Постпорођајне гнојно-септичке болести - Дијагноза

Лабораторијски подаци показују изражену леукоцитозу, померање формуле улево, анемију и повећану СЕ. Примећују се промене у функцији формирања протеина јетре (смањење укупних протеина, диспротеинемија са недостатком албумина, оштро смањење коефицијента албумин-глобулин - на 0,6). Ниво средњих молекула је 3-4 пута већи од нормалног.

Продужени ток гнојног процеса утиче на функцију бубрега - скоро сви пацијенти имају протеинурију (до 1%), леукоцитурију (до 20 у видном пољу), хематурију, цилиндрурију.

Једна од најинформативнијих дијагностичких метода за компликације након царског реза је ултразвук. Анализа ехограма код пацијената са касним компликацијама царског реза омогућила нам је да идентификујемо низ заједничких карактеристичних знакова код свих пацијенткиња, што указује на присуство ендометритиса и поремећај процеса репарације у пределу шава или ожиљка на материци:

• субинволуција материце;
• увећање и ширење материчне шупљине;
• присуство инклузија различите величине и ехогености у материчној шупљини (интракавитарна серозна течност, гној); присуство линеарних ехо-позитивних структура на зидовима материце (у облику испрекидане или континуиране контуре), што одражава таложење фибрина;
• хетерогеност миометријума (у пределу ожиљка, предњег и задњег зида материце);
• локалне промене у структури миометријума у пределу шавова у облику подручја смањене ехогености у облику лептира или конуса (зона инфилтрације);
• локални поремећај циркулације у подручју ожиљка, изражен смањењем волуметријског протока крви и повећањем индекса васкуларног отпора.

Главни индикатор ултразвучног прегледа, типичан само за пацијенткиње са некомпетентним шавом материце, била је деформација шупљине у пределу ожиљка (и спољашње и унутрашње контуре), утврђена је локална ретракција, а визуализована је „ниша“ у пределу постоперативног ожиљка.

Код пацијената са гнојним компликацијама царског реза, следећи дијагностички комплекс има повољну прогнозу:

• увећање и проширење материчне шупљине од 0,5 до 1,0 цм;
• деформација шупљине у пределу ожиљка (присуство локалне ретракције дубине не веће од 0,5 цм);
• присуство инклузија различите величине и ехогености у материчној шупљини (интракавитарна серозна течност, гној); присуство линеарних ехо-позитивних структура на зидовима материце (у облику испрекидане или континуиране контуре) дебљине 0,2-0,3 цм, што одражава таложење фибрина;
• локалне промене у структури миометријума у облику подручја смањене ехогености у пределу шавова (зона инфилтрације) величине не веће од 1,5) 4,5 цм;
• локални поремећај циркулације у пределу ожиљка, који се манифестује смањењем волуметријског протока крви и повећањем индекса васкуларног отпора на С/Д 3,5-4,0, ИР 0,7-0,85 (знаци локалне исхемије) са индексима С/Д од 2,2-2,8, ИР 0,34-0,44 у пределу горње половине предњег зида и задњег зида материце.

Следећа два сета ехографских података код пацијената са компликацијама царског реза су прогностички неповољна, указујући на присуство локалног или тоталног панметритиса и потребу за хируршким лечењем.

Локални панметритис карактерише:

• субинволуција материце;
• увећање и проширење материчне шупљине од 1,0 до 1,5 цм;
• деформација шупљине у подручју ожиљка, присуство „нише“ дубине од 0,5 до 1,0 цм (делимични дефект ткива);
• присуство вишеструких хетерогених ехо-позитивних инклузија (гнојни садржај) у материчној дупљи, присуство линеарних ехо структура дебљине 0,4-0,5 цм на зидовима материчне дупље; локалне промене у структури миометријума у пределу ожиљка у површини димензија 2,5X5 цм у облику вишеструких инклузија смањене ехо густине са нејасним контурама;
• локални поремећај циркулације у подручју ожиљка - одсуство дијастолне компоненте крвотока, што указује на оштар поремећај снабдевања крвљу ткива, што доводи до његове фокалне некрозе.

