Постгастрорезекциони поремећаји

Према подацима из литературе, поремећаји након гастректомије развијају се код 35-40% пацијената који су подвргнути ресекцији желуца. Најчешћа класификација ових поремећаја је класификација Александера-Вилијама (1990), према којој се разликују следеће три главне групе:

1. Оштећено пражњење желуца као резултат ресекције пилоричног дела и, последично, транспорт желудачног садржаја и химуса хране заобилазећи дуоденум.
2. Метаболички поремећаји због уклањања значајног дела желуца.
3. Болести за које је постојала предиспозиција пре операције.

Поремећено пражњење желуца

Синдром дампинга

Дампинг синдром је некоординисан проток хране у танко црево због губитка резервоарске функције желуца.

Разликује се синдром раног пражњења стомака, који се јавља одмах или 10-15 минута након јела, и синдром касног пражњења стомака, који се развија 2-3 сата након јела.

Синдром раног дампинга

Патогенеза синдрома раног дампинга је брзи улазак недовољно обрађеног химуса хране у јејунум. Ово ствара изузетно висок осмотски притисак у почетном делу јејунума, што узрокује проток течности из крвотока у лумен танког црева и хиповолемију. Заузврат, хиповолемија изазива ексцитацију симпатоадреналног система и улазак катехоламина у крв. У неким случајевима могућа је значајна ексцитација парасимпатичког нервног система, што је праћено уласком ацетилхолина, серотонина и кинина у крвоток. Ови поремећаји узрокују развој клиничке слике синдрома раног дампинга.

Главне клиничке манифестације синдрома раног дампинга:

• појава убрзо након јела изненадне опште слабости, мучнине, јаке вртоглавице и палпитација;
• знојење;
• бледило или, обрнуто, црвенило коже;
• тахикардија (ређе - брадикардија);
• смањење крвног притиска (ово се најчешће примећује, али је могуће и повећање).

Ови симптоми се обично јављају након конзумирања велике количине хране, посебно хране која садржи слаткише.

Синдром касног дампинга

Патогенеза синдрома касног дампинга састоји се од прекомерног бацања хране, посебно богате угљеним хидратима, у танко црево, апсорпције угљених хидрата у крв, развоја хипергликемије, уласка вишка инсулина у крв са накнадним развојем хипогликемије. Значајну улогу у прекомерном уласку инсулина у крв игра повећање тонуса вагусног нерва, као и губитак ендокрине функције дуоденума.

Главне клиничке манифестације:

• изражен осећај глади;
• знојење;
• вртоглавица, понекад несвестица;
• тремор руку и ногу, посебно прстију;
• двоструки вид;
• црвенило коже лица;
• откуцаји срца;
• тутњава у стомаку;
• нагон за дефекацијом или честа столица;
• смањење нивоа глукозе у крви;
• након завршетка напада, јавља се јак умор и летаргија.

Постоје три степена озбиљности дампинг синдрома:

• благи степен карактеришу епизодни и краткотрајни напади слабости након једења слатке и млечне хране; опште стање пацијента је задовољавајуће;
• умерена тежина - горе наведени симптоми се развијају природно након сваког уноса слатких и млечних јела и трају дуго; опште стање пацијената може патити, али нема оштрог ограничења радне способности или губитка телесне тежине;
• тежак степен - манифестује се веома израженим симптомима, значајним поремећајем општег стања, наглим смањењем перформанси, губитком телесне тежине, поремећајем метаболизма протеина, масти, угљених хидрата, минерала и витамина.

Са повећањем времена након операције, симптоми синдрома дампинга се смањују. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Постресекцијски рефлуксни гастритис

Порекло пост-ресекцијског рефлуксног гастритиса узроковано је рефлуксом цревног садржаја са жучом у желудац. Жуч има штетно дејство на слузокожу желуца, што је такође олакшано престанком производње гастрина након уклањања дисталног дела желуца. Пост-ресекцијски рефлуксни гастритис се чешће развија након операције ресекције желуца према Билроту-II.

Клинички, рефлуксни гастритис се манифестује тупим болом у епигастријуму, осећајем горчине и сувоће у устима, подригивањем и губитком апетита. ФЕГДС открива слику атрофије слузокоже желудачног патрља са знацима упале.

Рефлуксни езофагитис након гастроресекције

Рефлуксни езофагитис настаје због недовољне функције закључавања кардије. По правилу, постоји и рефлуксни гастритис. У овом случају, цревни садржај помешан са жучом се баца у једњак, што узрокује алкални рефлуксни езофагитис. Манифестује се као осећај бола или пецкања (бол) иза грудне кости, осећај горушице. Ови симптоми се обично јављају након јела, али не морају бити повезани са уносом хране. Сувоћа и горчина у устима, осећај да се храна „заглавила“ у грлу, осећај квржице често су узнемирујући. Дијагноза рефлуксног езофагитиса потврђује се езофагоскопијом. У неким случајевима, рефлуксни езофагитис може бити компликован стенозом једњака.

Синдром аферентне петље

Синдром аферентне петље карактерише се стазом химуса са примесом желудачног, дуоденалног садржаја и жучи у аферентној петљи.

Најчешћи је хронични синдром аферентне петље. Обично је узрокован дискинезијама дуоденума и аферентне петље или адхезијама у овој области.

