Превремени порођај - Лечење

У нашој земљи, претећи превремени порођај се препознаје као индикација за хоспитализацију.

Ако се трудноћа може продужити, лечење треба да буде усмерено, с једне стране, на сузбијање контрактилне активности материце, а са друге стране, на индуковање сазревања феталног плућног ткива (у 28–34. недељи трудноће). Поред тога, неопходно је исправити патолошки процес који је изазвао превремени порођај.

Да би се зауставиле тоничне и редовне контракције материце, користи се сложен третман и индивидуални избор терапије, узимајући у обзир акушерску ситуацију.

[ 1 ], [ 2 ]

Немедикаментозно лечење превременог порођаја

Пожељан положај је на левој страни, што помаже у обнављању протока крви, смањењу контрактилне активности материце и нормализацији тонуса материце код 50% трудница са претећим превременим порођајем. Према другим студијама, продужени одмор у кревету, који се користи као једини метод лечења, не даје позитивне резултате.

Не постоје убедљиви докази о користима хидратације (повећан унос течности, инфузиона терапија) која се користи за нормализацију фетоплацентарног протока крви ради спречавања превременог порођаја.

Лечење превременог порођаја лековима

Уколико су присутна стања, предност се даје токолитичкој терапији. Тренутно су лекови избора β-адренергички агонисти, лек другог избора је магнезијум сулфат, који омогућава брзо и ефикасно смањење контрактилне активности миометријума.

Бета-адренергички агонисти могу се користити за одлагање порођаја када се спречава синдром респираторног дистреса глукокортикоидима или када је потребно пребацити мајку у перинатални центар где постоји могућност пружања висококвалификоване неге превремено рођеним бебама.

Од β-адренергичких агониста користе се хексопреналин, салбутамол и фенотерол.

Механизам деловања: стимулација β2-адренорецептора глатких мишићних влакана материце, што узрокује повећање садржаја цикличног аденозин монофосфата и, као последица тога, смањење концентрације калцијумових јона у цитоплазми ћелија миометрија. Контрактилност глатких мишића материце се смањује.

Индикације и неопходни услови за именовање β-адренергичких агониста

• Терапија за претећи и почетни превремени порођај.
• Нетакнута амнионска кеса (изузетак је ситуација са цурењем амнионске течности у одсуству хориоамнионита, када је потребно одложити порођај за 48 сати како би се спречио фетални респираторни дистресни синдром употребом глукокортикоида).
• Отварање цервикалног отвора није веће од 4 цм (у супротном је терапија неефикасна).
• Живи фетус без развојних абнормалности.
• Нема контраиндикација за употребу β-адренергичких агониста.

Контраиндикације

Екстрагенитална патологија мајке:

• кардиоваскуларне болести (аортна стеноза, миокардитис, тахиаритмија, конгениталне и стечене срчане мане, поремећаји срчаног ритма);
• хипертиреоза;
• глауком затвореног угла;
• инсулин-зависни дијабетес мелитус.

Акушерске контраиндикације:

• хориоамнионитис (ризик од генерализације инфекције);
• одвајање нормално или ниско положене плаценте (ризик од развоја Кувелаировог утеруса);
• сумња на отказивање ожиљка материце (ризик од безболне руптуре материце дуж ожиљка);
• стања када продужавање трудноће није препоручљиво (еклампсија, прееклампсија).

Контраиндикације од стране фетуса:

• развојни дефекти неспојиви са животом;
• пренатална смрт;
• тегобе које нису повезане са хипертоничношћу материце;
• изражена фетална тахикардија повезана са карактеристикама срчаног проводног система.