Следећи ехографски дијагностички комплекс указује на тотални панметритис:

• субинволуција материце;
• проширење материчне шупљине по целој дужини за више од 1,5 цм;
• оштра деформација шупљине у пределу ожиљка: одређује се конусовита „ниша“, чији врх достиже спољашњу контуру предњег зида материце (потпуна дивергенција шавова);
• у материчној шупљини се одређују вишеструке хетерогене ехо-позитивне структуре, на зидовима материчне шупљине - ехо-позитивне структуре дебљине веће од 0,5 цм;
• постоји дифузна промена у структури миометријума предњег зида материце у облику вишеструких инклузија смањене ехогености са нејасним контурама (подручја микроапсцесирања);
• у пределу ожиљка између предњег зида материце и мокраћне бешике може се утврдити хетерогена формација са густом капсулом (хематом или апсцес);
• долази до наглог смањења снабдевања крвљу предњег зида материце (није могуће визуализовати криве брзине протока крви) са повећањем протока крви у пределу задњег зида С/Д мање од 2,2 и ИР више од 0,5;
• Могу се утврдити ехографски знаци хематома, апсцеса или инфилтрата у параметрију, карлици и трбушној дупљи.

Метода додатног контрастирања материчне шупљине током ехографије омогућава допуњавање ехографске слике.

За спровођење прегледа, катетер са балоном од латекс гуме на крају се убацује у материчну дупљу. Да би се исправила матерична дупља, у зависности од њене запремине, 5-50 мл било ког стерилног раствора се убризгава у балон кроз катетер под ултразвучном контролом. Метода се повољно пореди са раније познатим (хистероскопија, хистеросалитингографија) по својој једноставности, приступачности и безбедности, пошто се стерилна течност у материчној дупљи налази у затвореном простору (у балону). Уколико постоји дефект у постоперативном шаву, искључује се рефлукс течности изван инфициране шупљине, односно спречава се могућност генерализације инфекције.

У присуству неуспеха шава на материци, утврђује се дефект зида материце у пределу доњег сегмента са димензијама од 1,5x1,0 цм до тоталне дивергенције шавова на материци услед балона који вири изван материчне дупље према бешици. Треба напоменути да је квалитет ехограма увек бољи, пошто се „зона интересовања“ - предњи зид материце - налази између две водене средине - напуњене бешике и балона са течношћу у материчној дупљи, док се чак и појединачне лигатуре у пределу шава на материци визуализују. Метода поуздано омогућава одређивање индикација за операцију.

Хистероскопија

Уколико се након спонтаног, а посебно оперативног порођаја, открију било какви клинички или ехографски знаци ендометритиса, свим пацијентима се препоручује да се подвргну хистероскопији. Информативност хистероскопије у дијагнози постпорођајног и постоперативног ендометритиса је 91,4% и највиша је од свих метода истраживања, искључујући патоморфолошке (100%).

Развијена је техника хистероскопије која се може извести већ од 2. дана постпорођајног периода, без обзира на начин порођаја. Преглед се врши помоћу серијског уређаја који користи течне стерилне медијуме (5% раствор глукозе, физиолошки раствор).

Карактеристике извођења хистероскопије код акушерских пацијенткиња:

1. За бољу визуелизацију предњег зида материце, препоручљиво је поставити пацијенткињу на гинеколошку столицу са карличним крајем подигнутим за 40 степени.
2. Да би се максимално испитали постоперативни шав на материци, потребно је користити хистероскоп са косом оптиком од 70 степени.
3. Након третмана спољашњих гениталија под интравенском анестезијом, грлић материце се фиксира форцепсом у облику метака, затим се цервикални канал (ако је потребно) проширује Хегаровим дилататорима (до бр. 9). Преглед и манипулације се спроводе под континуираним протоком течности у количини од 800-1200 мл. Пожељно је, а ако се открију знаци упале, обавезно додати антисептик - 1% раствор диоксидина у количини од 10 мл на сваких 500 мл раствора.

Предности хистероскопије: током хистероскопије се разјашњава дијагноза ендометритиса и његовог облика, процењује се стање шавова на материци, врши се пажљиво хируршко уклањање (пожељно вакуум аспирација или циљана биопсија) некротичног ткива, исеченог материјала за шавове, крвних угрушака, остатака плацентарног ткива, санирање материчне шупљине антисептичким растворима (хлорхексидин, диоксидин).

