Психогени бол у стомаку

Психогени поремећаји дигестивног система, укључујући бол у стомаку, чести су и у популацији и међу пацијентима који траже медицинску помоћ.

У популацији, функционални поремећаји гастроинтестиналног тракта у облику нејасне или епизодне диспепсије, према Д. Моргану (1973), налазе се код 30% људи. Такве појаве су посебно честе код деце. Жалбе на бол у стомаку у случајном узорку деце пронађене су код 11-15% [Aplay J., 1975]. У студијама В. Томсона, К. Хитона (1981), 20% испитане одрасле популације жалило се на бол у стомаку (више од 6 пута током године).

Акутни бол у стомаку је познат као драматична ситуација која захтева хитну, најчешће хируршку, процену и лечење. Често је акутни бол у стомаку знак неорганских (психогених, функционалних) гастроинтестиналних поремећаја. То доказује чињеница да 10-30% пацијената оперисаних због акутног апендицитиса има удаљениХистолошки преглед слепог црева не открива никакве промене; најчешће су такве пацијенткиње младе жене.

Специјалне студије пацијената са боловима у стомаку, оперисаних у присуству здравог слепог црева, откриле су честе поремећаје у менталној сфери (пре свега депресивне манифестације) и велики број стресних животних догађаја.

У структури морбидитета гастроинтестиналног тракта, функционална (психогена) генеза гастроинтестиналних поремећаја заузима велики удео. Према В. Долеу (1976), гастроинтестинални поремећаји психогеног порекла се откривају код 30-60% пацијената са болестима дигестивног система. Међу пацијентима који пате од различитих гастроинтестиналних болести са депресивним поремећајима, код 64% није било могуће пронаћи органски супстрат, док су откривени болови у стомаку и синдром иритабилног црева.

Бол у стомаку, који није заснован на органским променама и рекурентног је карактера, утврђен је код 90-95% болесне деце са гастроинтестиналним поремећајима. Међу пацијентима са психогеним гастроинтестиналним поремећајима, бол у стомаку као водећа манифестација налази се код 30% пацијената. Психогена природа хроничног бола утврђена је код 40% пацијената са абдоминалгијом.

Бол у стомаку психогене природе

У овом чланку ће бити речи о боловима у стомаку (абдоминалалгији) који нису повезани са органским болестима гастроинтестиналног тракта и гинеколошке сфере и који представљају велику дијагностичку потешкоћу у практичној медицини. Треба одмах нагласити да болови у стомаку о којима ће бити речи обично имају полифакторску етиологију и патогенезу; главне везе овде су психогени, неурогени, ендокрини, метаболички и други механизми или њихове комбинације.

Често се у литератури такви болови означавају општим термином „неоргански“, који наглашава одсуство традиционалних за органске болести гастроинтестиналног тракта или гинеколошке сфере морфолошких промена које леже у основи болести. По правилу, лекари долазе до таквих закључака након клиничке анализе и употребе савремених метода испитивања органа абдомена (ендоскопија, најчешће паендоскопија, радиографски и рендгенски снимци, ултразвук, компјутеризована томографија), као и након дијагностичке лапароскопије и биопсије различитих органа.

Употреба ових модерних, прилично поузданих метода истраживања утицала је на даљи развој теорије неорганског бола у стомаку.

Међутим, дијагноза неорганског бола у стомаку је тешко питање, готово увек камен темељац за лекара, који мора да реши праву загонетку - једначину са много непознатих. Обично се лекар одлучује за једну или другу дијагнозу у зависности од личне склоности, сопственог искуства или клиничке „инспирације“.

С обзиром на тешкоћу дијагностиковања неорганског бола у стомаку и висок потенцијал за дијагностичке грешке, процена бола у стомаку као неповезаног са абдоминалним болестима ретко је вршена у прошлости; можда је то било сасвим оправдано. У овој фази, клинички приступи процени бола у стомаку требало би да буду активнији. Следеће околности указују на ову могућност:

1. Истраживања феномена бола последњих година показала су да је осећај бола изузетно сложен и вишеслојан феномен у смислу механизама психогенезе. Бол, имајући одређену локализацију унутар органа или система, истовремено има и „надоргански“ карактер, што се најјасније манифестује код хроничног бола.
2. Последњих година све је јасније да је позитивна дијагностика у одређивању природе болести апсолутно неопходна. За дијагнозу, на пример, психогене болести, поред поузданог искључења органске основе болести, потребно је присуство чињеница које доказују психогену генезу ове патње.
3. Напредак у проучавању психосоматских основа многих болести не само да отвара велике перспективе у разумевању потребе за јединственим погледом на феномен човека и проучавање његових болести, већ омогућава и формирање одређеног концептуалног апарата код лекара у пракси. Фокусирање само на тражење и проналажење материјалног супстрата болести без узимања у обзир психосоматског јединства конкретног пацијента сужава дијагностички приступ лекара, спречавајући га да разуме и види могуће путеве терапије. Најчешће се такве ситуације срећу међу лекарима хируршких специјалности.

