Припрема за ендоскопију за гастроинтестинално крварење

Припрема за фиброендоскопију у случају гастроинтестиналног крварења спроводи се током реанимације. Анестезија треба да се спроведе у зависности од стања пацијента. Најчешће се користи локална анестезија, али се користи и општа анестезија (ендотрахеална и интравенска). Код пацијената са склоношћу ка неконтролисаном повраћању, препоручљиво је да се преглед спроведе под ендотрахеалном анестезијом - да би се спречила регургитација. Код пацијената са патолошким страхом од прегледа и епилептичара, психијатријских пацијената, преглед се спроводи под интравенском анестезијом.

Преглед треба обавити на функционалном столу. Пацијент је на левој страни током прегледа. Питање испирања желуца пре ендоскопије је дискутабилно. Испирање желуца није увек неопходно: прво, мала кривина и антрални део могу се прегледати чак и са довољном количином крви; друго, приближно 10% пацијената са крварећим чиром дванаестопалачног црева нема крв у желуцу, јер у одсуству епизода свежег крварења, крв прилично брзо прелази из желуца у црево; треће, испирање желуца није увек ефикасно, јер је велике крвне угрушке тешко згњечити, не пролазе кроз сонду и зачепљују је. Штавише, током испирања, вода се може накупити у желуцу, што отежава преглед, а сонда за испирање може повредити слузокожу, што отежава проналажење главног извора крварења. Потреба за испирањем желуца треба да се утврди током ендоскопије и јавља се:

1. ако је немогуће извршити ревизију желуца због велике количине течне крви и њених угрушака;
2. ако је преглед био неубедљив због присуства великог броја малих угрушака и црвене крви на зидовима органа;
3. када се открије један површински извор крварења (акутни чир или ерозија) и велика количина крви у органу не дозвољава детаљан преглед зидова желуца и дуоденума и искључује присуство других извора крварења;
4. при најмањој сумњи у квалитет почетног прегледа.

Када је извор крварења локализован у једњаку, крв се улива у желудац и мало спречава преглед једњака. Ако је половина запремине желуца испуњена крвљу или течношћу, тешко је извршити квалитетан преглед целе слузокоже. У тим случајевима, желудац се мора испразнити.

Ако течна крв и велики крвни угрушци заузимају мање од половине запремине исправљеног желуца, детаљан преглед се може извршити променом положаја пацијента. Када се подигне ножни крај стола, садржај нагомилан у пределу фундуса и велике кривине не омета преглед других делова желуца, а када се подигне узглавни крај стола, проксимални делови желуца се ослобађају за преглед. Мали крвни угрушци на површини слузокоже се лако испирају млазом воде из катетера.

Крвни угрушци чине преглед дуоденума посебно тешким због његове мале величине. Ако се крвни угрушак померио у дуоденум из желуца, лако се може испрати са слузокоже млазом воде или померити биопсијским пинцетама. Ако се пронађе бар ивица улкусног дефекта прекривена угрушком, дијагноза је јасна и нема потребе за померањем угрушка.

Боље је испрати желудац леденом водом (+4-6 степени). Зими, у воду из славине додати 1/3 уситњеног леда, лети - 2/3 или 3/4 уситњеног леда. Вода ће бити готова за 10 минута. Ово даје хипотермички ефекат на крвареће судове. Препоручљиво је додати супстанце које појачавају хемостазу.

250-300 мл треба дати једнократно. Треба га давати полако користећи Жанеов шприц. Евакуацију треба вршити гравитацијом 1-1,5 минута након задржавања воде у лумену желуца. Активна евакуација без задржавања воде у лумену желуца подстиче повећано крварење и недовољан хипотермички ефекат. Користи се само дебела гастрична сонда, кроз коју се могу испустити мали угрушци. Време испирања желуца треба да буде у складу са променом активности боје воде за лаваж. Ако нема тенденције ка разведривању у року од 10-15 минута, лаваж се прекида - потребна је радикалнија помоћ. Ако постоји тенденција ка разведривању, лаваж се наставља до 30-40 минута. Количина воде је до 10 литара. Свако испирање са текућим крварењем треба комбиновати са општом хемостатском терапијом.

