Кожне промене код лепре

Лепра (лепра, Хансенова болест) је хронична заразна болест коју изазива Mycobacterium leprae. Узрочник је Mycobacterium leprae. Нису сви људи подједнако подложни њима. Није случајно што је пре открића узрочника главна хипотеза за развој болести била наследна. Мушкарци чешће оболевају. Црнци су склонији лепри, али је болест код њих блажа. Болест је најчешћа у Индији, Напуљу и афричким земљама. Најчешће се лепра оболева у узрасту од 10-20 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци и патогенеза лепре

Узрочник болести је бацил лепре - Mycobacterium leprae. Правог је или благо закривљеног облика, отпоран на киселине, дугачак 5 µm, дебљине 0,5 µm. Не расте у хранљивој подлози нити у ћелијској култури. Главни резервоар је човек, поред тога, могу се налазити и неке дивље животиње: армадилоси, одређени број мајмуна, шимпанзе.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Хистогенеза лепре

У развоју болести, велики значај се придаје кршењу стања ћелијског имунитета и неспецифичних одбрамбених фактора на позадини изражене преосетљивости на микобактерије лепре, откривене помоћу лепроминског теста. Присуство генетске предиспозиције ка осетљивости (отпорности) на болест доказују подаци као што су значајно већа подударност монозиготних близанаца у поређењу са дизиготним близанцима, међурасне разлике у манифестацијама лепре, различита осетљивост рођака пацијената са сличном вероватноћом оболевања. Утврђена је повезаност болести са одређеним антигенима ткивне компатибилности (углавном HLA-B8, DR2, HLA-BW21), што може утицати на природу имуног одговора и, сходно томе, на карактеристике клиничке слике. Код пацијената са лепром је идентификован дефект макрофага, што резултира њиховом немогућношћу да конвертују микобактеријске антигене у имуногене; неравнотежа имунорегулаторних ћелија, која је различита код различитих облика болести. Код лепроматозног типа лепре преовлађује субпопулација лимфоцита са супресорско-цитотоксичном функцијом, може постојати дефект Т-хелпера, а ћелијски посредована преосетљивост одложеног типа се практично не реализује (тест на лепру је негативан). Детектује се хиперактивност Б-ћелија и висок ниво антитела, али без заштитне улоге у односу на микобактерију лепре. АА Јарилин (1999) скреће пажњу на зависност развоја одређеног облика лепре од пута којим ће се одвијати формирање имунитета - хуморални Тх2-зависни (код лепроматозе) или Тх1-зависни (код туберкулоидне). Код пацијената са туберкулоидном лепром претежно се детектује субпопулација Т-хелпера, тест на лепру је позитиван, а антигени према микобактерији лепре се не детектују. У механизмима оштећења периферног нервног система, значај се придаје аутоимуним реакцијама изазваним антигенском заједничкошћу микобактерије лепре и нервног ткива.

Симптоми лепре

Само људи могу да оболе од лепре. У већини случајева, лепра се преноси од особе са лепром. Инфекција се јавља капљицама у ваздуху, кроз слузокожу горњих дисајних путева, оштећену кожу и могуће конзумирањем контаминиране хране и воде. Период инкубације је неколико година. Фактори ризика укључују:

• живе у ендемском подручју;
• присуство болесних рођака;
• контакт са зараженим армадилосима. Армадилоси се користе за култивацију патогена: развијају лепрозне грануломе (лепроме).

Развој болести зависи од стања специфичног ћелијског имунитета. Узрочници лепре се размножавају у периферним живцима. Поред тога, налазе се у многим органима, где се дуго задржавају у ендотелним ћелијама и фагоцитима. Само 20% заражених оболи, што се објашњава слабошћу ћелијског имунитета.

Тренутно се разликује неколико клиничких типова лепре: лепроматозна, туберкулоидна, неодређена и диморфна. Лепроматозни тип је најтежи и најзаразнији тип лепре, јер се у лезијама налази велики број патогена.

Болест карактерише оштећење коже, слузокоже, очију, лимфних чворова, периферних нервних стабала, као и ендокриног система и неких унутрашњих органа, где се формирају грануломи и лепроматозни инфилтрати са високим садржајем лепра микобактерија.

Кожне манифестације се налазе на кожи лица, ушних шкољки, екстензорних површина удова, задњице, где се појављују еритематозне, еритематозно-пигментиране мрље различитих облика и величина, без јасних контура. Временом се мрље инфилтрирају, издижу изнад површине коже и повећавају се у величини. Туберкули и чворови (лепроми) се такође појављују на кожи како у зони инфилтрације, тако и ван ње, величине од неколико милиметара до 2 цм, густе еластичне конзистенције, плавкасто-смеђе или црвенкасто-рђасте боје. Дифузна инфилтрација и лепроми, смештени на лицу (супраорбитални лукови, образи, нос, брада), унаказују пацијента, дајући његовом лицу изглед лавље њушке (facies leonina).

