Поремећај спавања - лечење

Лечење несанице

Несаница је симптом поремећаја спавања, који може бити манифестација разних болести. Стога, први корак ка лечењу несанице треба да буде упорна потрага за узроком поремећаја спавања. Само утврђивањем узрока несанице може се развити ефикасна стратегија за њено лечење. Пошто су узроци различити, лечење може значајно да варира. У неким случајевима, пацијентима је пре свега потребна помоћ да се носе са стресом - то може захтевати консултацију са психотерапеутом или психологом. У случајевима када је поремећај спавања узрокован лошим навикама или неправилним поступцима пацијената, важно је убедити их да поштују правила хигијене спавања. Ако су поремећаји спавања повезани са соматском или неуролошком болешћу, злоупотребом психоактивних супстанци, употребом дрога, онда је корекција ових стања најефикаснији начин за нормализацију сна.

Несаница се често развија на позадини менталних поремећаја, пре свега депресије. Ако се пацијенту дијагностикује велика депресија, увек се пажљиво испитује на несаницу. На пример, у Хамилтонској скали за процену депресије, која се често користи за процену тежине депресије, 3 од 21 ставке су посвећене поремећајима спавања. Оне процењују тешкоће са успавањем, буђењем усред ноћи и превременим јутарњим буђењима. С друге стране, депресију увек треба искључити код пацијента са несаницом. Широко је распрострањено веровање да се сан такође побољшава са смањењем депресије. Иако је овај образац поткрепљен клиничким искуством, постоји веома мало посебних студија које би процењивале промене у сну на позадини смањења депресије. Недавна студија у којој су пацијенти са депресијом лечени интерперсоналном психотерапијом (без употребе лекова) показала је да је смањење тежине депресије праћено погоршањем неких индикатора спавања - на пример, степена његове фрагментације и делта активности у спором сну. Поред тога, утврђено је да је ниска делта активност у спором сну код пацијената који су постигли ремисију повезана са већим ризиком од рецидива. Ови подаци указују на то да би веза између физиологије спавања и депресије требало да се узме у обзир приликом процене стања пацијената.

Последњих година појавио се прилично велики број нових антидепресива. Иако је њихова ефикасност упоредива, они се значајно разликују по бројним фармаколошким својствима. Њихов механизам деловања повезан је са утицајем на различите неуротрансмитерске системе централног нервног система, пре свега норадренергички, серотонергички и допаминергички. Већина антидепресива мења активност једног или више ових система, блокирајући поновни преузимање медијатора пресинаптичким завршецима.

Једно од својстава по којима се антидепресиви значајно разликују једни од других је селективност. Неки антидепресиви (на пример, трициклични) имају широк фармаколошки профил, блокирајући различите врсте рецептора у мозгу - хистаминске (Х1), мускаринске холинергичке рецепторе, алфа-адренергичке рецепторе. Нежељени ефекти трицикличних антидепресива често се објашњавају неселективним дејством на многе врсте рецептора. На пример, лекови попут амитриптилина и доксепина имају изражен седативни ефекат, што се бар делимично објашњава њиховом способношћу да блокирају хистаминске Х1 рецепторе. Трициклични антидепресиви са седативним дејством се често препоручују пацијентима који пате од депресије и несанице. Неке студије су показале да ови лекови скраћују латентни период сна и смањују степен његове фрагментације.

Други антидепресиви су селективнији, делујући претежно само на један неуротрансмитерски систем. Пример су селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ), као што је флуоксетин. Несаница је један од најчешћих нежељених ефеката ССРИ, јавља се у 20-25% случајева. Неколико студија које су укључивале употребу ПСГ-а показало је негативан ефекат ССРИ на сан: смањење ефикасности спавања и повећање броја потпуних или делимичних буђења примећени су током њихове употребе. Претпоставља се да је ефекат ССРИ на сан посредован повећаном стимулацијом серотонинских 5-ХТ2 рецептора. Ово гледиште поткрепљује чињеница да два антидепресива, нефазодон и миртазапин, који побољшавају сан, према преклиничким студијама, ефикасно блокирају 5-ХТ2 рецепторе. Релативно мало се зна о ефекту миртазапина на сан. Међутим, ефекат нефазодона на сан је довољно детаљно проучен - како код здравих људи, тако и код пацијената са депресијом. У једној студији спроведена је упоредна студија ефеката нефазодона и флуоксетина код пацијената са депресијом и поремећајима спавања. Ефекат лекова на сан процењен је помоћу ПСГ-а. Оба лека су довела до значајног и упоредивог смањења депресивних симптома, али су њихови ефекти на сан били различити. Пацијенти који су узимали флуоксетин показали су нижу ефикасност спавања и већи број буђења него пацијенти који су узимали нефазодон.