Потребно је узети у обзир да се током крварења ендоскопска слика слузокоже органа мења. То је последица, с једне стране, присуства танког слоја крви и фибрина на зидовима, који апсорбују значајну количину светлосних зрака, а с друге стране, бледила слузокоже услед развијене постхеморагичне анемије. У одсуству анемије на врхунцу крварења, танак слој крви, који прекрива слузокожу желуца и дванаестопалачног црева, даје јој ружичасту боју и маскира дефекте. Код умерене и тешке анемије, слузокожа, напротив, постаје бледа, мат, беживотна, инфламаторна хиперемија око извора крварења се смањује и потпуно нестаје. Смањење и нестанак контраста између „болесног“ и „здравог“ ткива узрокује уједначену боју слузокоже, што компликује потрагу за извором крварења и искривљује ендоскопску слику. То може довести до дијагностичких грешака: или се извор крварења не може открити (чешће код површинских улцерација - ерозија, акутних улцерација), или се погрешно тумачи (код бенигних и малигних улцерација).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Проширене вене једњака

У већини случајева, пацијенти са варици једњака никада не крваре из њих. Међутим, када крваре, то је обично озбиљније него крварење из других горњих делова гастроинтестиналног тракта.

Ендоскопски, дијагноза се не доводи у питање ако се током прегледа открију крвареће проширене вене једњака. Претпостављена дијагноза крварења из таквих вена може се поставити у случајевима када се проширене вене открију у једњаку, а нису пронађени други могући извори крварења ни у желуцу ни у дванаестопалачном цреву. Трагови свежих руптура (пигментне мрље на површини проширених вена) су додатни доказ недавног крварења из проширених вена једњака.

Код текућег крварења, током ендоскопског прегледа се у једњаку налази велика количина течне крви. Да се не би допринело трауми слузокоже, преглед се врши уз минималну инсуфлацију ваздуха, а кроз биопсијски канал се убацује катетер или се за испирање користи шприц. Езофагоскопија показује млазни или капљичасти ток крви са површине проширеног стабла, што компликује преглед. Дефект у слузокожи обично није видљив. Проширено стабло може бити у облику једног уздужног стабла које иде од средине грудног региона до кардије, или у облику 2, 3 или 4 стабла. Појединачни проширени чворови, по правилу, не доводе до обилног крварења. Када крварење престане, вене могу колабирати и бити слабо диференциране (крвни исцедак).

Када нема дефеката на слузокожи једњака, а преглед желуца и дванаестопалачног црева не открије патологију и постоји сумња на проширене вене једњака, може се извршити тест пуњења вена једњака: ендоскоп се убацује у желудац, његов крај се савија ка кардији и држи 1,5-2,0 минута, затим се крај исправља, ендоскоп се изводи у доњи део грудног једњака и вене једњака, посматра се пуњење вена једњака (само ако нема дефеката на слузокожи једњака). Количина крварења може се проценити наношењем фибрина на врхове венских стабала; у зони дефекта према периферији могу се јавити интрамукозни хематоми.

Крварење из варица једњака се најбоље зауставља ендоскопском склеротерапијом или ендоскопском лигацијом крварећих варица. За склеротерапију се користи 5% раствор варикоцида, 1% или 3% раствор тромбовара или 1% раствор натријум тетрадецил сулфата. Венa се пунктира под визуелном контролом испод извора крварења и у њу се убризгава 2-3 мл склерозирајућег средства. Затим се вена пунктира изнад места крварења и у њу се убризгава иста количина средства.

Након тога, део вене између тачака убода се неко време притиска дисталним крајем ендоскопа, чиме се спречава ширење лека дуж васкуларних анастомоза у горњу шупљу вену. Током ендоскопског прегледа, не сме се тромбозирати више од две или три проширене вене, јер потпуни прекид одлива кроз вене једњака доприноси значајном повећању венског притиска у кардијалном делу желуца, што може довести до обилног крварења из проширених вена у овој области. Поновљена склеротерапија преосталих проширених вена једњака се врши након 2-3 дана, а ток лечења обухвата 3-4 сеансе. Праћење ефикасности лечења се врши након 10-12 дана помоћу рендгенских и ендоскопских прегледа.

Приликом склеротерапије, у приближно 20% случајева настају разне компликације, као што су улцерација, развој стриктуре, моторички поремећаји једњака и медијастинитис.

Ендоскопска лигатура крварећих варикса једњака је такође прилично ефикасна, а учесталост компликација је знатно мања. Обе манипулације, ако се понављају 5 или више пута током 1-2 недеље, доводе до облитерације проширених вена и смањују вероватноћу поновног крварења.

Балонска тампонада крварећих варикса једњака се такође користи за заустављање крварења. У ту сврху се користе езофагогастричне цеви Sengstaken-Blakemore или Minnesota-Linton гастричне цеви. Правилно постављене цеви омогућавају заустављање крварења у већини случајева. Међутим, када се манжетне отпусте, оно се често понавља. Због велике учесталости могућих компликација, ове цеви треба да користе само лекари који имају довољно искуства у њиховој инсталацији.