Недостатак искуства и способност лекара да спроведе суптилну, нестандардну и неконвенционалну анализу у потрази за узрочним везама између бола и патологије било ког органа, посебно када се у њему открију мањи поремећаји, доводи до тога да се многи пацијенти са боловима у стомаку неорганског порекла „од пацијената претварају у жртве хируршког ексцеса“ [strongorten-strongrivine J., 1986].

Класификација болова у стомаку из перспективе неуролога

У покушају да се систематизују постојећи типови болова у стомаку, неопходно је истаћи оне аспекте који су у компетенцији неуролога. Психовегетативни и неуролошки механизми играју различите улоге у патогенези једне или друге врсте болова у стомаку. Међутим, неуролошки поглед на овај проблем постаје све неопходнији с обзиром на достигнућа и практичне и теоријске неурологије. Наравно, између класа психогених болова у стомаку и болова повезаних са органским болестима гастроинтестиналног тракта, постоји читава група болова у стомаку код којих ни психогени ни органски фактори нису очигледни узроци бола. Предложена класификација заснива се на патогенетском принципу психосоматског јединства у ширем смислу речи. Анализа је усредсређена на феномен бола у стомаку, а анализа се спроводи са позиције широког неуролошког приступа, узимајући у обзир савремену класификацију вегетативних поремећаја.

1. Бол у стомаку повезан са церебралним (супрасегменталним) аутономним поремећајима
   • Бол у стомаку психогеног порекла
   • Бол у стомаку мешовите природе (психогени са ендогеним инклузијама)
   • Бол у стомаку као манифестација менталне (ендогене) болести
   • Абдоминална мигрена
   • Епилепсија са абдоминалним нападима
   • Абдоминални облик спазмофилије (тетаније)
   • Бол у стомаку код пацијената са синдромом хипервентилације
   • Периодична болест
2. Бол у стомаку повезан са периферним (сегментним) аутономним поремећајима
   • Повреда соларног плексуса
   • „Желудачне“ табетичке кризе
   • Порфирија
   • Бол у стомаку вертеброгеног порекла
   • Мултипла склероза
   • Сирингомијелија
   • Тумори мозга и кичмене мождине
3. Бол у стомаку услед гастроинтестиналних болести непознате етиологије.
   • Синдром иритабилног црева.
   • Диспепсија.

Патогенеза абдоминалног бола психогеног порекла повезана је са формирањем комплекса патолошких цереброабдоминалних веза (директних и инверзних). Афективни поремећаји, најчешће анксиозно-депресивне природе, неуротичне природе због њихове повезаности са вегетативним и ендокриним, хуморалним реакцијама доводе до кршења вегетативно-висцералне (гастроинтестиналног) регулисања, истовремено смањујући прагове вегетативне (висцералне) интрацептивне перцепције. То доводи до повећања анксиозности, што додатно повећава вегетативну дисфункцију. Низ фактора, као што су хипервентилација, повећана неуромускуларна ексцитабилност, повећана покретљивост гастроинтестиналног тракта, нарушавају организацију перцептивне активности (то смо доказали проучавањем динамике сензорних и болних прагова).

Патогенеза психогеног бола у стомаку

Водећи критеријуми за дијагнозу болова у стомаку:

1. присуство болова у стомаку без органских промена у унутрашњим органима или у присуству одређених промена које не могу објаснити јачину бола (алгичко-органска дисоцијација);
2. веза и учешће менталних фактора у феномену бола:
   • присуство одређене временске везе између објективних стресних догађаја у животу пацијента, почетка и тока (интензивирање, погоршање, смањење, нестанак, промена) болова у стомаку;
   • присуство одређене везе између динамике психогене ситуације, субјективних искустава пацијента и тока болова у стомаку;
   • присуство фактора који би могли да објасне локализацију бола (присуство анамнезе болова у стомаку у пацијентовом окружењу - модел симптома), патолошка (болест, повреда) и физиолошка (трудноћа) стања, присуство у структури психогених ситуација које би допринеле патолошкој фиксацији пажње на подручје стомака итд.;
3. Бол у стомаку није знак менталне (психијатријске) болести.

Психогени бол у стомаку - дијагноза

Бол у стомаку код абдоминалне мигрене најчешће се јавља код деце и адолесцената, али се често открива и код одраслих пацијената. Као абдоминални еквиваленти мигрене, бол у стомаку може бити праћен повраћањем и дијарејом. Повраћање је обично упорно, императивно, са жучи, не доноси олакшање; бол је јак, дифузан, може бити локализован у пределу пупка, праћен мучнином, повраћањем, бледилом, хладним екстремитетима. Вегетативне пратеће клиничке манифестације могу бити различитог интензитета, понекад њихова светла манифестација формира прилично јасну слику једне или друге варијанте вегетативне кризе. Трајање бола у стомаку у овим ситуацијама варира - од пола сата до неколико сати или чак неколико дана. Трајање вегетативних пратећих манифестација такође може варирати. Важно је нагласити да присуство компоненти хипервентилације у структури вегетативних манифестација може довести до манифестације и интензивирања тетаничних симптома као што су утрнулост, укоченост, контракције мишића и грчеви у дисталним удовима (карпални, карпопедални грчеви).

Психогени бол у стомаку - узроци и симптоми

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]