Компресиони преломи вратних пршљенова: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Коминутивни компресиони преломи вратних пршљенова настају компресионим механизмом насиља, када трауматска сила делује вертикално дуж осе исправљене вратне кичме.

Пошто је нормалан положај вратног дела кичме лордоза, такве повреде се јављају када су глава и врат у положају предње флексије - у овом положају лордоза нестаје, а тела пршљенова су постављена вертикално. Очување интегритета задњих носећих структура код таквих повреда омогућава да се класификују као стабилне. Упркос томе, задњи померени фрагмент тела сломљеног пршљена или маса пукнутог диска могу изазвати компресију предњих делова кичмене мождине.

[ 1 ]

Симптоми коминутивних компресионих прелома вратних пршљенова

Симптоми коминутивних компресионих прелома вратних пршљенова варирају од слике контузије кичме до повреде кичме компликоване тетраплегијом. Такве повреде, које се јављају са мањим, наизглед безопасним симптомима, посебно су подмукле. Релативно мање, додатно насиље може довести до катастрофе. Жртве са мањим тегобама и лошом клиничком сликом, са одговарајућим механизмом насиља, свакако треба подвргнути рендгенском прегледу. Најчешће, код некомпликованих повреда, жртве се жале на бол у врату, који се повећава покретом. Држе главу рукама. Све врсте покрета су ограничене и болне. Могу се открити огреботине и хеморагије у потиљачној и паријеталној регији. Понекад се примећује отежано и болно гутање. Неуролошки симптоми могу бити одсутни или се открити током посебног прегледа. Коначно, они: могу се изразити грубо, све до присуства тетрапарезе или тетраплегије.

Дијагноза коминутивних компресионих прелома вратних пршљенова

Рендгенска слика карактерише се различитим степеном фрагментације тела пршљена са оштећењем завршних плоча и руптуром суседних дискова. Чешће је јасније видљив један предњи, већи фрагмент, који обично вири изван предње маргиналне линије тела пршљена. Висина тела је смањена. Може бити донекле проширено у латералној или антеропостериорној пројекцији. Суседни интервертебрални простори су сужени. На профилном спондилограму на нивоу оштећења, кичмени канал може бити сужен због задњег испупчења задњег фрагмента преломљеног тела пршљена.

Правилна процена анамнезе и клиничких и радиолошких података обично омогућава тачну дијагнозу повреде.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечење компресионих прелома вратних пршљенова у облику коминутивних прелома

Најчешћа и општеприхваћена метода лечења коминутивних компресионих прелома вратних пршљенова је дуготрајна имобилизација гипсаним завојем у нади да ће се постићи спонтани предњи коштани блок.

У случају мање компресије преломљеног тела пршљена, одмах се ставља гипсани завој. У случају значајног смањења висине преломљеног тела пршљена, може се покушати враћање анатомског облика и висине преломљеног пршљена тракцијом дуж дуге осе кичме са умереном хиперекстензијом вратне кичме. У ту сврху се примењује скелетна тракција на кости лобање и користи се терет од 6-8-10-12 кг. Код свежих повреда, по правилу, могуће је постићи исправљање преломљеног тела пршљена и обнављање његовог анатомског облика. Изводи се контролна спондилографија. Најконтроверзнији је профилни спондилограм, који омогућава утврђивање смањења или нестанка спљоштености тела пршљена, исправљање маргиналне линије задњег дела тела пршљена који чине предњи зид кичменог канала. Очување предњих и задњих уздужних лигамената чини ову манипулацију релативно безбедном. Из истих разлога, фрагмент преломљеног тела пршљена који се померио уназад, према кичменом каналу, може се ресетовати.

Када се постигне репозиција, ставља се краниоторакални гипсани завој у трајању од 4-6 месеци. Након уклањања гипса, обично се радиографски утврђује предњи коштани блок дуж калцификованог предњег уздужног лигамента. Постоји извесно ограничење покрета у вратном делу кичме и различит степен бола. Све ове појаве брзо нестају под утицајем масаже и физиотерапијских процедура. Терапеутска гимнастика мора се спроводити пажљиво, под надзором искусног специјалисте.