Искуство водећих домаћих клиника, где су концентрисани пацијенти са тешким гнојно-септичким компликацијама царског реза, показало је да се тоталном киретажом зидова материчне дупље нарушава заштитна баријера - гранулациони гребен у базалној мембрани - и отвара пут генерализацији инфекције. Најнежнијом методом у овом тренутку треба препознати циљано уклањање деструктивног некротичног ткива, остатака јајне ћелије под контролом хистероскопије.

Ризик од рефлукса течности из материчне дупље кроз јајоводе у трбушну дупљу практично не постоји. То је због чињенице да се рефлукс течности у трбушну дупљу дешава под притиском у материчној дупљи који прелази 150 mm H2O. Немогуће је створити такав притисак током хистероскопског прегледа, јер одлив течности из цервикалног канала значајно премашује њен доток кроз хистероскоп.

Хистероскопску слику ендометритиса карактеришу следећи општи знаци:

• дилатација материчне шупљине;
• повећање дужине материчне шупљине које не одговара нормалном периоду постпорођајне инволуције;
• присуство мутне воде за прање;
• присуство фибринозних наслага не само у подручју плацентарног места, већ и у другим деловима материце, укључујући и подручје ожиљка;
• формирање адхезија у материчној шупљини.

Постоје карактеристични хистероскопски знаци за различите врсте постпорођајног ендометритиса (ендометритис, ендометритис са некрозом децидуалног ткива, ендометритис узрокован остацима плацентног ткива).

Дакле, код фибринозног ендометритиса, хистероскопска слика карактерише се присуством беличастог премаза на зидовима материце, најизраженијег у пределу плацентарног места и зоне шава, као и фибринских пахуљица у водама за прање (слика „снежне олује“).

Код гнојног ендометритиса, матерична дупља садржи гној, ендометријум је растресит, бледе боје и подсећа на саће из којег цури гној; вода за испирање је мутна и има непријатан мирис.

Ендометритис са некрозом децидуалног ткива карактерише присуство мале количине хеморагичне „ихорозне“ течности у материчној шупљини; делови ендометријума су тамне или црне боје, оштро контрастирајући са остатком површине ендометријума.

Ендометритис са задржавањем плацентног ткива разликује се од горе описаних присуством у подручју плацентног места волуметријске формације плавичасте боје, сунђерастог изгледа, која виси у материчну шупљину.

Следећи знаци указују на присуство неуспеха шавова на материци на позадини ендометритиса:

• присуство општих знакова ендометритиса (дилатација материчне шупљине, фибринозни плак на њеним зидовима, формирање адхезија, замућена или гнојна природа воде за испирање) или специфични (видети горе) знаци ендометритиса;
• отицање ожиљка, савијање материце дуж ожиљка и, као последица тога, лохио или пиометра;
• причвршћивање гасног мехура у подручју дефекта завара;
• опуштене лигатуре, висећи чворови у материчну шупљину, слободно присуство нити у материчној шупљини и воде за испирање;
• откривање тамних или црних подручја ендометријума у подручју шава, које оштро контрастирају са остатком површине ендометријума, што је лош прогностички знак који указује на неповратне гнојно-некротичне промене у доњем сегменту повезане са кршењем хируршке технике (веома низак рез без одржавања исхране доњег дела грлића материце, несистематска хемостаза - примена масивних или честих шавова, „повлачење“ чворова приликом спајања ивица ране, лигација утерине артерије), као и резултат некробиотичке упале (анаеробна или гнојна флора);
• визуелизација дефекта постоперативног шава, који изгледа као „ниша“ или „нише“, односно левкасто „увлачење“ различите величине и дубине; по правилу, подручје дефекта је увек „покривено“, односно ограничено од слободне трбушне дупље задњим зидом бешике и везикутериним набором, стога се приликом уметања хистероскопа у „нишу“ може визуелизовати задњи зид бешике или везикутерини набор;
• понекад се утврђује формирани фистулни тракт (у случају утеровезикалних фистула), у овом случају, када се метиленско плаво уведе у бешику, потоња се одређује у материчној дупљи (и обрнуто); цистоскопијом се одређује локација и величина отвора фистуле у бешици (по правилу је повређен задњи зид) и њен однос са устима уретера.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]