Ови резултати показују да различити антидепресиви различито утичу на физиологију сна, упркос томе што имају приближно једнаке антидепресивне ефекте. Приликом избора лека за лечење пацијента са депресијом и несаницом, треба узети у обзир његов утицај на архитектуру сна. Многи клиничари више воле да комбинују антидепресив са активирајућим ефектом (нпр. флуоксетин) са хипнотиком код пацијената са депресијом и несаницом. Иако је ова пракса широко распрострањена и подржавају је многи стручњаци, њена ефикасност и безбедност нису проучаване у контролисаним испитивањима коришћењем објективних метода процене као што је ПСГ. У пракси се често користи комбинација тразодона, антидепресива са израженим седативним ефектом (обично у веома ниским дозама) са активирајућим леком као што је флуоксетин. Упркос популарности ове комбинације и веровању многих клиничара у њену ефикасност, нема података који би доказали ефикасност такве стратегије.

Медикаментозно лечење несанице

За многе пацијенте са несаницом, лекови су неопходна, ако не и обавезна, компонента лечења. Током протеклих деценија, разни лекови су коришћени за лечење несанице. У прошлости, барбитурати (нпр. секобарбитал) или хипнотици слични барбитуратима, као што је хлорал хидрат, били су посебно широко коришћени у лечењу несанице. Сада се ретко користе због честих нежељених ефеката, високог ризика од зависности од лекова и симптома одвикавања код дуготрајне употребе.

Тренутно се седативни антидепресиви попут амитриптилина и тразодона често користе за лечење несанице. Ефикасност ових лекова у лечењу комбинације депресије и несанице је несумњива. Међутим, многи лекари преписују седативне антидепресиве у релативно малим дозама пацијентима са несаницом који не пате од депресије. Ова пракса се објашњава, барем делимично, жељом да се избегне дуготрајна употреба таблета за спавање, која је повезана са ризиком од зависности и синдрома одвикавања. Као што клиничко искуство показује, ниске дозе антидепресива заиста изазивају симптоматско побољшање код многих пацијената са хроничном несаницом. Ова ефикасност и безбедност ове методе лечења нису доказане у клиничким испитивањима. Такође треба узети у обзир да ова класа лекова може изазвати озбиљне нежељене ефекте, иако су ређи при ниским дозама.

Бензодиазепини

Тренутно, најшире коришћени лекови за лечење несанице су бензодиазепини, укључујући триазолам, темазепам, квазепам, естазолам, флуразепам и дериват имидазопиридина золпидем.

Бензодиазепински хипнотици се разликују првенствено по брзини деловања (брзини почетка ефекта), полуживоту и броју активних метаболита. Међу бензодиазепинским хипнотицима, триазолам, естазолам и флуразепам имају брже дејство. Темазепам делује споро; квазепам заузима средњи положај. У неким случајевима, познавање ове карактеристике лекова је важно за избор лечења. На пример, ако пацијент има проблема са заспивањем, лек са брзим дејством биће ефикаснији. Пацијент мора бити обавештен о брзини дејства лека. Пацијент треба да узме лек са брзим дејством непосредно пре спавања; ако га узме прерано, излаже се ризику од пада или других незгода.

Трајање дејства лека одређено је трајањем периода полуелиминације и присуством активних метаболита. Способност лекова да одрже сан и вероватноћа неких нежељених ефеката зависе од ових индикатора. Бензодиазепини се обично деле на лекове кратког дејства (Т1/2 не више од 5 сати), лекове средњег (средњег) дејства (Т1/2 од 6 до 24 сата) и лекове дугог дејства (Т1/2 више од 24 сата). Према овој класификацији, триазолам се класификује као лекови кратког дејства, естазолам и темазепам се класификују као лекови средњег дејства, флуразепам и квазепам се класификују као лекови дугог дејства. Али трајање дејства такође зависи од активних метаболита. На пример, квазепам и флуразепам се класификују као лекови дугог дејства, узимајући у обзир период полуелиминације примарних супстанци, а њихови активни метаболити имају још дужи период полуелиминације. Због тога се оба лека могу акумулирати у организму када се више пута узимају.