Краниоторакални гипсани завој пружа најбољу имобилизацију повређеног вратног дела кичме. Међутим, уместо тога може се користити гипсани завој типа крагне са добро моделованим „врховима“ у пределу потиљка, браде и горњег дела грудног коша.

Способност повређене особе за рад се брзо обнавља након скидања гипсане завојнице. Људи који обављају ментални рад често се могу вратити на посао пре него што се гипсана завојница скине.

Не доживљавају сви пацијенти клинички опоравак чак ни са појавом спонтаног предњег коштаног блока. То је због анатомских промена које се јављају код ове врсте повреде. Доста често, код ових повреда, долази до интерпозиције маса покиданог диска између фрагмената тела сломљеног пршљена. Добијени коштани блок покрива само предњи фрагмент тела. Масе покиданих интервертебралних дискова спречавају формирање чврстог коштаног монолита. То доводи до тога да најважнији делови сломљеног пршљена - задњи фрагмент тела - остају покретни, што предодређује накнадне патолошке промене и касне компликације. Ове касне промене и компликације укључују могућност секундарне компресије тела сломљеног пршљена, што доводи до аксијалне деформације кичме, појаву интервертебралне остеохондрозе са свим светлим и разноврсним спектром њихових клиничких манифестација, прогресивну компресију предњих и антеролатералних делова кичмене мождине и коренова кичмене мождине. У каснијим случајевима може се приметити и хронична прогресивна латерална мијелопатија.

Конзервативно лечење ових касних компликација је обично неефикасно, а хируршко лечење је повезано са одређеним потешкоћама.

Стога, у случају компресионих коминутивних прелома вратних пршљенова, у одговарајућим случајевима, препоручљиво је примарно рано хируршко лечење, које се састоји од уклањања фрагмената сломљеног пршљена, оштећених суседних интервертебралних дискова, враћања нормалне висине предњих делова оштећеног сегмента кичме, корекције аксијалне деформације кичме и стварања услова за настанак тоталног предњег коштаног блока. Овај метод лечења је предња спондилодеза делимичном заменом сломљеног пршљена, коју је предложио и развио Ја. Л. Цивјан 1961. године. Узимајући у обзир неопходне услове и квалификације лекара, сматрамо да је овај метод метод избора у лечењу коминутивних компресионих прелома вратних пршљенова.

Уколико постоје одговарајуће индикације, ова интервенција се може проширити на потпуно уклањање преломљеног тела пршљена и предњу декомпресију, након чега следи потпуна замена преломљеног тела пршљена.

Предња спондилодеза

Индикације за операцију: смрскани коминутивни компресиони преломи вратних пршљенова. У одсуству посебних индикација за хитну интервенцију, операција се изводи 3.-1. дана након повреде. Преоперативна припрема се састоји од следећег. Скелетна тракција се врши за кости лобање. Жртва се поставља на тврд кревет са штитником. Пошто ове повреде обично подразумевају аксијалну деформацију кичме под углом отвореним ка напред, тракција за лобању се врши у хоризонталној равни. Спроводи се симптоматски третман лековима. Неопходна је нега црева и бешике и превенција декубитуса.

Ублажавање бола - ендотрахеална анестезија са контролисаним дисањем. Жртва се поставља на операциони сто у лежећем положају. Скелетна тракција за кости лобање. Испод подлактица жртве се ставља тврди, равни јастук од мушеме висине 10-12 цм. Тракција за кости лобање се врши дуж осе која пролази благо надоле од хоризонталне равни, услед чега је глава жртве благо забачена уназад, а врат је у положају екстензије. Поред тога, глава се окреће благо удесно тако да је брада окренута удесно под углом од 15-20°.

Хируршки приступ. Попречни приступ се користи дуж једног од цервикалних набора или дуж предње-унутрашње ивице стерноклеидомастоидног мишића. Предност треба дати левостраном приступу, али се може користити и десностран.

Манипулације на кичми. Након откривања подручја оштећења, пре него што се настави са манипулацијама на пршљеновима, неопходно је осигурати тачну локализацију оштећења.

