Постпорођајне гнојно-септичке болести - Узроци и патогенеза

Узроци постпорођајних гнојно-септичких болести

Тренутно нема сумње да су узрок гнојних пуерпералних болести удружења анаеробно-аеробне флоре. Сваки пацијент има од 2 до 7 патогена. Узрочници ендометритиса након царског реза су најчешће грам-негативне бактерије породице Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), при чему преовлађује E. coli, чија учесталост изолације се креће од 17 до 37%.

Од грам-позитивних кока, ентерококе се најчешће изолују у асоцијацији (37-52%), што се објашњава способношћу ових микроорганизама да производе бета-лактамазу. Традиционални патогени - грам-позитивне стафило- и стрептококе, на пример, Staphylococcus aureus, су ретки - 3-7%. Учесталост изолације облигатних анаеробних бактерија које не формирају споре из материчне дупље код ендометритиса након царског реза, према неким подацима, достиже 25-40%. Најчешће се налазе бактероиди и грам-позитивне коке - пептококе, пептострептококе, фузобактерије.

Главна улога у развоју процеса тренутно се приписује опортунистичкој флори. Болести изазване грам-негативним опортунистичким микроорганизмима и анаеробима који не формирају споре, као и њихова удружења са другим представницима опортунистичке флоре, су чешће.

Улога преносивих инфекција је контроверзна и није у потпуности схваћена. Патогени ових последњих су често изоловани у асоцијативној флори заједно са другим патогенима и тренутно је тешко објективно проценити њихов прави значај.

Проценат детекције гениталних микоплазми у садржају материчне дупље је изузетно висок и достиже 26% за Mycoplasma hominis и 76% за Ureaplasma urealiticum. У већини случајева, нископатогене микоплазме се изолоју током ендометритиса након царског реза у сарадњи са другим, много вирулентнијим микроорганизмима, па је тешко рећи да ли су они патогени или само паразити.

Стопа детекције Chlamydia trahomatis је 2-3%, а њену улогу у раном постпорођајном ендометритису многи аутори доводе у питање. Истовремено, код касног постпорођајног ендометритиса, значај хламидијске инфекције нагло расте.

Недавно је низ аутора идентификовао Gardnerella vaginalis у материчној шупљини код 25-60% пацијената са постпорођајним ендометритисом.

Према подацима истраживања, код 68,5% пацијената са касним (одложеним) компликацијама царског реза утврђена су удружења аеробне и анаеробне флоре, коју представљају Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa и Bacteroides.

Према учесталости појаве, узрочници постоперативних гнојно-септичких компликација распоређени су на следећи начин: у 67,4% случајева узрочници су били епидермални и сапрофитни стафилококи, у 2,17% - Staphylococcus aureus, у 15,2% - нехемолитички стрептокок, у 17,4% - Escherichia coli, у 28,3% - Enterobacteria, у 15,2% - Klebsiella, са истом учесталошћу - 4,3% - откривени су Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; код 26,1% пацијената пронађене су квасчеве гљивице и у 19,6% - Chlamydia.

Патогенеза постпорођајних гнојно-септичких болести

У великој већини случајева, контаминација материчне дупље се јавља узлазним путем током порођаја или у раном постпорођајном периоду. Током царског реза, могућа је и директна бактеријска инвазија материчног крвног и лимфног система. Међутим, само присуство инфективног агенса није довољно да покрене инфламаторни процес. Потребни су повољни услови како би се обезбедио раст и размножавање микроорганизама.

Епителијализација и регенерација ендометријума обично почињу 5-7. дана пуерперијума и завршавају се тек 5-6 недеља након порођаја. Лохије, крвни угрушци, остаци некротичног децидуалног ткива и гравидна слузокожа који се налазе у материчној дупљи непосредно након порођаја стварају изузетно повољно окружење за размножавање микроорганизама, посебно анаероба. У случају царског реза, горе поменутим предиспонирајућим факторима придружују се они повезани са додатном траумом ткива материце током операције, посебно едемом, исхемијом и уништењем ткива у пределу шава, формирањем микрохематома, серома и велике количине страног материјала за шав.

