Акушерске тактике у лечењу превременог порођаја

Проблем заштите здравља мајки и деце сматра се важном компонентом здравствене заштите, која је од примарног значаја за формирање здраве генерације људи од најранијег периода њиховог живота. Превремени порођај је једно од најважнијих питања овог проблема. Релевантност превремених порођаја је због чињенице да они одређују ниво перинаталног морбидитета и морталитета.

Превремено рођене бебе чине 60-70% ране неонаталне смртности и 65-75% смртности одојчади; мртворођеност код превремених порођаја се примећује 8-13 пута чешће него код порођаја у термину.

Перинатална смртност превремено рођених беба је 33 пута већа него код дојенчади рођених у термину.

Проблем превремених порођаја има и психосоцијални аспект, будући да је рођење детета са инвалидитетом, његова болест или смрт тешка ментална траума. Жене које су изгубиле децу осећају страх за исход касније трудноће, осећај сопствене кривице, што на крају доводи до приметног смањења њихове виталне активности, сукоба у породици, а често и до одбијања трудноће. У том смислу, проблем превремених порођаја има не само медицински, већ и велики друштвени значај.

У нашој земљи, превременим порођајем се сматра порођај који се догоди између 28. и 37. недеље трудноће; тежина фетуса је 1000 г. Према препорукама СЗО, перинатални морталитет се бележи од 22. недеље трудноће са тежином фетуса од 500 г или више.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризика за превремени порођај

На основу клиничке и клиничко-лабораторијске анализе исхода превременог порођаја за мајку и фетус код 1000 трудница, утврдили смо да су фактори ризика за превремени порођај и социодемографски: неуређен породични живот, низак друштвени статус, млада старост; и медицински: свака трећа жена са превременим порођајем је прворођенка, фактори ризика укључују претходне побачаје, превремене порођаје, спонтане побачаје, инфекције уринарног тракта, инфламаторне болести гениталија. Важну улогу у појави превременог порођаја игра компликован ток ове трудноће, у структури компликација преовладава претња прекидом трудноће. Посебно место заузимају инфекције претрпеле током трудноће (акутне респираторне инфекције и друге вирусне инфекције). Међутим, ови фактори не предвиђају исход превременог порођаја за фетус.

Фактори ризика за перинатални морбидитет и морталитет код превременог порођаја укључују гестацијску старост и тежину фетуса, као и карактеристике самог тока превременог порођаја. Ови фактори укључују абнормални положај и презентацију фетуса, укључујући карлични предлежај, одвајање нормално или ниско положене плаценте, брз или нагли порођај, што повећава ризик од перинаталне смртности за 5 пута у поређењу са неусложњеним превременим порођајем код цефаличног предлежаја. Превремена руптура мембрана доприноси развоју превременог порођаја у 25-38% случајева.

Лековита подршка за превремени порођај

Тренутно су постигнути одређени успеси у борби против претећих превремених порођаја захваљујући употреби лекова у акушерској пракси који сузбијају контрактилну активност материце. Најшире коришћени у савременим условима су бета-миметици или токолитици, група супстанци које специфично делују на бета-рецепторе и изазивају опуштање материце.

Токолитички лекови могу изазвати нежељене ефекте и компликације: палпитације, смањен крвни притисак (посебно дијастолни), знојење, тремор, анксиозност (агитација), мучнина, повраћање, грозница, главобоља, надимање. Нежељени ефекти и компликације су обично повезани са предозирањем леком, а веома ретко са његовом нетолеранцијом. Стога је у терапеутске сврхе потребно смањити дозу или прекинути примену токолитика. Приликом лечења бета-миметицима, потребно је пратити срчани ритам, крвни притисак и ниво шећера у крви. Да би се елиминисали нежељени ефекти бета-миметика, они се комбинују са феноптином 0,04 (1 таблета) 3-4 пута дневно. Овај лек, као антагонист калцијума, не само да уклања нежељене ефекте бета-миметика, већ и смањује контрактилну активност материце, појачавајући њихов ефекат. Смањење дозе лекова може се постићи комбиновањем терапије лековима са физиотерапијом - магнезијум електрофорезом са синусоидално модулисаном струјом (СМС). Међу савременим бета-миметицима, пажњу привлачи домаћи лек Салгим. Посебност овог лека је у томе што се бета честица налази на молекулу ћилибарне киселине, важној компоненти „дисања“ ћелије. Стога, при узимању Салгима има мање нежељених ефеката него код других бета-миметика, а ефикасност терапијског ефекта је иста. Ефикасност бета-миметика је 86%.

