Трансплантација панкреаса

Трансплантација панкреаса је облик замене панкреасних β-ћелија који обнавља нормалан ниво шећера у крви, или нормогликемију, код пацијената са дијабетесом. Пошто примаоци мењају потребу за ињекцијама инсулина за имуносупресоре, трансплантација панкреаса се првенствено изводи код пацијената са дијабетесом типа 1 са бубрежном инсуфицијенцијом и који су стога кандидати за трансплантацију бубрега; око 90% трансплантација панкреаса се изводи заједно са трансплантацијом бубрега. У многим центрима, неуспех стандардног лечења и историја необјашњиве хипогликемије су такође критеријуми за избор ове опције лечења. Релативне контраиндикације укључују старост преко 55 година, значајну кардиоваскуларну атеросклеротску болест, историју инфаркта миокарда, операцију коронарног бајпаса, перкутане коронарне интервенције или позитиван тест оптерећења; ови фактори значајно повећавају периоперативни ризик.

Трансплантација панкреаса обухвата истовремену трансплантацију панкреаса и бубрега (СПК), трансплантацију панкреаса након трансплантације бубрега (ПАК) и трансплантацију само панкреаса. Предности СПК укључују истовремено излагање оба органа имуносупресорима, потенцијалну заштиту трансплантираног бубрега од нежељених ефеката хипергликемије и могућност праћења одбацивања бубрега; бубрези су подложнији одбацивању од панкреаса, чије је одбацивање тешко пратити. Предност ПАК је могућност оптимизације ХЛА подударања и времена трансплантације бубрега када се користи орган живог донора. Трансплантација панкреаса се првенствено користи код пацијената који немају терминалну бубрежну инсуфицијенцију, али имају тешке компликације дијабетеса, укључујући лошу контролу глукозе у крви.

Донори су недавно преминули пацијенти старости 10–55 година без историје нетолеранције на глукозу и без историје злоупотребе алкохола. За СПК, панкреас и бубрези се узимају од истог донора, а ограничења у вези са набавком органа су иста као и за донирање бубрега. Изводи се мали број (< 1%) сегментних трансплантација од живих донора, али поступак носи значајне ризике за донора (нпр. инфаркт слезине, апсцес, панкреатитис, цурење панкреаса и псеудоциста, секундарни дијабетес), што ограничава његову широку употребу.

Тренутно, укупна двогодишња стопа преживљавања трансплантација панкреаса са кадавера достиже 83%. Главни критеријум успеха је оптимално функционално стање трансплантираног органа, а секундарни критеријуми су старост донора преко 45-50 година и општа хемодинамска нестабилност. Постојеће искуство трансплантације дела панкреаса од живог сродног донора је такође прилично оптимистично. Једногодишња стопа преживљавања трансплантата је 68%, а десетогодишња стопа преживљавања је 38%.

Међутим, најбољи резултати трансплантације панкреаса код пацијената са дијабетичком нефропатијом постижу се истовременом трансплантацијом бубрега и панкреаса.

Специфичности анестезиолошке подршке за трансплантацију панкреаса су генерално типичне за ову категорију ендокринолошких пацијената. Трансплантација панкреаса је обично индикована пацијентима са дијабетес мелитусом са најтежим, брзо напредујућим током болести и компликацијама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Анатомске и физиолошке карактеристике панкреаса и патофизиолошке промене у случају његове недовољне функције

Тешко стање пацијената са дијабетес мелитусом којима је индикована трансплантација панкреаса узроковано је акутним или хроничним недостатком инсулина. Акутни недостатак инсулина изазива развој брзе декомпензације угљених хидрата и других врста метаболизма и праћен је дијабетичким симптомокомплексом у облику хипергликемије, глукозурије, полидипсије, губитка тежине заједно са хиперфагијом, кетоацидозом. Довољно дуг ток дијабетеса доводи до системског васкуларног оштећења - дијабетичке микроангиопатије. Специфично оштећење крвних судова мрежњаче - дијабетичка ретинопатија карактерише се развојем микроанеуризми, хеморагија и пролиферације ендотелних ћелија.

Дијабетичка нефропатија се манифестује протеинуријом, хипертензијом са накнадним развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Дијабетичка неуропатија је специфична лезија нервног система, која се може манифестовати симетричним вишеструким лезијама периферних нерава, лезијама једног или више нервних стабала, развојем синдрома дијабетичког стопала и формирањем трофичних улкуса потколеница и стопала.

Због смањеног имунитета, пацијенти са дијабетес мелитусом често имају велики број пратећих болести: честе акутне респираторне инфекције, упалу плућа, заразне болести бубрега и уринарног тракта. Долази до смањења егзокрине функције желуца, црева, панкреаса, хипотензије и хипокинезије жучне кесе, затвора. Често се јавља смањење плодности код младих жена и поремећаји раста код деце.