Малори-Вајсов синдром

Малори-Вајсов синдром се најчешће јавља код особа које злоупотребљавају алкохол са повраћајућим покретима као резултат некоординисаних контракција зидова желуца. Крварење се развија из пукотина у слузокожи које се налазе дубоко у жлебовима између уздужних набора. Оне се увек налазе дуж задњег зида једњака и кардиоезофагеалног прелаза, пошто су узроковане односом слузокоже са субмукозним слојем. Руптуре слузокоже изгледају као уздужне посекотине дужине до 2-3, па чак и 4-5 цм и ширине до 1-5 мм, црвенкасте боје, линеарног облика. Најчешће су руптуре појединачне, али могу бити и вишеструке. Дно руптура је испуњено крвним угрушцима, испод којих цури свежа крв. Слузокожа на ивицама рана је засићена крвљу.

Циљано испирање уклања крв и открива дефект слузокоже. Руптуре могу захватити слузокожу, субмукозне и мишићне слојеве, понекад се примећују потпуне руптуре зида. Слојевитост ивица руптуре се лако утврђује умереним константним увођењем ваздуха у желудац, иако употреба ове технике носи ризик од повећања или поновног крварења.

Ивице ране се разилазе и њени зидови су огољени. У дубини ране могуће је видети појединачна мишићна влакна са оштећеним и очуваним структурама, која су бачена у облику уских трака између зидова.

Крварење је ретко интензивно. Током ендоскопског прегледа, обично је могуће поуздано га зауставити употребом склеротерапије, електро- или фотокоагулације. Ако је прошло довољно времена од крварења (4-7 дана), онда се током ендоскопије откривају уздужне жућкасто-беле пруге - ране слузокоже прекривене фибрином. Изгледају као жлебови са ниским ивицама. Када се упумпа ваздух, њихова површина се не повећава. Дубоке руптуре зида желуца зарастају у року од 10-14 дана, често са формирањем уздужног жућкастог ожиљка, а површинске - у року од 7-10 дана, не остављајући трагове.

Руптуре слузокоже могу се јавити не само код Малори-Вајсовог синдрома, већ и трауматског порекла.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Крварење из тумора

Крварење из тумора може бити масивно, али је ретко продужено, јер у тумору нема главних крвних судова. Појава тумора није тешка, али понекад могу бити потпуно прекривени крвним угрушцима дуж велике кривине и нису видљиви. Слузокожа је покретна изнад бенигних тумора. Није увек препоручљиво узимати биопсију, али ако се узме, онда из оних подручја где нема распадања.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Крварење из чира

Ефикасност ендоскопске дијагностике акутних улкуса је већа, што је мање времена прошло од почетка крварења и што је постхеморагична анемија мање изражена. Смањење дијагностичке вредности ендоскопије током времена објашњава се брзим зарастањем површинских улкуса, нестанком инфламаторне хиперемије око дефекта и одсуством знакова крварења у време прегледа. Акутне ерозије могу се епителизирати у року од 2-5 дана. Дијагностика хроничних улкуса као узрока гастродуоденалног крварења у већини случајева није тешка због њихових типичних ендоскопских знакова. Посебну пажњу треба обратити на откривање тромбозираних крвних судова на дну дефекта, што нам омогућава да утврдимо ризик од поновног крварења. Посебност ендоскопске слике хроничних улкуса са крварењем из њих је да се дубина улкуса и висина ивица смањују, ожиљци су слабо видљиви. Ове промене су узрок дијагностичких грешака: хронични улкуси се процењују као акутни. Крварећи улкус може бити прекривен растреситим крвавим угрушком или хемолизованом крвљу, што отежава његово препознавање. Када је барем ивица улкуса видљива, дијагноза је несумњива. При крварењу из чира дуоденума, крв тече из булуса кроз пилорус у желудац, што се не дешава код крварења из чира на желуцу. Код обилног крварења, чир није видљив.

Да би се одредила тактика лечења хроничних улкуса који крваре, ендоскопских улкуса желуца, манифестације крварења су подељене на типове према Форесту:

• ИА - млазно артеријско крварење из чира,
• ИБ - цурење крви из дефекта улкуса,
• ИЦ - крв долази испод чврсто фиксираног угрушка,
• IIA - чир са тромбозираним судом на дну,
• IIB - присуство фиксног крвног угрушка,
• IIC - мали тромбозирани судови у чиру,
• III - нема знакова крварења (дефект испод фибрина).

У случају ендоскопске слике Форест ИА, индикована је хитна хируршка интервенција. У случају ИБ, могући су покушаји ендоскопске контроле крварења (електрокоагулација, ињекција), међутим, ако покушаји буду неуспешни, ендоскописта треба да благовремено уступи место хирургу ради хируршке контроле крварења.