Длачице на обрвама опадају, почевши од спољашње стране. На захваћеним подручјима кожа постаје затегнута, њен шара се изглађује, длачице опадају. Затим се примећује специфично билатерално и симетрично оштећење периферних нерава, што доводи до нестанка температуре, бола и тактилне осетљивости. Често су захваћени улнарни, средњи, перонеални, велики аурикуларни живци и горња грана фацијалног живца. У овом случају, нервна стабла су задебљана, густа и глатка. Постепено се развијају трофички и моторни поремећаји (лагофталмос, пареза жвакаћих и фацијалних мишића, амиотрофија, контрактуре, трофични улкуси).

Појављује се улцерација лепре. Чиреви обично имају стрме, понекад подкопане инфилтриране ивице, могу се спајати, формирајући опсежне улцеративне дефекте, споро зарастајући са неравним ожиљком. Истовремено са променама на кожи, примећује се оштећење слузокоже носа, гркљана и усне дупље. Често су први знаци лепре отежано дисање кроз нос и крварење из носа. Слузокожа носа је хиперемична, едематозна, на површини се налазе вишеструке мале ерозије (лепроматозни ринитис).

Временом се развија атрофија слузокоже и појављују се појединачни лепроми и инфилтрати, углавном у хрскавичном делу носне преграде. Лепроми различитих облика и величина су бледо ружичасте боје и често улцеришу, што доводи до деформације носне преграде, отежавајући носно дисање („равно-удубљени“, „трубасти“, „лорнет“ нос, булдошки нос).

У тешким случајевима, погођене су слузокоже усана, меког и тврдог непца, гркљана, задњег дела језика итд.

Туберкулоидни тип

Туберкулоидни тип карактеришу лезије коже и периферних нерава и карактерише га бенигни ток. У лезијама, патогене је тешко открити или, чешће, нису присутни. Овај тип карактерише појава неколико еритематозних мрља различитог облика и величине на кожи, као и папуларних елемената, који су главна манифестација болести. Често се налазе на лицу, врату, флексорним површинама удова, леђима, задњици. Нодули су обично мали, равни, црвенкасто-плавкасти, полигонални, теже спајању у плакове са оштро дефинисаним гребенастим, подигнутим, заобљеним или полицикличним ивицама и периферним растом. Временом се у централном делу плакова примећују атрофија, хипопигментација, љуштење, иНа ивици је очувана еритематозна ивица ширине од неколико милиметара до 2-3 цм или више - фигуративни туберкулоид. Елементи остављају за собом хипопигментацију или атрофију. Код овог типа, оштећење периферних нервних стабала се открива веома рано, понекад пре кожних манифестација.

Најчешће су погођени улнарни, радијални и перонеални живци, што се манифестује у њиховом дифузном или перластом задебљању и болности. То постепено доводи до развоја парезе, парализе, контрактура прстију, атрофије малих мишића, коже, ноктију, сакаћења шака и стопала („фокина шапа“, „опуштена рука“, „мајмунска шапа“, „падајућа нога“ итд.). Долази до кршења температуре, бола и тактилне осетљивости. Тетивни рефлекси су смањени. У погођеним подручјима, оштећено је лучење себума и знојење, велус длака је одсутна.

Патоморфологија

Типични туберкулоидни грануломи у дермису су карактеристични, изоловани или се спајају, формирајући туберкулоидни инфилтрат који се налази углавном у горњем делу дермиса, директно испод епидермиса, понекад и са његовим учешћем у процесу. Грануломи се састоје од епителоидних ћелија окружених малим бројем лимфоидних елемената, међу којима се могу видети џиновске Пирогов-Лангхансове ћелије. Еластична мрежа са деструктивним феноменима. Код ове врсте лепре долази до уништења малих и већих нервних стабала, која се протежу дуж крвних судова инфилтрираних епителоидним и лимфоидним елементима. Карактеристична је значајна хипертрофија кожних нерава, обично окружених лимфоцитима. Микобактерија је веома мало или се уопште не налазе код ове врсте лепре, али је лепромински тест позитиван. Кожни додаци су скоро потпуно уништени или подлежу атрофији са накнадном заменом фиброзним ткивом.

Недефинисан тип

Неодређени тип се манифестује појавом само тачкастих осипа на кожи (хипохромних, еритематозних, мешовитих, са географским обрисима). У почетном периоду нема оштећења периферних нерава, а затим се постепено развија специфичан полинеуритис, што доводи до поремећаја осетљивости у дисталним деловима екстремитета, амиотрофије малих мишића, контрактура прстију, трофичних улкуса итд.

