/3 ПСА + (Глисонов скор 6) x 10.

Биопсија лимфних чворова се такође може извести током лапароскопије или лапаротомије.

Модулација интензитета зрачења

Модулација интензитета зрачења омогућава повећање дозе на 80 Gy уз равномерну расподелу у тумору и без додатног оштећења здравих ткива. Меморијални центар за рак Слоун-Кетеринг у Њујорку има највише искуства у коришћењу модулације: у периоду 1996-2001, 772 пацијента су примала радиотерапију у дози од 81-86,4 Gy. Са средњим временом посматрања од 2 године (6-60 месеци), ризик од развоја умереног радиотерапијског проктитиса био је 4%, циститиса - 15%; трогодишње преживљавање без рецидива у групама ниског, средњег и високог ризика било је 92, 86 и 81%, респективно. Метода омогућава повећање фракција зрачења, чиме се смањује време лечења (на пример, 70 Gy се испоручује у 28 фракција од 2,5 Gy током 5,5 недеља).

Компликације радиотерапије за рак простате

Вероватноћа развоја пост-зрачних компликација зависи од изабране дозе, технике зрачења, запремине озрачених ткива и толеранције (радиосензитивности) здравих ткива изложених зрачењу. Обично се примећују акутни нежељени ефекти (током 3-месечног зрачења) и касне зрачне компликације (које се јављају у року од 1 месеца до 1 године након зрачења). Акутне реакције (проктитис, дијареја, крварење, дизурични поремећаји) нестају у року од 2-6 недеља након завршетка зрачења.

Пре зрачења, пацијенти се увек информишу о ризику од касних радиотерапијских компликација уринарног тракта и гастроинтестиналног тракта (ГИТ), као и еректилне дисфункције. У испитивању Европске организације за истраживање и лечење тумора (EORTT) спроведеном од 1987. до 1995. године, 415 пацијената (90% са Т3-4 туморима ₎ примило је 70 Gy радиотерапије; касне компликације су примећене код 377 пацијената (91%). Умерене компликације (промене у уринарном тракту и ГИТ-у; лимфостаза у доњим екстремитетима) примећене су код 86 пацијената (23%): код 72 пацијента су биле умерене, код 10 пацијената су биле тешке, а код 4 пацијента (1%) су биле фаталне. Генерално, упркос пријављеним фаталним исходима, тешке касне компликације су биле ретке, јављајући се код мање од 5% пацијената.

Према истраживању пацијената, радиотерапија са волуметријским планирањем и модулацијом интензитета ређе изазива импотенцију него хируршка интервенција. Недавна мета-анализа је показала да је вероватноћа одржавања ерекције годину дана након спољашње радиотерапије, простатектомије која штеди кавернозне живце и стандардне операције 55%, 34% и 25%, респективно. Приликом анализе студија са периодом праћења дужим од две године, ове бројке су пале на 52%, 25% и 25%, респективно, односно јаз између радиотерапије и хируршке интервенције се повећао.

[ 10 ], [ 11 ]