[ 7 ], [ 8 ]

Преоперативна припрема и процена стања пацијента пре операције

Преоперативни преглед обухвата темељан преглед органа и система који су најосетљивији на дијабетес. Важно је идентификовати знаке коронарне болести срца, периферне неуропатије, степен нефропатије и ретинопатије. Укоченост зглобова може да компликује ларингоскопију и интубацију трахеје. Присуство вагалне неуропатије може указивати на успоравање евакуације чврсте хране из желуца.

Пре операције, такви пацијенти се подвргавају биохемијским тестовима, укључујући тест толеранције на глукозу; одређивање нивоа Ц-пептида у урину и плазми, одређивање глукозе у крви (индекс гликемијске контроле током претходних месеци) и инсулинских антитела на ћелије острваца. Да би се искључила холелитијаза, врши се ултразвук жучне кесе.

Поред континуираног преоперативног праћења глукозе у плазми, обично се спроводи механичка и антимикробна припрема црева.

Премедикација

Режим премедикације се не разликује од оног који се користи за трансплантацију других органа.

Основне методе анестезије

Приликом избора методе анестезије, предност се даје остеоартритису у комбинацији са продуженом еатералном анестезијом (ЕА). РАА обезбеђује адекватну постоперативну аналгезију, рану активацију пацијената и значајно мањи број постоперативних компликација. Индукција анестезије:

Мидазолам интравенозно 5-10 мг, једнократна доза

+

Хексобарбитал интравенски 3-5 мг/кг, једнократна доза или тиопентал натријум интравенски 3-5 мг/кг, једнократна доза

+

Фентанил интравенски 3,5-4 мцг/кг, једнократна доза или Пропофол интравенски 2 мг/кг, једнократна доза

+

Фентанил интравенозно 3,5-4 мцг/кг, једнократна доза.

Опуштање мишића:

Атракуријум безилат интравенски 25-50 мг (0,4-0,7 мг/кг), једнократна доза или пипекуронијум бромид интравенски 4-6 мг (0,07-0,09 мг/кг), једнократна доза или цисатракуријум безилат интравенски 10-15 мг (0,15-0,3 мг/кг), једнократна доза. Одржавање анестезије: (општа балансирана анестезија на бази изофлурана)

Инхалација изофлурана 0,6-2 MAC I (у режиму минималног протока)

+

Динитроген оксид са кисеоником инхалацијом (0,3: 0,2 л/мин)

+

Фентанил интравенски болус 0,1-0,2 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу

+

Мидазолам интравенски болус 0,5-1 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу или (TVA) Пропофол интравенски 1,2-3 мг/кг/х, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу

+

Фентанил 4-7 мцг/кг/х, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу или (општа комбинована анестезија заснована на продуженом епидуралном блоку) Лидокаин 2% раствор, епидурал 2,5-4 мг/кг/х

+

I Бупивакаин 0,5% раствор, епидурал 1-2 мг/кг/х Фентанил интравенски болус 0,1 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу Мидазолам интравенски болус 1 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу. Релаксација мишића:

Атракуријум безилат интравенски 1-1,5 мг/кг/х или пипекуронијум бромид интравенски 0,03-0,04 мг/кг/х или цисатракуријум безилат интравенски 0,5-0,75 мг/кг/х.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Адјувантна терапија

Један од важних услова за преживљавање трансплантата панкреаса и бубрега је одржавање високог ЦВП од 15-20 mm Hg. Стога је важно спровести исправну инфузиону терапију, у којој су главне компоненте колоидне компоненте 25% раствор албумина, 10% раствор ХЕС-а и декстран са просечном молекулском тежином од 30.000-40.000, а кристалоиди (30 ml/kg) се примењују у облику натријум хлорида/калцијум хлорида/калијум хлорида и 5% глукозе са инсулином:

Албумин, 10-20% раствор, интравенозно 1-2 мл/кг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу или

Хидроксиетил скроб, 10% раствор, интравенозно 1-2 мл/кг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу или

Декстран, просечна молекулска тежина 30.000-40.000 ИВ 1-2 мл/кг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу

Декстроза, 5% раствор, интравенозно 30 мл/кг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу или

Натријум хлорид/калцијум хлорид/калијум хлорид интравенозно 30 мл/кг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу

Инсулин интравенозно 4-6 јединица, затим се доза бира појединачно.

Непосредно пре уклањања васкуларних стезаљки, примењује се 125 мг метилпреднизолона и 100 мг фуросемида:

Метилпреднизолон интравенски 125 мг, једнократна доза

+

Фуросемид интравенозно 100 мг, једном.