У случају претње побачаја која се манифестује повећаним тонусом материце, развијена је шема за употребу индометацина, инхибитора синтезе простагландина. Индометацин се прописује у дози од 200 мг дневно у таблетама или супозиторијама првог дана, 50 мг 4 пута у таблетама (у супозиторијама, 100 мг 2 пута), 2-3 дана, 10 мг на сваких 8 сати, 4-6 дана, 50 мг на сваких 12 сати, 7-8 дана, 50 мг ноћу. Укупна доза не сме прећи 1000 мг. Трајање лечења је 5-9 дана. Контраиндикације за употребу индометацина су гастроинтестиналне болести, бронхијална астма. Инхибиција контрактилности материце почиње 2-3 сата након узимања лека и изражава се у смањењу тонуса, постепеном смањењу амплитуде контракција. Потпуна нормализација материце се јавља 3-4 дана након почетка терапије. Ефикасност индометацина је 72%.

Лек нема негативан ефекат на фетус у назначеним дозама. Ефикасност индометацина зависи од гестацијске старости и тежине промена на грлићу материце. Ако је претња побачаја у фази када је грлић материце скраћен или изглађен, индометацин је мање ефикасан од бета-миметика. Ако контрактилну активност материце карактерише висок утерални тонус, а грлић материце је очуван, онда ефикасност индометацина није инфериорна у односу на бета-миметике. Нежељени ефекти индометацина су мање изражени него код бета-миметика и могу се јавити у облику главобоље, алергијског осипа, бола у гастроинтестиналном тракту.

Да би се консолидовао ефекат, препоручљиво је користити комбинацију индометацина са електрофорезом магнезијума (СМТ).

Терапија претећих побачаја и превремених порођаја интравенском капајућом инфузијом 2% раствора магнезијум сулфата у дози од 200 мл спроводи се током 1 сата у току лечења од 5-7 дана. Токолитичка терапија магнезијум сулфатом нема негативан ефекат на фетус, смањује крвни притисак мајке, повећава диурезу и има повољан седативни ефекат. Међутим, ефикасност је нижа него код бета-миметика и индометацина и износи 67%.

За лечење претећег превременог порођаја, потребно је користити више немедикаментозних и физиотерапеутских средстава утицаја на мишиће материце. Врши се електрорелаксација материце.

У случају претње превременог порођаја, саставни део терапије је превенција респираторног дистреса код новорођенчади прописивањем глукокортикоидних лекова трудници.

Под утицајем глукокортикоида који се примењују трудници или директно фетусу, примећује се брже сазревање плућа, јер долази до убрзане синтезе сурфактанта.

Трудницама се прописује 8-12 мг дексаметазона по курсу лечења (4 мг 2 пута дневно интрамускуларно током 2-3 дана или у таблетама од 2 мг 4 пута првог дана, 2 мг 3 пута другог дана, 2 мг 2 пута трећег дана). Прописивање дексаметазона ради убрзавања сазревања феталних плућа има смисла када терапија усмерена на одржавање трудноће не даје стабилан ефекат и превремени порођај се јавља након 2-3 дана. Пошто није увек могуће предвидети успех терапије код превременог порођаја, кортикостероиде треба прописивати свим трудницама којима се примењују токолитици. Контраиндикације за терапију глукокортикоидима су: чир на желуцу и дванаестопалачном цреву (може се користити интрамускуларни пут примене), циркулаторна инсуфицијенција трећег стадијума, ендокардитис, нефритис, активна туберкулоза, тешки облици дијабетеса, остеопороза, тешки облик нефропатије.

У случају комбиноване терапије бета-миметицима и глукокортикоидима у случају њихове нетолеранције или предозирања, описани су случајеви развоја плућно-кардијалне инсуфицијенције са плућним едемом. Да би се спречиле ове тешке компликације, неопходна је строга контрола стања труднице и свих хемодинамских параметара.