Нежељени ефекти

• Из тела мајке: хипотензија, палпитације, знојење, тремор, анксиозност, вртоглавица, главобоља, мучнина, повраћање, хипергликемија, аритмија, исхемија миокарда, плућни едем.
• Од фетуса/новорођенчета: хипергликемија, хиперинсулинемија након порођаја услед неефикасне токолизе и, као последица, хипогликемије; хипокалемија, хипокалцемија, цревни атонија, ацидоза. Приликом употребе таблетираних препарата у просечним дозама, нежељени ефекти се не изражавају. Лекови који се користе.
• Хексопреналин. У случају претећег или започетог превременог порођаја, препоручљиво је почети са интравенском капајућом применом лека брзином од 0,3 мцг у минути, тј. 1 ампула (5 мл) се раствара у 400 мл 0,9% раствора натријум хлорида и примењује интравенозно капајући, почевши од 8 капи у минути и постепено повећавајући дозу док се контрактилна активност материце не смањи. Просечна брзина примене је 15-20 капи у минути, трајање примене је 6-12 сати. 15-20 минута пре завршетка интравенске примене, почиње се са оралном применом лека у дози од 0,5 мг (1 таблета) 4-6 пута дневно током 14 дана.
• Салбутамол. Интравенска токолиза: брзина интравенске примене лека је 10 мцг/мин, затим се постепено повећава под контролом подношљивости у интервалима од 10 минута. Максимална дозвољена брзина је 45 мцг/мин. Лек се узима орално по 2-4 мг 4-6 пута дневно током 14 дана.
• Фенотерол. За интравенску токолизу, 2 ампуле од 0,5 мг фенотерола се разблажују у 400 мл 0,9% раствора натријум хлорида (1 мл - 2,5 мцг фенотерола), који се примењује интравенозно брзином од 0,5 мцг/мин. Сваких 10-15 минута, примењена доза се повећава док се не постигне ефекат. Просечна брзина примене је 16-20 капи у минути, трајање примене је 6-8 сати. 20-30 минута пре краја интравенске примене, лек се узима орално у дози од 5 мг (1 таблета) 4-6 пута дневно током 14 дана.

Постоје докази да је дуготрајна орална употреба бета-адренергичких агониста неприкладна због десензитизације рецептора. Неки страни аутори препоручују употребу токолитика током 2–3 дана, односно током периода када се спроводи превенција синдрома феталног дистреса.

Интравенозна токолиза се изводи док жена лежи на левој страни уз праћење рада срца.

Током инфузије било којих бета-адренергичких агониста, неопходно је пратити:

• мајчин пулс сваких 15 минута;
• крвни притисак мајке сваких 15 минута;
• ниво глукозе у крви свака 4 сата;
• запремина примењене течности и диуреза;
• количина електролита у крви једном дневно;
• РР и стање плућа свака 4 сата;
• стање фетуса и контрактилна активност материце.

Учесталост нежељених ефеката као манифестација селективности деловања на рецепторе зависи од дозе бета-адреномиметика. Уколико се јави тахикардија и хипотензија, брзину примене лека треба смањити; уколико се јави бол у грудима, примену лека треба прекинути.

Оправдана је употреба антагониста калцијума (верапамил) за спречавање нежељених ефеката бета-адренергичких агониста у дневној дози од 160–240 мг у 4–6 доза 20–30 минута пре узимања таблете бета-адренергичког агониста.

Токолитичка терапија магнезијум сулфатом се користи у присуству контраиндикација за употребу бета-адренергичких агониста или у случају њихове нетолеранције. Магнезијум сулфат је антагонист калцијумових јона, који учествују у контракцији глатких мишићних влакана материце.

Контраиндикације:

• поремећај интракардијалне проводљивости;
• мијастенија;
• тешка срчана инсуфицијенција;
• хронична бубрежна инсуфицијенција. Интравенска токолиза са препаратима магнезијума.

Када почне превремени порођај, интравенозна токолиза магнезијум сулфатом се врши према следећој шеми: 4–6 г магнезијум сулфата се раствара у 100 мл 5% раствора глукозе и примењује интравенозно 20–30 минута пре. Затим се прелази на дозу одржавања од 2 г/х, повећавајући је за 1 г сваког сата по потреби до максималне дозе од 4–5 г/х. Ефикасност токолизе је 70–90%.