Диморфни тип

Код диморфног типа јављају се осипи на кожи и слузокожи, карактеристични за лепроматозни тип, и поремећај осетљивости, као код туберкулоидног типа лепре.

У развоју свих врста лепре разликују се прогресивна, стационарна, регресивна и резидуална фаза. У клиничкој пракси се примећује прелазак једне врсте лепре у другу, на пример, туберкулоидног у лепроматозни тип са формирањем граничних облика.

Код свих врста лепре, али чешће код лепроматозне лепре, погођени су унутрашњи органи (јетра, слезина, надбубрежне жлезде, тестиси), метаболички поремећаји (висцерална амилоидоза), примећују се трофични улкуси. Неки пацијенти имају оштећење скелетног система (коштани лепроми, осификујући периоститис тибије, лакта и других костију, ресорпција дисталних фаланги прстију на рукама и ногама).

Код лепре се примећује оштећење органа вида (еписклеритис, кератитис, иритис, фотофобија, лакримација).

Лепромински тест (Мицуда тест) има дијагностичку, прогностичку и епидемиолошку вредност. Код лепроматозног типа овај тест је негативан, код туберкулоидног типа (као и код здравих особа) је позитиван, а код диморфне или недиференциране лепре може бити и позитиван и негативан.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Недиференцирани тип лепре

Недиференцирани тип лепре карактерише присуство неколико хипохромних или еритематозних лезија са смањеном осетљивошћу на различитим деловима коже, поред великих набора.

Патоморфологија. Лимфоидна инфилтрација ретикуларног слоја дермиса налази се у дермису, углавном периваскуларно, перифоликуларно и дуж нервних стабала са феноменима интензивне пролиферације неуролемоцита. Поред лимфоцита, инфилтрат садржи хистиоците, пдасмоците и еозинофилне гранулоците. Инфилтрати, постепено замењујући се фиброзним ткивом, компресују и делимично уништавају кожне додатке, нервне завршетке и нервна стабла.

Такве промене, како се развијају, могу се развити у лепроматозну или туберкулоидну лепру.

Лепроматозни тип лепре

Лепроматозни тип лепре карактерише се клиничким полиморфизмом: еритематозним пегама, плак-инфилтративним лезијама и лепромима. Пеге су асимптоматске, вишеструке, симетрично распоређене углавном на лицу, екстензорним површинама удова и задњици. Могу се спајати, заузимајући скоро целу кожу (тзв. конфлуентна пегава лепра). Пеге постоје дуго времена, затим нестају или се у њиховом подручју развија инфилтрација или лепроми. Инфилтративне лезије могу имати изглед ограничених плакова или дифузних лезија са нејасним границама, карактеристичне смеђе-плавкасте боје. Код дифузних промена на лицу појављује се слика слична лављој њушци (facies leonina). Постоје промене сличне склеродерми, еризипелу, пелагроидне промене, осипи слични псоријазиформним, себореидеси, понекад булозни осипи попут пемфигуса, херпетиформни дерматитис. Лепроми (лепрозни туберкул, чвор) могу бити кожни и поткожни. Хемисферични су, у различитом степену уздигнути изнад нивоа коже. Природним током болести могућа су два исхода - ресорпција или површинска улцерација са формирањем атрофичних хиперпигментисаних жаришта односно ожиљака. Карактеристично за лепроматозни тип лепре је оштећење слузокоже усне дупље, носа, гркљана, развој лепрозног неуритиса. Током периода погоршања болести (реактивне фазе) могу се приметити полиморфни осипи. Најкарактеристичнији од њих је еритема нодозум (може улцерисати). Посебне варијанте лепроматозног типа лепре укључују Луциову лепру и хистиоидну лепру. Код Луциове лепре, цела кожа је дифузно измењена и хиперемична. Примећују се вишеструке телеангиектазије, а може доћи и до благог хиперпигментирања. Због едема и инфилтрације, кожа постаје склеродермолика и сјајна. Могу се јавити опсежне улцерације. Дијагноза хистоидне лепре заснива се на хистолошком прегледу (присуство вретенастих хистиоцита који садрже велики број микобактерија лепре), клиничким знацима - оштро дефинисаним плаковима са стрмим ивицама, љуштењем и тачкастим удубљењима на њиховој површини у центру.