Након царског реза, долази до примарне инфекције целе дебљине шава на материци са развојем не само ендометритиса, већ и миометритиса. Стога аутор јасно дефинише запаљенски процес у материци након абдоминалног порођаја као ендомиометритис.

Провокативни фактори

Значајни фактори ризика приликом извођења царског реза су:

• хитност операције;
• гојазност;
• радна активност пре операције;
• продужени безводни период; « трајање гестације;
• анемија (ниво хемоглобина мањи од 12,0 г/100 мл).

У наставку су наведени најзначајнији фактори ризика за развој гнојно-септичких компликација код жена које су имале царски рез.

Генитални фактори:

• претходна историја неплодности;
• присуство хроничног билатералног салпингоофоритиса;
• присуство полно преносивих инфекција са њиховом активацијом током текуће трудноће (уреаплазмоза, хламидија, херпесна инфекција), бактеријска вагиноза;
• ношење спирале пре текуће трудноће.

Екстрагенитални фактори:

• анемија;
• дијабетес мелитус;
• поремећај метаболизма липида;
• присуство хроничних екстрагениталних жаришта инфекције (бронхопулмонални, генитоуринарни системи), посебно ако су се погоршали током текуће трудноће.

Болнички фактори:

• поновљене хоспитализације током трудноће;
• боравак у болници (више од три дана) пре порођаја.

Акушерски фактори:

• присуство гестозе, посебно тешке;
• продужени, дуготрајни порођај, безводни период дуже од 6 сати;
• 3 или више вагиналних прегледа током порођаја;
• присуство хориоамнионитиса и ендомиометритиса током порођаја.

Интраоперативни фактори:

• локација плаценте на предњем зиду, посебно плацента превија;
• извођење операције у условима оштрог проређивања доњег сегмента - са потпуним отварањем грлића материце, посебно са продуженим стајањем главе у равни улаза у малу карлицу;
• присуство техничких грешака током операције, као што је употреба Гусаковљеве технике уместо Дерфлерове технике, неадекватан избор реза материце (цервикални или вагинални царски рез), што доприноси наглом поремећају исхране предње усне грлића материце; употреба грубих ручних техника за уклањање главе (присилно уклањање главе због руптуре ткива материце, притисак на фундус материце, вагинална помагала), што неизбежно доводи до наставка реза у руптуру са преласком на ребро материце, грлић материце (са његовом делимичном ампутацијом) или зид бешике; по правилу, ово је праћено крварењем и стварањем хематома, што захтева додатну хемостазу, а зарастање ткива у условима хематома или исхемије (чести, масивни шавови) у таквим случајевима нагло повећава шансе за неуспех шавова на материци;
• непрепозната интраоперативна повреда бешике или уретера услед промена у топографији (поновљене операције) или због кршења технике вађења главе;
• кршење технике шивења реза (руптуре) на материци, посебно често шивење материце, шивење ткива и масе; све то доводи до исхемије и некрозе доњег сегмента;
• спровођење неадекватне хемостазе, што доводи до стварања хематома у превезикалном простору и (или) параметријуму;
• употреба континуираног шава за шивење материце, шивење ендометријума (ефекат фитиља), употреба реактогеног материјала, посебно свиле и дебелог кетгута, употреба трауматских игала за сечење;
• трајање операције је више од 2,5 сата;
• присуство патолошког губитка крви.

Поред фактора инфекције и провоцирајућих фактора ризика, смањење заштитних и адаптивних способности мајки је од не малог значаја у развоју постпорођајних компликација. Током трудноће, чак и некомпликоване, као резултат физиолошке имунодепресије, јавља се такозвана пролазна парцијална имунодефицијенција, чија компензација се јавља током вагиналног порођаја тек до 5-6. дана постпорођајног периода, а након царског реза - до 10. дана. Компликације трудноће, екстрагениталне болести, компликовани порођај, абдоминални порођај, патолошки губитак крви доприносе још већем смањењу имунолошке реактивности женског организма, што може довести до прогресије гнојно-септичких болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]