У случају претећег превременог порођаја, раствор магнезијум сулфата се примењује интравенозно кап по кап брзином од 20 мл 25% раствора на 200 мл 0,9% раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе брзином од 20 капи у минути или интрамускуларно 25% раствор 2 пута дневно, по 10 мл.

Токолитичка концентрација лека у серуму је 5,5–7,5 мг% (4–8 mEq/L). У већини случајева, ово се постиже брзином инфузије од 3–4 г/х.

Приликом извођења токолизе магнезијум сулфатом, потребно је пратити:

• крвни притисак;
• количина урина (не мање од 30 мл/х);
• трзај колена;
• фреквенција дисања (најмање 12–14 у минути);
• стање фетуса и контрактилна активност материце.

Уколико се појаве знаци предозирања (депресија рефлекса, смањена фреквенција дисања), неопходно је:

• прекинути интравенозну примену магнезијум сулфата;
• Убризгати 10 мл 10% раствора калцијум глуконата интравенозно током 5 минута.

Нестероидни антиинфламаторни лекови имају антипростагландинска својства. Пожељни су у случајевима када је потребно обезбедити брз ефекат за транспорт пацијента до перинаталног центра.

Индометацин се користи као ректалне супозиторије од 100 мг, а затим 50 мг сваких 8 сати током 48 сати. Лек се користи орално (25 мг сваких 4-6 сати) са опрезом због улцерогеног дејства на слузокожу гастроинтестиналног тракта. Лек има кумулативни ефекат. Ако је потребно, можете наставити са узимањем лека након 5-дневне паузе.

Да би се смањио ризик од стенозе артеријског канала код фетуса и развоја олигохидрамниона, неопходно је одредити запремину амнионске течности пре почетка лечења, а затим 48-72 сата након терапије. Уколико се открије олигохидрамнион, употребу индометацина треба прекинути. Употреба је ограничена на гестацијску старост мању од 32 недеље код трудница са претећим или почетним превременим порођајем са нормалном запремином амнионске течности.

Контраиндикације од стране фетуса укључују одложени раст фетуса, бубрежне абнормалности, олигохидрамнион, срчане мане које захватају плућни труп и синдром близаначке трансфузије.

У нашој земљи је развијена и користи се шема за употребу индометацина орално или ректално. У овом случају, доза за курс не би требало да прелази 1000 мг. За ублажавање тоничких контракција материце, индометацин се користи према шеми: 1. дан - 200 мг (50 мг 4 пута у таблетама или 1 супозиторији 2 пута дневно), 2. и 3. дан 50 мг 3 пута дневно, 4-6. дан 50 мг 2 пута дневно, 7. и 8. дан 50 мг ноћу. Ако је потребна поновљена употреба, интервал између примене лека треба да буде најмање 14 дана.

Блокатори калцијумових канала - нифедипин - користе се за заустављање порођаја. Нежељени ефекти су упоредиви са онима код магнезијум сулфата и мање су изражени него код бета-адренергичких агониста.

Режим дозирања.

• Шема 1. 10 мг сваких 20 минута 4 пута, затим 20 мг сваких 4–8 сати током 24 сата.
• Шема 2. Почетна доза 30 мг, затим доза одржавања 20 мг током 90 минута, па ако постоји ефекат, 20 мг сваких 4–8 сати током 24 сата.
• Доза одржавања 10 мг сваких 8 сати (може се користити дуготрајно до 35 недеља гестације).

Могуће компликације: хипотензија (мучнина, главобоља, знојење, осећај топлоте), смањен утероплацентарни и фетални проток крви. Контраиндиковано у комбинацији са препаратима магнезијума због синергијског дејства на сузбијање мишићних контракција, посебно на респираторне мишиће (могућа је респираторна парализа).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Антибактеријска терапија

Ефикасност антибактеријске терапије за заустављање претећег превременог порођаја у одсуству цурења амнионске течности и знакова инфекције није доказана.