Патоморфологија

Хистолошка слика лепроматозног типа лепре је прилично карактеристична, грануломи се формирају из хистиоцита у различитим фазама развоја, са формирањем класичних лепрозних пенастих Вирховљевих ћелија, чија цитоплазма садржи велики број лепрозних микобактерија и липида, откривених бојењем Суданом III. Међу овим ћелијама су ћелије ексудата - лимфоцити и плазма ћелије. У зависности од природе кожне лезије, грануломи заузимају различите запремине дермиса, налазе се у острвцима или уским праменовима у површинским лезијама и дифузно у дубљим инфилтратима и лепромима. Џиновске Тутонове ћелије, укључујући фосфолипиде, понекад се налазе између ћелија инфилтрата. Раселова тела, настала као резултат уништења језгара, могу се детектовати у ћелијама лепре. Микобактерије се налазе унутар ћелија лепре у облику снопова и глобула, као и око малих крвних судова и у секрету лојних и знојних жлезда. Епидерм је обично спљоштен и атрофичан, епидермални израсли су заглађени као резултат притиска инфилтрата. Трака непромењеног колагена се често може видети испод епидермиса, одвајајући га од грануломатозног инфилтрата.

У процес су укључени крвни судови и живци коже. Зидови крвних судова су инфилтрирани макрофагним елементима, ендотелиоцити бубре, пролиферишу, а понекад се претварају у ћелије лепре. Обично садрже много микобактерија лепре, понекад у облику глобула. Нерви постају угаони због стратификације перинеуријума и садрже значајан број микобактерија у свим структурама.

Код дифузне лепроматозне лепре (Луцио феномен), поред горе описане слике, примећују се некробиотичке промене у епидермису, новоформирање крвних судова у дермису и значајна инфилтрација поткожног масног ткива инфламаторним елементима, посебно око великих крвних судова.

Након тога, може се развити капиларна некроза са секундарном некрозом коже и улцерацијом. Mycobacterium leprae напада зидове крвних судова и чак продире у њихов лумен.

Поред тога, лепроматозни еритем нодосум се разликује као реактивни облик, клинички сличан обичном еритему нодосуму, који се заснива на лепрозном паникулитису. Карактеристична је акутна инфламаторна инфилтрација не само дермиса, већ и поткожног ткива лепрозним ћелијама са додатком лимфоцита, неутрофилних гранулоцита и плазма ћелија. Неутрофилни леукокластични васкулитис са еозинофилијом, фибриноидним променама у зидовима крвних судова са накнадном хијалинозом карактеристични су за ову врсту лепроматозе. У дермису и поткожном ткиву налазе се мали лепрозни грануломи који садрже микобактерије лепре.

Гранични тип

Граничну групу лепре карактеришу знаци поларних типова са превлашћу еруптивних елемената туберкулоидне или лепроматозне лепре. Клиничка карактеристика саме граничне („диморфне“) лепре је присуство „пробошених“ или „жигосаних“ мрља и плакова, граничних жаришта која настају као резултат неравномерне регресије процеса у различитим областима еруптивних елемената. Вишеструки асиметрични неуритис је чест.

Патоморфологија

Уз жаришта туберкулоидне структуре, примећују се кластери значајног броја хистиоцита са израженим знацима ћелија лепре, смештених дифузно у горњем делу дермиса, али не продирући у епидермис. У ретикуларном слоју, инфилтрат је локализован углавном у близини кожних додатака; може се приметити уништење и инфилтрација мишића који подижу длаке, као код лепроматозног типа лепре. Кожни живци су уништени у мањој мери, али је њихов број смањен, а откривени снопови су задебљани и инфилтрирани. По правилу, захваћена су велика нервна стабла, у којима се налазе ћелије инфилтрата, углавном лимфоцити, као и микобактерије лепре у облику снопова или глобула.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференцијална дијагноза лепре

Диференцијална дијагноза се спроводи са сифилисом, витилигом, токсикодермом, туберкулозним лупусом итд.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечење лепре

Лечење је комплексно и спроводи се у лепрозоријумима. Препоручује се специфична, општа терапија јачања. Као општи тоници користе се витамини А, Ц и витамини Б групе, пирогени лекови, антиоксиданси, метилурацил итд. Лекови против лепре укључују дапсон (у таблетама или прашковима, 50-200 мг дневно или уљана суспензија интрамускуларно 1-2 пута недељно), 50% раствор солусулфона сулфетрон (интрамускуларно 2 пута недељно, почевши од 0,5 мл и постепено повећавајући појединачну дозу на 3,5 мл), сиба-1906 (таблете од 0,5 до 2 г дневно или као уљана суспензија интрамускуларно од 2 до 6 мл једном недељно), протионамид (0,25 г 1-3 пута дневно), лампрен - 100 мг (1 капсула) дневно, рифампицин (300-600 мг или 2-4 капсуле). Такође се прописују Диуцифон и Димоцифон.