Треба напоменути да је овај приступ донекле поједностављен, будући да се могући развој рекурентног крварења и избор одговарајуће тактике лечења могу проценити по изгледу самог хроничног улкуса током ендоскопског прегледа. У присуству улкуса са чистом беличастом базом, вероватноћа рекурентног крварења је мања од 5%, а ако кратер улкуса има равне пигментиране ивице - приближно 10%. У присуству фиксираног крвног угрушка који се не може испрати са базе улкуса, ризик од рекурентног крварења је 20%, а ако се открије велики крвни угрушак преко јасно видљивог суда, вероватноћа рекурентног крварења се повећава на 40%.

Ако се током ендоскопије открије текуће артеријско крварење и опште стање пацијента остане стабилно, онда је у случајевима када се не изврши ендоскопска хемостаза вероватноћа наставка или поновног крварења 80%. У овом случају, ризик од накнадних поновних крварења у присуству сваког од горе наведених ендоскопских знакова повећава се приближно 2 пута. Дакле, описане ендоскопске карактеристике хроничног улкуса су веома погодни морфолошки знаци за процену вероватноће поновног крварења.

Пацијентима са пептичким улкусом који имају хронични чир на желуцу или дванаестопалачном цреву са бистром беличастом базом или са равним пигментисаним ивицама кратера није потребан никакав посебан третман. Многе студије су показале високу ефикасност ендоскопских метода лечења код пацијената са крвним судом видљивим на дну чира или са текућим крварењем. Најчешће ендоскопске методе лечења су ињекције адреналина разблаженог 1:10.000 у ивице чира, након чега следи електротермокоагулација моно- или биполарном електродом. У овом случају, ткиво (дно и ивица чира) које се налази у близини крвног суда треба коагулирати. У овом случају, зона термичке некрозе се шири на крвни суд, узрокујући стварање тромба у њему и заустављање крварења. Немогуће је директно коагулирати крвни суд, јер се настала краста „завари“ за електротермосонду и, заједно са њом, откида од крвног суда, што доводи до крварења. Након таквог третмана, поновљено крварење се јавља код приближно 20% пацијената. Електротермокоагулација се такође може користити када се открије тромбозирани крвни суд како би се повећала дужина тромба и смањио ризик од поновног крварења. У овом случају је такође потребно коагулирати ткиво око крвног суда.

У случају поновљеног крварења код пацијената са високим ризиком од хируршког лечења, може се извршити други покушај ендоскопске хемостазе. Преосталим пацијентима је индицирано хируршко лечење.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Крварење од ерозије

Може бити масивна ако се ерозије налазе изнад великих крвних судова. Ерозије изгледају као површински дефекти слузокоже округлог или овалног облика. Инфилтрација слузокоже као код чирева се не примећује.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Хеморагични гастритис

Најчешће се развија у проксималним деловима желуца. Слузница је прекривена крвљу, која се лако испира водом, али се одмах појављују „капи росе“ крви, које потпуно прекривају слузницу. Нема дефеката на слузници. Након претходног крварења, видљива су тачкаста интрамукозна крварења, која понекад, спајајући се у поља, формирају интрамукозне хематоме, али на њиховој позадини видљиве су тачкасте хеморагичне инклузије.

Крварење код мезентеричне тромбозе

За разлику од чира, код мезентеричне тромбозе нема крвних угрушака у желуцу, иако постоји проток крви. Изгледа као „месне помије“ и лако се аспирира. Обично нема дефеката у слузокожи дванаестопалачног црева. Ендоскоп треба уметнути у силазни део дванаестопалачног црева, аспирирати крв и посматрати одакле долази: ако из дисталних делова - крварење као последица мезентеричне тромбозе.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Ренду-Вебер-Ослерова болест

Током периода заустављеног крварења, видљиви су интрамукозни хематоми најбизарнијег облика или хеморагични зраци који се протежу од периферије до главне зоне. Величине од 2-3 до 5-6 мм. Интрамукозни хематоми су локализовани не само на слузокожи желуца, већ и на слузокожи дуоденума, једњака и усне дупље.

Крварење из јетре

У облику хемобилије, ретко праћене рефлуксом крви у желудац, обично у дуоденум. Клиничке манифестације у облику мелене. У одсуству видљивих узрока крварења, посебно код пацијената са траумом, препоручљиво је пажљиво прегледати слузокожу дуоденума и покушати изазвати ослобађање крви из ње (замолити пацијента да активно кашље - повећава се интраабдоминални притисак). Прегледати ендоскопом са латералном оптиком. Код хемобилије, крв и хеморагични угрушци се примећују на нивоу дуоденума.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]