Уз извесну вештину, тело оштећеног пршљена се одређује присуством хеморагија у околним паравертебралним структурама, бојом и природом предњег уздужног лигамента, који је обично тупији на месту повреде. Понекад се у њему налазе мале уздужне руптуре и деламинације влакана, донекле је задебљано, прекривено танким слојем фибрина. Могуће је открити избочину предњег дела поломљеног тела напред, смањење висине његових предњих делова, сужавање или потпуни нестанак суседних интервертебралних дискова прекривених вентралним плочама поломљеног тела и телима суседних пршљенова. Најубедљивији подаци се налазе код одвајања предњег уздужног лигамента: прелом вентралне завршне плоче тела, његова цијанотична обојеност, мања густина, губитак маса пулпозних језгара оштећених суседних дискова. У почетку је боље, чак и са потпуним, чинило би се, поверењем и тачношћу локализације оштећеног пршљена, прибећи контролној спондилографији са прелиминарним обележавањем дебелим металним жбицама. За ово, након излагања предњих делова кичме, једна метална жбица се убацује у интервертебралне дискове који се налазе изнад и испод претпостављеног сломљеног пршљена и врши се контролни латерални спондилограм, на основу којег се одређује тачна локализација места оштећења.

Предњи уздужни лигамент се дисецира у облику слова Х лежећи на боку. Његове паралелне линије пролазе кроз тела горњих и доњих пршљенова, а попречна линија је ближа левој страни пршљенова. Обраћамо пажњу на овај наизглед безначајан технички детаљ јер одвајање леве ивице дисецираног предњег уздужног лигамента представља извесне техничке потешкоће. Дисецирани предњи уздужни лигамент се љушти танким оштрим длетом са предње површине преломљеног тела, суседних интервертебралних дискова, каудалног дела горњег и кранијалног дела доњих пршљенова. Код свежих повреда, као што је горе поменуто, предњи уздужни лигамент је прекривен крвљу натопљеном крвљу. Испод лигамента се могу наћи крвни угрушци. Из преломљеног тела се ослобађа тамна венска крв. Може бити мекана и гужвати се под длетом. Коришћењем коштаних кашика и длета уклањају се фрагменти преломљеног пршљенова, фибрински угрушци, коштани детритус и масе покиданих дискова. Коштани фрагменти се обично лако уклањају чак и пинцетом. Уклањање остатака оштећених дискова, посебно њихових фиброзних прстенова, представља познате потешкоће. Оштећени дискови се уклањају што је могуће потпуније, искључујући постеролатералне делове њихових фиброзних прстенова. Приликом уклањања коштаних фрагмената, треба сачувати латералне компактне плоче тела пршљенова. Користећи оштро танко длето, уклањају се завршне плоче на суседним телима суседних пршљенова и уклањају се за приближно 1/2 или 3/4 њиховог предње-задњег пречника. Приликом уклањања завршних плоча, неопходно је сачувати њихов лимбус, који виси над телима попут малог визира. Очување лимбуса ће помоћи да се коштани калем уметнут у дефект пршљена држи на месту, спречавајући његово клизање напред.

Као резултат извршених манипулација, на месту оштећеног тела и суседних интервертебралних дискова формира се правоугаони дефект. Његов горњи зид је тело горњег пршљена, у коме је сунђераст кост огољена као резултат уклањања завршне плоче, доњи зид је огољени сунђераст слој доњег пршљена, а задњи зид је сунђераст слој задњег дела сломљеног пршљена. Дакле, делимичним уклањањем тела сломљеног пршљена формира се кревет, чији су зидови огољени крварећом сунђерастом кости.

Да би се попунио настали коштани дефект, може се користити аутопластични или хомопластични коштани трансплантат.

Компактно-сунђераст аутотрансплантат узет у облику правоугаоника са гребена илијачног крила убацује се у формирани дефект тела пршљена. Вертикална величина трансплантата треба да буде 1,5-2 мм већа од исте величине дефекта пршљена. Задњи, горњи и доњи зидови трансплантата треба да буду од сунђерастог коштаног ткива. У тренутку уметања трансплантата у дефект, вратној кичми се даје нешто веће истезање, због чега се вертикална величина дефекта благо повећава. Након постављања трансплантата, вратна кичма се враћа у претходни положај. Трансплантат чврсто држе у дефекту тела суседних пршљенова. На његово место се поставља режањ ексфолираног предњег уздужног лигамента и фиксира танким најлонским шавовима. Током операције се врши пажљива хемостаза. Обично, по правилу, мањи губитак крви се јавља само током манипулација на телима пршљенова; све остале фазе хируршке интервенције нису праћене губитком крви. Примењују се антибиотици. Ивице ране се ушивају слој по слој. Ставља се асептични завој. Током операције врши се благовремена и потпуна надокнада губитка крви.

