Постпорођајни маститис

Лактациони маститис се дефинише као упала ткива дојке и обично се јавља код дојиља ( Amir et al., 2007 ). То је болно стање са високом температуром; симптомима сличним грипу као што су болови и грозница; и црвеним, осетљивим, врућим и отеченим деловима дојке (Lawrence, 1989; World Health Organization, 2000). Дијагностикује се симптоматски и не постоји универзално прихваћена клиничка дефиниција ( Zarshenas et al., 2017 ). Маститис се може јавити у различитим облицима, од благе упале до тежег облика болести ( Michie et al., 2003 ).

Епидемиологија

Маститис се јавља претежно код првороткиња старијих од 30 година. Код 90% пацијената је захваћена једна млечна жлезда.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци постпорођајни маститис

Не постоји консензус у вези са етиологијом, која може бити инфламаторна, инфективна, услед бактеријског дисбаланса или мултифакторијална (Baeza, 2016). Мајчино млеко је колонизовано широким спектром бактерија, од којих неке могу ендогено потицати из мајчиног црева ( Marín, 2017 ). Ови коменсални организми изгледају важни за развој цревног микробиома одојчади. Потенцијално патогене бактерије су изоловане из мајчиног млека здравих дојиља, иако постоје докази да су неке бактерије, посебно Staphylococcus aureus, чешће код жена са маститисом него код жена без њега ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Етиолошке теорије укључују бактеријску инфекцију, као што је кроз испуцале брадавице ( Foxman et al., 2002 ), или дисбиотски процес у којем неке врсте прерастају, а друге нестају ( Delgado, 2008 ). Поред тога, сматра се да фактори вируленције, формирање биофилма, антимикробна резистенција и интеракције са имунолошким системом домаћина играју улогу ( Contreras, 2011 ).

Симптоми постпорођајни маститис

Пацијенти се жале на грозницу или дрхтавицу, слабост, главобоље, поремећаје спавања, апетита, бол у млечној жлезди и њено увећање. Клиничка слика болести зависи од стадијума постпорођајног апсцеса.

• Патолошка лактостаза се развија 2-6. дана након порођаја. Опште здравствено стање се мало мења. Телесна температура расте на 38-38,5 °C. Јавља се равномерно набреклост и бол у млечним жлездама током палпације. Маститис се ретко развија без стадијума лактостазе, али између лактостазе и првих манифестација серозног маститиса може проћи 8 до 30 дана, тј. лактостаза је латентни стадијум маститиса.
• Серозни маститис почиње акутно. Опште стање пацијента се погоршава. Јављају се главобоља, слабост, грозница или ригор; телесна температура расте до 38 °C. Појављује се постепено повећан бол у млечној жлезди, посебно током храњења. Кожа на погођеном подручју је благо или умерено хиперемична. Млечна жлезда се повећава у запремини; палпацијом се утврђују збијена подручја овалног облика, густе еластичне конзистенције, умерено болна. Трајање ове фазе је 1-3 дана. Уз неадекватно лечење, серозни маститис постаје инфилтративан.
• Код инфилтративног маститиса, пацијент има упорну грозницу, поремећен је сан и апетит. Израженије промене се јављају у млечној жлезди: испод измењеног подручја коже захваћене млечне жлезде палпира се густ, благо покретан инфилтрат, а регионални аксиларни лимфни чворови се повећавају. Трајање ове фазе је 4–5 дана, а ако се инфилтрат не реши, постаје гнојни.
• Гнојни маститис. Опште стање пацијента је тешко. Примећује се грозница, повећање телесне температуре на 39 °C и више, жалбе на лош сан, губитак апетита. Обриси захваћене млечне жлезде се мењају у зависности од локализације и обима процеса, кожа жлезде је оштро хиперемична, њена палпација је болна. Аксиларни лимфни чворови се увећавају и постају болни при палпацији.
  • Преовлађујући облик гнојног маститиса је инфилтративно-гнојни (у 60% случајева). Дифузни облик карактерише гнојна импрегнација ткива без очигледног формирања апсцеса. Код нодуларног облика, формира се изоловани заобљени инфилтрат без формирања апсцеса.
  • Апсцесирајући маститис се развија ређе.
  • Флегмонозни маститис је екстензивна дифузна гнојна лезија млечне жлезде. Развија се код сваког 6-7. пацијента са гнојним маститисом и карактерише се веома тешким током. Примећује се нагло погоршање општег стања, поновљена грозница, повећање телесне температуре изнад 40°C. Могућа је генерализација инфекције са преласком у сепсу.
• Гангренозни маститис је изузетно редак и веома тежак облик болести. Уз локалне манифестације, утврђују се знаци тешке интоксикације (дехидрација, хипертермија, тахикардија, тахипнеја).