Антибактеријска терапија се показала ефикасном у спречавању превременог порођаја када се код свих жена, без обзира на историју болести, открију Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, стрептококи групе Б и асимптоматска бактериурија (посебно стрептококи групе Б).

Оправдано је спровести антибактеријску терапију када се открију бактеријска вагиноза и трихомонадни вулвовагинитис код пацијенткиња са факторима ризика за превремени порођај.

За гонококну инфекцију, цефиксим се користи у једнократној дози од 400 мг или цефтриаксон интрамускуларно у дози од 125 мг. За алергијске реакције на горе наведене лекове, користи се алтернативни третман спектиномицином у једнократној дози од 2 г интрамускуларно.

За хламидну инфекцију користе се лекови из макролидне групе. Јосамицин се прописује у дози од 500 мг 3 пута дневно током 7 дана. Друга опција лечења је еритромицин у дози од 500 мг 4 пута дневно током 7 дана, спирамицин у дози од 3 милиона ИУ 3 пута дневно, курс је 7 дана.

Бактеријска вагиноза се сматра фактором ризика за превремени порођај. Лечење бактеријске вагинозе код трудница треба спроводити у другом и трећем тромесечју са високим ризиком од превременог порођаја (историја касног прекида трудноће и превременог порођаја, знаци претећег превременог порођаја).

Бактеријску вагинозу треба лечити код пацијенткиња са факторима који предиспонирају превремени порођај, јер повећава ризик од превремене руптуре мембрана, превременог порођаја, постоперативних и постпорођајних инфективних компликација.

У иностранству су прихваћени ефикасни орални режими лечења: метронидазол 500 мг 2 пута дневно током 7 дана, клиндамицин 300 мг 2 пута дневно током 7 дана.

Код пацијенткиња са дијагнозом бактеријске вагинозе без знакова претећег превременог порођаја, локални третман се спроводи у облику вагиналних супозиторија са метронидазолом (500 мг) током 6 дана, вагиналних облика клиндамицина (крема, куглице) током 7 дана. Код жена са претећим превременим порођајем или које су у ризику од развоја превременог порођаја код бактеријске вагинозе, лекови се прописују орално.

Детекција асимптоматске бактериурије треба да буде обавезна метода прегледа и ако се открије (више од 105 ^CFU /ml), лечење се спроводи код свих пацијената.

Ако се открије бактериурија, лечење почиње тродневним курсом антибактеријске терапије, након чега следи месечна култура урина ради праћења могућег поновног јављања болести.

Лечење пацијената са идентификованим стрептококом групе Б, као и асимптоматском бактериуријом стрептококне етиологије, спроводи се узимајући у обзир осетљивост изоловане микрофлоре, али заштићени пеницилини су препознати као лекови избора:

• амоксицилин + клавуланска киселина 625 мг 2 пута дневно или 375 мг 3 пута дневно током 3 дана;
• цефуроксим 250–500 мг 2–3 пута дневно током 3 дана или цефтибутен 400 мг 1 пут дневно током 3 дана;
• фосфомицин + трометамол 3 г једном.

Ако су 2 узастопна курса етиотропне антибактеријске терапије неефикасна, индикована је супресивна терапија до порођаја и 2 недеље након порођаја. У овом случају, потребно је искључити компликоване облике инфекција уринарног тракта, пре свега опструктивне уропатије.

Супресивна терапија:

• фосфомицин + трометамол 3 г сваких 10 дана, или
• нитрофурантоин 50-100 мг једном дневно.

Жене са трихомонадом инфекцијом лече се метронидазолом у једнократној дози од 2 г орално у другом и трећем тромесечју трудноће. Доказано је да једнократна доза од 2 г метронидазола ефикасно елиминише трихомонаду.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Употреба антибиотика за превремено пуцање мембрана

Превремена руптура мембрана јавља се у 30–40% свих случајева превременог порођаја.