Превенција респираторног дистреса синдрома има смисла у 28-33 недељи гестације. У ранијим периодима гестације, антенатално сазревање плућа захтева дуже коришћење лека. Иако поновљени курсеви глукокортикоида нису веома ефикасни. У случајевима када није могуће продужити трудноћу, неопходно је користити сурфактант за лечење респираторног дистреса синдрома код новорођенчета. Антенатална превенција респираторног дистреса синдрома употребом сурфактанта који се примењује у амнион је обично неефикасна. Након 34 недеље гестације, фетална плућа већ имају довољно сурфактанта и практично нема потребе за превенцијом респираторног дистреса синдрома.

Да би се смањила траума приликом порођаја током периода избацивања, помоћ се пружа без перинеалне заштите. Бабица или лекар који порођа убацује прсте у вагину и, истезањем вулварног прстена, олакшава порођај главе фетуса. Код жена у порођају са веома крутим или ожиљним перинеумом, дисекција перинеума је обавезна како би се олакшало избацивање главе фетуса.

Беба се прима на посебном постољу, у висини мајчиног међице. Бебу не треба подизати или спуштати испод нивоа материце, како се не би створила хипер- или хиповолемија код новорођенчета, што може изазвати тешкоће у његовој срчаној активности. Беба мора бити примљена у топлим пеленама. Препоручљиво је одвојити је од мајке у првом минуту након рођења и, ако је потребно, започети мере реанимације (пажљиво, нежно, најбоље у инкубатору). Превремено рођеним бебама је контраиндикована примена лекова - респираторних стимуланса (лобедин хидрохлорид, кофеин), јер могу изазвати конвулзије.

Превенција крварења у постпорођајном и раном постпорођајном периоду врши се стандардном методом (интравенозна примена метилергометрина или окситоцина).

Клиничке манифестације брзог превременог порођаја су честе, болне, продужене контракције. Контрактилна активност материце током брзог превременог порођаја или порођаја компликованог претерано јаким порођајем карактерише се низом карактеристика: повећање брзине дилатације грлића материце које прелази 0,8-1 цм/сат у латентној фази и 2,5-3 цм/сат у активној фази порођаја, учесталост контракција од 5 или више за 10 минута, интензитет контракција је већи од 5 kPa, активност материце у александријским јединицама је 2100 АУ у латентној фази и 2430 АУ у активној фази порођаја.

Да би се предвидео брз превремени порођај, приликом пријема пацијенткиња, токограми се снимају 10-20 минута ради процене учесталости контракција, њиховог интензитета, а поновљени вагинални преглед се врши након 1 сата ради процене брзине отварања грлића материце. Ако параметри за процену контрактилности материце и динамике отварања грлића материце одговарају горе наведеним критеријумима, онда се може очекивати брз или нагли порођај.

Корекција контрактилне дисфункције током брзог превременог порођаја врши се интравенском капајућом применом партусистена (0,5 мг партусистена у 250-300 мл 0,9% физиолошког раствора натријум хлорида).

За прелиминарну процену одговора материце на примену лека, током првих 10 минута, партусистен се примењује у дози од 0,8 мцг/мин (10 капи на 1 минут).

Код дискоординисаног порођаја, ова доза је довољна да га нормализује. Код прекомерно активног порођаја, брзог порођаја, доза партусистена се повећава на 1,2-3,0 мцг/мин, односно до 40 капи у минути, да би се сузбила прекомерно висока активност материце, док се контрактилна активност материце у просеку смањује после 10 минута. Затим се брзина примене лека постепено смањује док се на монитору не појаве редовне контракције са учесталошћу од 3-4 контракције на 10 минута. Токолиза се наставља најмање 2-3 сата под сталним хистерографским праћењем, пошто се често након брзог повлачења лека поново јављају дискоординисане контракције или хиперактивност материце. Током примене лека, потребно је стално пратити пулс и крвни притисак.

Токолиза се зауставља када се грлић материце отвори на 8-9 цм, односно 30-40 минута пре очекиваног порођаја. У постпорођајном и раном постпорођајном периоду, крварење треба спречити давањем метилергометрина 1,0 или окситоцина 5 јединица у 300 мл физиолошког раствора.