Тренутно, маститис карактерише касни почетак, након што је жена отпуштена из породилишта. Често се откривају субклинички, латентни облици болести, које карактерише недостатак изражавања или одсуство појединачних симптома.

Фазе

Постпорођајни маститис се класификује у фазе.

• Патолошка лактостаза (латентна фаза маститиса).
• Серозни маститис.
• Инфилтративни маститис.
• Гнојни маститис.
  • Инфилтративно-гнојни (дифузни, нодуларни).
  • Апсцесирање (фурункулоза ареоле, апсцес ареоле, апсцес у дебљини жлезде, ретромамарни апсцес).
  • Флегмонозни (гнојно-некротични).
• Гангренозан.

[ 9 ], [ 10 ]

Компликације и посљедице

Већина апсцеса дојки развија се као компликација лактационог маститиса. Учесталост апсцеса дојки креће се од 0,4 до 11% међу свим дојиљама. [ 11 ] Апсцеси дојки су чешћи код гојазних пацијенткиња и пушача него у општој популацији. [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризика за развој лактационог апсцеса млечне жлезде укључују прву трудноћу код мајке старије од 30 година, трудноћу дуже од 41 недеље и маститис. [ 14 ] Дојиље релативно често развијају апсцес млечне жлезде као компликацију маститиса. [ 15 ]

Маститис се може јавити више пута, а жене могу искусити лактативни маститис више пута док доје исто дете. Жене које развију маститис могу прерано престати да доје због бола који стање изазива, страха да би антибиотици могли да уђу у млеко или неприкладног савета здравствених радника да престану са дојењем ( Foxman et al., 2002 ). Ово може изложити одојчад инфекцији, као и повећати вероватноћу гојазности и метаболичких болести касније у животу, посебно у земљама са ниским приходима где постоји висок терет болести и ограничен приступ чистој води и санитацији ( Dieterich et al., 2013). Дакле, маститис не само да излаже мајку ризику од озбиљнијих здравствених компликација, већ може довести и до потенцијалног губитка здравствених користи за одојче ( Wambach, 2003 ).

Дијагностика постпорођајни маститис

• Комплетна крвна слика: леукоцитоза, померање броја леукоцита улево, повећана брзина седиментације еритроцита (СЕ).
• Бактериолошки преглед млека ради одређивања осетљивости патогена на антибиотике. Препоручљиво је спровести преглед пре почетка антибактеријске терапије. Млеко за преглед се узима из оболелих и здравих млечних жлезда. Потребно је квантитативно одредити бактеријску контаминацију млека, пошто је дијагностички критеријум за маститис присуство 5x10² ^CFU /ml у млеку.
• Ултразвук млечних жлезда: серозни маститис карактерише замућени образац ткива, лактостаза; инфилтративни маститис - подручја хомогене структуре окружена зоном упале, лактостаза; гнојни маститис - проширени канали и алвеоле, са зоном инфилтрације око њих („саће“); апсцедујући маститис - шупљина са неравним ивицама и мостовима, окружена зоном инфилтрације.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Консултација са хирургом и анестезиологом је индицирана због потребе за хируршким лечењем гнојног и флегмонозног маститиса.

[ 16 ], [ 17 ]

Диференцијална дијагноза

Ретко је потребно разликовати постпорођајни маститис од мастопатије и рака дојке, који, по правилу, имају дугу историју, за разлику од лактационог маститиса, који се јавља одмах након порођаја.

[ 18 ], [ 19 ]

Третман постпорођајни маститис

Лактациони маститис се клинички може окарактерисати као „самоповлачећи“ јер се обично решава без медицинске интервенције самосталним лечењем, као што је масажа захваћене дојке, храњење или измузавање довољно често да се испразни захваћена дојка и коришћење хладних облога за смиривање упале. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Међутим, неким женама су потребни антибиотици за лечење инфекције, а ако се не лечи или не лечи, инфективни маститис може довести до апсцеса дојке или сепсе, што може захтевати хоспитализацију и могуће операцију ( Thomsen et al., 1984 ).