Када дође до пуцања феталних мембрана, неизбежно долази до инфекције материчне дупље, али је ризик од заразних компликација код новорођенчета већи него код мајке.

Вероватноћа развоја порођаја након пукнућа амнионске течности директно зависи од гестацијске старости: што је гестацијска старост краћа, то је дужи период пре него што се развије редован порођај (латентни период). У року од првог дана након превременог пукнућа плодних мембрана, почиње спонтани порођај: у 26% случајева са тежином фетуса од 500–1000 г, у 51% случајева са тежином фетуса од 1000–2500 г, у 81% случајева са тежином фетуса преко 2500 г.

Продужење безводног периода у одсуству клиничких манифестација инфекције подстиче сазревање феталних плућа. Међутим, продужење трудноће је могуће само у одсуству клиничких знакова хориоамнионитиса, у вези са чиме је неопходно спровести темељан преглед труднице, који обухвата:

• 3-часовна термометрија;
• бројање откуцаја срца;
• праћење клиничких анализа крви - леукоцитоза, померање тракасто-нуклеарног појаса;
• Култура цервикалног канала за стрептококе групе Б, гонококе и хламидију.

Поред тога, прати се стање фетуса - одређивање гестацијске старости фетуса, процена фетометријских параметара, откривање интраутериног заостајања у расту фетуса, ЦТГ.

Процена контрактилне активности материце и стања њеног грлића материце је веома важна за одређивање даљих тактика за лечење пацијента.

У одсуству знакова инфекције и порођаја, продужење трудноће је могуће, јер активне тактике вођења (индукција порођаја) погоршавају перинаталне исходе.

Достава је назначена када:

• аномалије у развоју фетуса неспојиве са животом;
• период трудноће дуже од 34 недеље;
• кршење стања фетуса;
• хориоамнионитис, када је даље продужавање трудноће опасно по здравље мајке.

Антибактеријска терапија је индикована у случајевима превремене руптуре мембрана и знакова инфекције (грозница, леукоцитоза, померање трака у леукоцитарној формули). У овој ситуацији, антибиотска терапија широког спектра се користи у комбинацији са лековима са антианаеробним дејством (метронидазол). Антибактеријска терапија помаже у смањењу учесталости хориоамнионитиса и постпорођајног ендометритиса код мајки, а код деце - учесталости упале плућа, сепсе, интравентрикуларног крварења, бронхопулмоналне дисплазије.

Када се култивише стрептокок групе Б, препоручује се давање антибиотика током порођаја као превентивна мера за неонаталну сепсу: ампицилин 1–2 г интравенозно са поновљеном применом 1 г након 4–6 сати.

Према И. Грејблуи др. (1996), у случају превремене руптуре мембрана, такав третман омогућава одлагање развоја порођаја како би се спречио синдром феталног дистреса.

Неонатална смртност од сепсе је 5 пута већа код постнаталног лечења у поређењу са интрапарталним лечењем мајке.

Антибактеријски терапијски режими за превремену руптуру мембрана

Предложено је неколико режима лечења за превремену руптуру мембрана и почетни хориоамнионитис. Предност се генерално даје комбинацији лекова пеницилинског типа (заштићени пеницилини су лекови избора) са макролидима (првенствено еритромицином). Као алтернатива се користе цефалоспорини треће генерације. Код бактеријске вагинозе и планираног царског реза, лечење треба допунити лековима са антианаеробним дејством (метронидазол). Ова терапија је посебно оправдана у гестацијским периодима од 28 до 34 недеље, када продужење трудноће повећава шансе за преживљавање новорођенчета.