Приликом примене инсулина у преоперативном периоду, треба избегавати хипогликемију. Оптималним нивоом се сматра блага хипергликемија, која се по потреби коригује у постоперативном периоду.

Интраоперативно праћење нивоа глукозе у плазми је веома важно. Приликом корекције хипергликемије током операције, инсулин се примењује и као болус и као инфузија у 5% раствору глукозе.

Тренутно се већина трансплантација панкреаса врши коришћењем технологије дренаже бешике, што подразумева њено екстраперитонеално постављање.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Како функционише трансплантација панкреаса?

Донор се антикоагулира и хладни конзервансни раствор се убризгава преко целијачне артерије. Панкреас се хлади in situ ледено хладним физиолошким раствором и уклања en bloc са јетром (за трансплантацију различитим примаоцима) и другим делом дванаестопалачног црева који садржи Ватерову ампулу.

Донорски панкреас се поставља интраперитонеално и латерално у доњи абдомен. Код СПК, панкреас се поставља у доњи десни квадрант абдомена, а бубрег у доњи леви квадрант. Нативни панкреас остаје на месту. Анастомозе се формирају између донорске слезинске или горње мезентеричне артерије и илијачне артерије примаоца и између донорске порталне вене и илијачне вене примаоца. На овај начин, ендокрини секрети се систематски ослобађају у крвоток, што доводи до хиперинсулинемије; понекад се анастомозе формирају између панкреасног венског система и порталне вене, 'V додатно да би се вратили нормални физиолошки услови, иако је овај поступак трауматичнији и његове предности нису сасвим јасне. Дуоденум се ушива на врх жучне кесе или на јејунум ради дренирања егзокриних секрета.

Курсеви имуносупресивне терапије варирају, али обично укључују имуносупресивни Ig, инхибиторе калцинеурина, инхибиторе синтезе пурина и глукокортикоиде, чија се доза постепено смањује до 12. месеца. Упркос адекватној имуносупресији, одбацивање се развија код 60-80% пацијената, у почетку погађајући егзокрини, а не ендокрини апарат. У поређењу са трансплантацијом само бубрега, СПК има већи ризик од одбацивања, а случајеви одбацивања имају тенденцију да се развију касније, чешће се понављају и буду отпорни на терапију глукокортикоидима. Симптоми и објективни знаци нису специфични.

Код СПК и РАК, одбацивање панкреаса, дијагностиковано повећањем серумског креатинина, скоро увек прати одбацивање бубрега. Након трансплантације само панкреаса, стабилна концентрација амилазе у урину код пацијената са нормалним протоком урина искључује одбацивање; њено смањење указује на неке облике дисфункције графта, али није специфично за одбацивање. Стога је рана дијагноза тешка. Дијагноза се заснива на ултразвучно вођеној цистоскопској трансдуоденалној биопсији. Лечење се врши антитимоцитним глобулином.

Ране компликације се јављају код 10-15% пацијената и укључују инфекцију ране и дехисценцију, значајну хематурију, интраабдоминално цурење урина, рефлуксни панкреатитис, рекурентне инфекције уринарног тракта, опструкцију танког црева, абдоминални апсцес и тромбозу графта. Касне компликације су повезане са губитком панкреасног NaHCO3 урином, што доводи до смањеног волумена циркулишуће крви и метаболичке ацидозе без ањонског јаза. Хиперинсулинемија изгледа не утиче негативно на метаболизам глукозе и липида.

Каква је прогноза за трансплантацију панкреаса?

На крају 1 године, 78% графтова и више од 90% пацијената преживи. Није познато да ли пацијенти који се подвргну процедури као што је трансплантација панкреаса имају бољу стопу преживљавања од оних који се не подвргну трансплантацији; међутим, главне предности ове процедуре су елиминација потребе за инсулином и стабилизација или побољшање многих компликација дијабетеса (нпр. нефропатија, неуропатија). Преживљавање графта је 95% код СПК, 74% код КАК и 76% код трансплантације само панкреаса; сматра се да је преживљавање након КАК и трансплантације само панкреаса лошије него након СПК јер недостају поуздани маркери одбацивања.

Корекција поремећаја и процена стања пацијента након операције

Интензивна нега је ретко потребна у постоперативном периоду, иако је неопходно пажљиво праћење глукозе у плазми и употреба инфузија инсулина. Када се настави са оралном исхраном, примена инсулина постаје непотребна ако је функција графта очувана. Велика предност технике дренаже бешике је могућност праћења егзокрине функције графта, која се погоршава током епизода одбацивања. pH вредност урина може пасти, што одражава смањену секрецију панкреасног бикарбоната, а нивои амилазе у урину могу се смањити. Најчешће постоперативне компликације су тромбоза графта и интраабдоминална инфекција.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]