Све манипулације на кичми треба да буду меке и глатке. У супротном, у постоперативном периоду може доћи до узлазног едема кичмене мождине. Сваких 8-10 минута, кукице које истежу ивице ране (посебно спољашње) треба олабавити како би се обновио проток крви у каротидној артерији и одлив венске крви из мозга кроз систем унутрашње југуларне вене. Треба водити рачуна о узлазним симпатичким влакнима. Ако су компримована, може се јавити перзистентни Хорнеров симптом. Пажљиво и нежно треба третирати рекурентни нерв како би се спречила парализа гласне жице,

Након што се спонтано дисање успостави, врши се екстубација. Жртва се пребацује на постоперативно одељење и ставља на тврд кревет. Испод предео врата се поставља мекани еластични јастук. Скелетна тракција се врши за кости лобање у хоризонталној равни са теретом од 4-6 кг. Спроводи се симптоматска терапија лековима, примењују се антибиотици. Терапија дехидратације се користи по индикацији. У постоперативном одељењу све мора бити спремно за хитну интубацију и трахеостомију у случају респираторног дистреса.

7-8. дана се уклањају шавови и прекида скелетна тракција. Краниоторакални гипсани завој се примењује у периоду од 3 месеца. У одсуству истовремених неуролошких поремећаја или резидуалних ефеката оштећења кичмене мождине или њених елемената, радни капацитет се обнавља 2-3 недеље након уклањања гипсаног завоја.

Контролни спондилограми показују исправну осу вратне кичме и рестаурацију анатомског облика њених предњих делова. Предњи коштани блок IV-VI вратних пршљенова.

У присуству грубих петролошких симптома компресије предњих делова кичмене мождине изазваних задњим фрагментом преломљеног пршљена помереним на страну кичменог канала или других симптома који указују на прогресивну компресију кичмене мождине, а у процесу горе описане хируршке интервенције, може се извршити предња декомпресија кичменог канала са накнадном потпуном заменом пршљена. Укратко, операција делимичне ресекције и делимичне замене допуњена је чињеницом да се, поред предњих делова преломљеног пршљена, додатно уклањају и његови задњи делови. Ако постоји вишеструко уситњени прелом тела, онда уклањање његових задњих делова не представља никакве потешкоће. Ако је задњи фрагмент преломљеног тела један фрагмент, онда његово уклањање треба изводити са извесном дозом опреза како се не би оштетила дурална кеса која се налази иза задњег уздужног лигамента. Најважнија и најтежа операција је уклањање задње компактне плоче тела пршљена. Уз извесну дозу вештине и опреза, ова манипулација је изводљива, јер задња површина тела пршљена има слабе везе са задњим уздужним лигаментом.

Познато је да је предњи уздужни лигамент чврсто фиксиран за предњу површину тела пршљенова и пребачен је преко међупршљенских дискова у облику моста. Насупрот томе, задњи уздужни лигамент је чврсто фиксиран за задњу површину влакнастих прстенова међупршљенских дискова и прилично је лабаво повезан са задњом површином тела пршљенова.

Значајно крварење из венских синуса тела пршљенова, по правилу, се не јавља, јер су ови последњи оштећени у тренутку повреде и тромбозирани.

Да би се обновила подршка и стабилност кичме, операција се завршава потпуном заменом тела пршљена. Технички, потпуна замена тела пршљена се врши на исти начин као и делимична замена тела. Треба напоменути да је предње-задњи пречник трансплантата 2-3 мм мањи од предње-задњег пречника уклоњеног тела пршљена. Под овим условом, постојаће слободан резервни простор између задње површине трансплантата и предње површине дуралне кесе.

Као и код делимичне замене тела пршљенова, и ауто- и хомо-кост могу се користити за потпуну замену тела вратног пршљена. Међутим, предност треба дати аутографту.

Постоперативни период се спроводи на исти начин као и постоперативни период након делимичне замене тела цервикалног пршљена.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]