• Ампицилин 2 г интравенозно сваких 6 сати током 48 сати, затим амоксицилин орално 250 мг сваких 8 сати у комбинацији са еритромицином 250 мг сваких 6 сати интравенозно током 48 сати, након чега следи прелазак на оралну примену у дневној дози од 1-2 г.
• Ампицилин + сулбактам 3 г на сваких 6 сати интравенозно током 48 сати, затим амоксицилин + клавуланска киселина орално на сваких 8 сати током 5 дана, курс 7 дана.
• Ампицилин 2 г интравенозно сваких 4–6 сати у комбинацији са еритромицином 500 мг 4 пута дневно (дневна доза 2 г).
• Амоксицилин + клавуланска киселина 325 мг 4 пута дневно орално или тикарцилин + клавуланска киселина у комбинацији са еритромицином у дневној дози од 2 г.
• Цефалоспорини: цефотаксим, цефокситин, цефоперазон, цефтриаксон интравенозно до 4 г/дан.
• У случају абдоминалног порођаја, метронидазол се додаје терапији интравенозно кап по кап по 500 мг (100 мл) 2-3 пута дневно.

Превенција феталног респираторног дистреса синдрома

Према препорукама америчких аутора, све труднице између 24. и 34. недеље гестације са претећим и започетим превременим порођајем треба сматрати пацијенткињама којима је индикована антенатална профилакса феталног респираторног дистреса глукокортикоидима, што поспешује сазревање феталног плућног сурфактанта.

У нашој земљи, превенција синдрома феталног дистреса спроводи се у гестационим периодима од 28–34 недеље.

Ефекат антенаталне превенције феталног дистреса синдрома је доказан, његова корист за новорођенче надмашује потенцијални ризик и изражава се у смањењу перинаталног морбидитета и морталитета, учесталости респираторног дистреса синдрома, учесталости интравентрикуларних и перивентрикуларних (близувентрикуларних) хеморагија и учесталости некротизирајућег ентероколитиса.

Ако је трудноћа дужа од 34 недеље, превенција респираторног дистреса није индикована.

У случају превремене руптуре мембрана пре 32 недеље, глукокортикоиди се користе у одсуству знакова хориоамнионитиса.

Знаци хориоамнионитиса укључују комбинацију телесне температуре мајке од 37,8°C или више са два или више следећих симптома:

• мајчина тахикардија (више од 100 откуцаја у минути);
• фетална тахикардија (више од 160 откуцаја у минути);
• бол у материци приликом палпације;
• амнионска течност са непријатним (гнојним) мирисом;
• леукоцитоза (више од 15,0×10 ⁹ /л) са померањем леукоцитне формуле улево.

Поред хориоамнионитиса, контраиндикације за глукокортикоидну терапију укључују чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, тешке облике дијабетеса, нефропатију, активну туберкулозу, ендокардитис, нефритис, остеопорозу и циркулаторну инсуфицијенцију трећег стадијума.

Дозирање: 2 дозе од 12 мг бетаметазона интрамускуларно сваких 24 сата; 4 дозе од 6 мг дексаметазона интрамускуларно сваких 12 сати; као опција - 3 интрамускуларне ињекције дексаметазона дневно по 4 мг током 2 дана.

Оптимално трајање профилаксе је 48 сати. Профилактички ефекат глукокортикоида се остварује 24 сата након почетка терапије и траје 7 дана.

Корист од поновљених курсева профилаксе није доказана.

Једнократна поновљена (након 7 дана) примена глукокортикоида је дозвољена ако је период трудноће краћи од 34 недеље и нема знакова зрелости феталних плућа.

У нашој земљи се такође користи орална примена глукокортикоида - дексаметазон 2 мг (4 таблете) 4 пута дневно током 2 дана.

Прогноза за превремени порођај

Преживљавање превремено рођених беба одређено је низом фактора:

• гестацијска старост;
• тежина при рођењу;
• пол (девојчице имају већу способност прилагођавања);
• природа порођаја (смртност код карличног предлежаја је 5-7 пута већа него код цефаличног предлежаја у случају порођаја кроз природни порођајни канал);
• начин испоруке;
• природа порођаја (фактор ризика - брзи порођај);
• присуство превременог одвајања плаценте;
• тежина интраутерине инфекције фетуса;
• вишеструка трудноћа.