Током порођаја, стање фетуса се процењује на основу динамичке студије кардиограма. Када се токолитици примењују брзином од 40 капи у минути (1,2-3 мцг/мин), фетус показује повећање базалне срчане фреквенције - до 160-170 откуцаја у минути са изолованим убрзањима, што се може објаснити реакцијом фетуса на примену великих доза токолитика; смањење дозе примењеног лека довело је до нормализације срчане фреквенције фетуса. Међутим, код претеће хипоксије, примена малих доза партусистена довела је до нормализације срчане фреквенције. У коришћеним дозама, партусистен нема негативан утицај на стање фетуса и новорођенчета.

Лечење брзог превременог порођаја под окриљем токолитика помаже у смањењу стопе отварања грлића материце и глађем току порођаја, нормализацији контрактилне активности материце, што се изражава у смањењу учесталости контракција, повећању пауза између контракција, смањењу њиховог интензитета, уз одсуство поузданог смањења трајања контракција.

Интравенска примена партусистена или других токолитика, под контролом спољашње токографије, ефикасно је средство за превенцију и корекцију поремећаја порођаја код превремених порођаја, што ствара основу за превенцију трауме превремено рођеног фетуса и тиме смањење перинаталних губитака.

Ако се слабост порођаја јави у другој фази порођаја, може се користити ендоназална примена окситоцина. За то се лек узима из ампуле окситоцина која садржи 5 јединица окситоцина пипетом и примењује у дози од 1-2 капи у сваку половину носа након 20 минута.

Употреба Крестелерове методе, вакуум екстрактора, код превремено рођених фетуса је контраиндикована. Употреба акушерских форцепса је могућа у гестацијским периодима од 34-37 недеља.

У случају карличног предлежаја фетуса, мануелну асистенцију треба пружити веома пажљиво, користећи технике класичне асистенције. Није препоручљиво користити Цовјановљеву методу у случају чистог карличног предлежаја код изузетно превремено рођених беба, због лаке рањивости превремено рођене бебе (ризик од крварења у цервикалном делу кичмене мождине).

Питање царског реза у случају превремене трудноће одлучује се индивидуално. Тренутно се царски рез до 34 недеље гестације изводи из виталних индикација од стране мајке. У интересу фетуса у овим гестацијским периодима, питање операције може се покренути у случају компликованог тока порођаја у карличном предлежају, у случају попречног, косог положаја фетуса код жена са оптерећеном акушерском историјом (неплодност, побачај) уз интензивну неонаталну негу. У случају неопходности хируршког порођаја са нерасположеним доњим сегментом материце, боље је користити уздужни Г рез на материци, јер вађење фетуса попречним резом може бити отежано. Једна од најчешћих компликација превременог порођаја је превремена руптура мембрана (ПРОМ), која се примећује код 38-51% жена са превременим порођајем. Могућност инфекције ПРОМ-ом има пресудан утицај на вођење трудноће. Ризик од инфекције фетуса ПРОМ-ом је већи него код мајке, што је разумљиво са становишта незрелих одбрамбених механизама код фетуса. Тренутно се примењује експектантна тактика код превремене трудноће и превремене трудноће након рођења детета (PROM), уз праћење могуће инфекције. Експектантна тактика је пожељнија што је период гестације краћи, јер се са повећањем безводног интервала примећује убрзаније сазревање феталног плућног сурфактанта и смањење учесталости болести хијалинске мембране.

Неопходно је следеће праћење здравља мајке и фетуса: мерење обима абдомена и висине дна материце, праћење количине и квалитета цурења амнионске течности, мерење пулса, телесне температуре и срчане фреквенције фетуса свака 4 сата. Одређивање броја леукоцита сваких 12 сати, а ако се леукоцитоза повећа, погледати број леукоцита. Култура и брисеви цервикалног канала се узимају сваких пет дана. Уколико је доступна имунолошка лабораторија, могу се користити осетљивији тестови за откривање почетне инфекције: процена Т-ћелијске везе имунитета, појава Ц-реактивног протеина и спонтани нитроплави тетразолијум (НБТ) тест.