Циљ лечења:

• Искорењивање патогена, ублажавање симптома болести, нормализација лабораторијских параметара и функционалних поремећаја.
• Превенција компликација болести.

Индикације за хоспитализацију

Појава клиничких и лабораторијских знакова маститиса.

Немедикаментозно лечење постпорођајног маститиса

Током болести, без обзира на клинички облик, храњење детета било са болесне или здраве дојке је неприхватљиво.

Потребно је користити завој који суспендира млечну жлезду и суву топлоту на погођеном подручју. Физиотерапија.

• Код серозног маститиса користе се микроталаси дециметарског или центиметарског опсега, ултразвук и УВ зраци; код инфилтративног маститиса назначени су исти физички фактори, али са повећањем термичког оптерећења.
• Код гнојног маститиса након хируршког лечења, прво се користи УВФ електрично поље у нискотермалној дози, затим УВ зраци у суберитемалним и нискоеритемалним дозама.

Терапија лековима

• Лактацију треба успорити или сузбити уз помоћ лекова.
  • Код серозног и инфилтративног маститиса, лактација је инхибирана, а ако нема ефекта од терапије у року од 2-3 дана, она се сузбија. За сузбијање лактације мора се добити сагласност мајке.
  • У случају гнојног маститиса, лактација се увек мора сузбити.
  • У зависности од тежине клиничке слике болести и тежине лактације, каберголин се користи у дози од 0,25 мг сваких 12 сати током 2 дана или бромокриптин у дози од 2,5 мг 2-3 пута дневно током курса од 2-14 дана.
• Антибактеријска терапија.
  • Лекови избора су пеницилини (на пример, оксацилин у дози од 4 г/дан интравенозно, интрамускуларно или орално).
  • Цефалоспорини прве до треће генерације су ефикасни.
    • Цефалотин у дози од 4-6 г/дан интравенозно или интрамускуларно.
    • Цефазолин у дози од 4-6 г/дан интравенозно или интрамускуларно.
    • Цефуроксим у дози од 4-6 г/дан интравенозно или интрамускуларно.
    • Цефотаксим у дози од 4-6 г/дан интравенозно или интрамускуларно.
    • Цефалексин у дози од 2 г/дан интравенозно или интрамускуларно.
  • У случају алергије на пеницилине и цефалоспорине, линкомицин се користи у дози од 1,8 г/дан интравенозно, интрамускуларно.
  • Аминогликозиди су ефикасни: гентамицин у дози од 0,12–0,24 г/дан интрамускуларно, амикацин у дози од 0,9 г/дан интравенозно или интрамускуларно, сизомицин у дози од 3 мг/кг телесне тежине дневно интравенозно или интрамускуларно, тобрамицин у дози од 3 мг/кг телесне тежине дневно интравенозно или интрамускуларно.
• Лекови који повећавају специфичну имунолошку реактивност и неспецифичну одбрану организма.
  • Антистафилококни хумани имуноглобулин, 100 ИЈ сваког другог дана интрамускуларно, у току 3-5 ињекција.
  • Стафилококни анатоксин, 1 мл у интервалима од 3-4 дана, 3 ињекције по курсу.
  • Хумани нормални имуноглобулин у дози од 0,4–1 г/кг телесне тежине интравенозно кап по кап, дневно током 1–4 дана.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Хируршко лечење постпорођајног маститиса

У случају гнојног маститиса, индиковано је хируршко лечење: потребно је извршити широко отварање гнојног жаришта уз минималну трауму млечних канала. Радијални рез се прави од ивице ареоле ка периферији. Тупо се уништавају мостови између захваћених лобула, евакуише гној и уклања некротично ткиво. У рану се убацује дренажа. У случају флегмонозног и гангренозног маститиса, некротично ткиво се исецује и уклања.

Едукација пацијената

Потребно је научити мајку како да правилно брине о млечним жлездама, измузује млеко и храни бебу.

Даље лечење пацијента

Питање наставка дојења након маститиса треба одлучивати појединачно, у зависности од тежине процеса и резултата бактериолошког испитивања мајчиног млека.

Превенција

Неопходно је правилно неговати млечне жлезде и контролисати технику храњења детета. Неопходно је благовремено препознавање и лечење пукотина брадавица и лактостазе.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Прогноза

Ток болести карактерише велики број гнојних облика, отпорност на лечење и опсежно оштећење млечних жлезда. Код флегмонозног маститиса могућа је генерализација инфекције са преласком у сепсу.

[ 28 ], [ 29 ]