Постоје три степена тежине синдрома аферентне петље:

• Благ степен се манифестује ретком, неконстантном регургитацијом, повраћањем са жучом након јела. Опште стање пацијената не пати значајно.
• Умерена тежина карактерише се болом и израженим осећајем тежине у десном хипохондријуму и епигастријуму након јела, често се јавља повраћање са жучом, након чега се бол може смањити, али не увек.

Пацијенти субјективно лоше толеришу повраћање и често прескачу оброке; телесна тежина и перформансе се смањују.

• Тешки степен се манифестује честим и обилним повраћањем након јела, јаким болом у епигастријуму и десном хипохондријуму. Уз повраћање се губи велика количина жучи и панкреасног сока, што доприноси поремећајима варења у цревима и губитку тежине. Опште стање пацијената је значајно погоршано, а радни капацитет је ограничен.

Синдром аферентне петље се обично развија у првој години након операције.

У дијагнози синдрома аферентне петље, огромну улогу играју анамнеза и флуороскопија желуца и црева. У овом случају се утврђује дуготрајно присуство контрастног средства у аферентној петљи јејунума и патрљку дуоденума.

Синдром абдуценове петље

Синдром еферентне петље је повреда проходности еферентне петље узрокована адхезивним процесом. Главни симптоми су поновљено повраћање (скоро после сваког оброка и често неповезано са храном), прогресиван губитак тежине и изражена дехидрација. Дакле, клиничка слика синдрома еферентне петље одговара високој цревној опструкцији.

Синдром малог желуца

Синдром малог желуца развија се код приближно 8% оних који су подвргнути ресекцији желуца и узрокован је смањењем запремине желуца. Клиничку слику карактерише изражен осећај тежине у епипоријуму, пун стомак чак и након малог оброка. Често се примећује туп бол у епигастријуму, мучнина, подригивање, па чак и повраћање. ФГДС обично открива гастритис желудачног патрља.

Како се период након операције повећава, клинички знаци синдрома малог желуца се смањују.

Метаболички поремећаји због уклањања значајног дела желуца

Најупечатљивија манифестација метаболичких поремећаја након ресекције желуца је постгастректомијска дистрофија. Њен развој је узрокован оштећеном моторичком и секреторном функцијом ресетованог желуца и црева, оштећеном секрецијом жучи, панкреасног сока, формирањем синдрома малапсорпције и малдигестије. Постгастректомијска дистрофија карактерише се општом слабошћу, смањеним радним капацитетом, сувом кожом, значајним губитком тежине, анемијом, хипопротеинемијом, хипохолестеролемијом. Поремећаји електролита су веома типични: хипокалцемија, хипонатремија, хипохлоремија. Неки пацијенти развијају хипогликемију. Оштећена апсорпција калцијума у цревима доводи до болова у костима, зглобовима и развоја остеопорозе. Код акутног недостатка калцијума развија се хипокалцемијска тетанија. Тешка постгастректомијска дистрофија предиспонира развој плућне туберкулозе.

Болести за које је постојала предиспозиција пре операције

Анастомоза пептичног улкуса

Развој пептичног улкуса анастомозе узрокован је очувањем ћелија које производе гастрин у патрљку оперисаног желуца, што доводи до стимулације секреторне функције желуца. Кисели желудачни садржај улази у јејунум и изазива развој пептичног улкуса анастомозе. Очување киселинско-формирајуће функције желуца објашњава се недовољном запремином ресекције, као и очувањем ћелија које производе гастрин у фундусу желуца. Пептични улкус анастомозе развија се код особа које су пре операције имале чир на дванаестопалачном цреву и високу секреторну активност желуца.

Очување ћелија које производе гастрин примећује се само код класичне ресекције желуца без ваготомије.

Главни симптоми пептичног улкуса анастомозе су:

• интензиван, упоран бол у епигастријуму или левој епигастичној регији, који се шири у леву лопатицу или леђа;
• јака горушица;
• повраћање (интермитентни синдром).

Пептични улкус анастомозе се лако открива фиброгастроскопијом и флуороскопијом желуца. Доста често, пептични улкус анастомозе је компликован крварењем и пенетрацијом (у мезентеријум јејунума, попречног колона, тела и репа панкреаса).

Појава чира у желудачном пањку се јавља изузетно ретко.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Рак желудачног патрља

Рак желудачног патрља се чешће развија након ресекције желуца према Билроту-II него према Билроту-I, што је повезано са рефлуксом жучи у желудац. Анаеробна флора, која претвара нитрате из хране у канцерогене нитрозамине, такође игра одређену улогу у развоју рака желудачног патрља. Рак желудачног патрља се развија у просеку 20-25 година након ресекције желуца, али је могућ и ранији развој. По правилу, тумор се налази у пределу гастроентероанастомозе, а затим се шири дуж мале кривине желуца до кардијалног дела.

Главни симптоми рака желудачног пањка су:

• константан бол у епигастичном региону;
• изражен осећај тежине у епигастрију након јела, гњечење;
• смањење или потпуни губитак апетита;
• прогресивна мршавост пацијента;
• све већа слабост;
• развој анемије;
• Грегерсенова реакција је доследно позитивна.

Рак желудачног пањка има облик полипа или чира. За рану дијагнозу рака желудачног пањка изузетно је важно благовремено спровести ФГДС са обавезном биопсијом желудачне слузокоже.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Након ресекције, пацијент треба да буде под диспанзерским надзором и да се подвргне ФЕГДС-у 1-2 пута годишње. У будућности се ФЕГДС изводи када се појаве или појачају тегобе „на стомак“.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]