Тренутно, најинформативнији тестови за појаву инфекције код фетуса су одређивање нивоа проинфламаторних цитокина у периферној крви или il-6 у слузи цервикалног канала, који се повећавају 2-5 недеља пре превременог порођаја. Одређивање фибронектина такође има прогностички значај. Ако је ниво фибронектина у секрету цервикалног канала већи од 27% током превременог пуцања мембрана, то указује на интраутерину инфекцију.

У случају PRROM-а, потребно је одлучити о употреби токолитичке терапије, превенцији дистрес синдрома глукокортикоидима и употреби антибиотика.

Токолитичка терапија може се прописати трудници са ПРОМ у случају претећег и започетог превременог порођаја како би се спречио респираторни дистресни синдром током 48-72 сата, затим се токолитичка терапија прекида и наставља посматрање. У случају почетка порођаја, он се више не сузбија.

Употреба глукокортикоида за превенцију респираторног дистреса једно је од тешких питања код превремене трудноће и превремене трудноће, јер њихова употреба може повећати ризик од инфективних компликација код мајке и фетуса. Искуство показује да глукокортикоиде за превенцију респираторног дистреса треба користити пре 34 недеље трудноће, што повољно утиче на стопе перинаталног морталитета код превремено рођене деце. Међутим, повећава се ризик од инфективних компликација код мајке.

Употреба антибиотика код пацијенткиња са ПРОМ је индикована код трудница са ризиком од инфективних компликација: оних које дуго узимају глукокортикоиде, са истмичко-цервикалном инсуфицијенцијом, трудница са анемијом, пијелонефритисом итд., хроничним инфекцијама, као и пацијенткиња које су имале више вагиналних прегледа због акушерске ситуације чак и у одсуству знакова инфекције. Код свих осталих, антибиотике треба прописати при појави најмањих знакова инфекције, створити хормонску позадину са накнадном индукцијом порођаја.

Узроци превременог порођаја

Због особености акушерске тактике и различитих исхода порођаја за фетус, сматрамо да је прикладно поделити превремене порођаје у три периода узимајући у обзир гестацијску старост: превремени порођај у 22-27 недеља; превремени порођај у 28-33 недеља; превремени порођај у 34-37 недеља гестације.

Према неким подацима, превремени порођаји у 22-27 недеља (тежина фетуса од 500 до 1000 г) најчешће су узроковани истмичко-цервикалном инсуфицијенцијом, инфекцијом доњег пола феталне бешике и њеном превременом руптуром. Стога, у овој групи жена, по правилу, има мало прворођенчади. Присуство инфекције у гениталном тракту искључује могућност продужења трудноће код већине трудница. Плућа фетуса су незрела и није могуће убрзати њихово сазревање прописивањем лекова мајци у кратком временском периоду. У том смислу, исход за фетус у овој групи је најнеповољнији. Перинтални морталитет и морбидитет су изузетно високи.

Превремени порођаји у 28-33 недељи гестације (тежина фетуса 1000-1800 г) узроковани су разноврснијим разлозима него ранији превремени порођаји. Више од 30% жена у овој категорији порођаја биле су прворођенчад. Више од половине жена имало је прилику да користи очекивану терапију и продужи трудноћу. Упркос чињеници да су плућа фетуса још увек незрела, могуће је постићи њихово убрзано сазревање за 2-3 дана прописивањем глукокортикоида. Стога је исход порођаја за фетус овог периода гестације повољнији него у претходној групи.

Превремени порођаји у 34-37 недељама гестације (тежина фетуса 1900-2500 г и више) узроковани су још разноврснијим разлозима, проценат инфицираних жена је знатно нижи него у претходним групама и више од 50% код прворођенчади. Већина жена у овој групи може користити очекивано вођење порођаја. Међутим, пошто су плућа фетуса скоро зрела, нема потребе за применом средстава за стимулацију сазревања сурфактанта, а продужење трудноће не мења значајно стопе перинаталног морталитета.

Највећи проценат прекида трудноће јавља се између 34. и 37. недеље трудноће (55,3%), док је између 22. и 27. недеље трудноће 10 пута ређи (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]