Краткоделујући и дугоделујући бензодиазепини имају низ својстава која треба узети у обзир приликом лечења несанице. Дакле, краткоделујући бензодиазепини се не карактеришу феноменом накнадног дејства, који се може изразити у дневној поспаности, успоравању психомоторних реакција, оштећењу памћења и других когнитивних функција. Поред тога, уз поновљену употребу, практично немају тенденцију ка акумулацији. Недостаци лекова кратког дејства укључују ниску ефикасност код поремећаја одржавања сна (честа ноћна буђења, прерано јутарње буђење), као и могућност развоја толеранције и повратне несанице. Лекови дугог дејства су ефикасни код поремећаја одржавања сна, имају анксиолитички ефекат током дана. Приликом њихове употребе, постоји мањи ризик од развоја толеранције и повратне несанице. Недостаци лекова дугог дејства су, пре свега, могућност развоја дневне поспаности, оштећење памћења, других когнитивних и психомоторних функција, као и ризик од кумулације при поновљеној употреби.

Ефикасност и безбедност бензодиазепина одобрених за употребу код несанице детаљно су проучаване у проспективним контролисаним клиничким испитивањима коришћењем ПСГ-а. Клиничка испитивања су показала да бензодиазепини побољшавају квалитет сна, што се изражава у скраћивању латентног периода сна, смањењу броја буђења током ноћи. Као резултат тога, пацијент се осећа одморнијим и буднијим. Нежељени ефекти укључују углавном дневну поспаност, оштећење памћења, других когнитивних и психомоторних функција, вртоглавицу и повратну несаницу. Вероватноћа нежељених ефеката зависила је од фармаколошких својстава лека, првенствено од периода полуелиминације и способности формирања активних метаболита.

Према PSG-у, бензодиазепини су скратили латенцију успављивања, смањили степен фрагментације сна, смањујући број потпуних или делимичних буђења и трајање будности након почетка сна, и повећали ефикасност спавања. Примећено је неколико промена у физиологији и архитектури сна на позадини лечења бензодиазепинима. На пример, у фази II, ЕЕГ је показао значајно повећање заступљености вретена за спавање, али клинички значај овог ефекта није познат. Код дуготрајне употребе бензодиазепина, примећена је супресија спороталасног сна и РЕМ сна, али није познато да ли то има неке нежељене ефекте.

Повратна несаница се јавља са различитом учесталошћу након што се хронична употреба бензодиазепина нагло прекине. Овај феномен је добро проучен коришћењем ПСГ-а. Повратна несаница се јавља много чешће након престанка узимања бензодиазепина кратког дејства него дуготрајних лекова. Ова компликација има важне клиничке импликације. Стога ће пацијент који пати од тешке несанице вероватно приметити побољшање када узима бензодиазепин. Уз дуготрајну употребу, временом ће се развити извесна толеранција на лек, али ће укупни квалитет сна и даље бити бољи него пре лечења. Ако пацијент нагло престане да узима лек или одсутно пропусти дозу, доћи ће до повратне несанице (посебно ако је пацијент узимао бензодиазепин кратког дејства). Иако је ово фармаколошки индукована реакција, пацијент верује да је ово погоршање саме болести, због недостатка лечења. Када се бензодиазепин поново уведе, пацијент доживљава готово тренутно побољшање. Дакле, иако је појава несанице била само реакција на повлачење лека, пацијент долази до закључка да мора континуирано узимати лек да би одржао добар сан. Такав развој догађаја јача пацијентово уверење да је дуготрајна употреба таблета за спавање неопходна. У том смислу, пацијенте треба упозорити на могућност поновне несанице ако се пропусти доза и саветовати им да постепено укидају лек током 3-4 недеље, као и одређене психолошке технике за смањење нелагодности ако се поновна несаница развије.

Пацијенте такође треба упозорити на опасност комбиновања бензодиазепина са алкохолом, што може довести до тешке респираторне депресије и може бити фатално. Бензодиазепине треба избегавати или користити са изузетним опрезом код пацијената са опструктивном апнејом у сну, јер ови лекови депресирају респираторни центар и повећавају атонију мишића током спавања, повећавајући степен опструкције дисајних путева. Бензодиазепине такође треба користити са опрезом код старијих особа, које често имају прекинут сан ноћу. Ако узимају бензодиазепин пре спавања, могу пасти када се пробуде усред ноћи да би отишли у тоалет, јер лек изазива конфузију, дезоријентацију и вртоглавицу. Поред тога, старије особе често узимају неколико лекова, што чини интеракције између бензодиазепина и других лекова могућим. Пре свега, треба узети у обзир могућност интеракције бензодиазепина са блокаторима хистаминских Х1- и Х2 рецептора и другим психотропним лековима. На пример, антидепресив нефазодон, који се метаболише помоћу микрозомалног ензима јетре CYPII D-4, може да интерагује са триазолобензодиазепинима (укључујући триазолам, који се метаболише истим ензимом).

Бензодиазепини делују на бројна места која се називају бензодиазепински рецептори. Бензодиазепински рецептор је компонента ГАБА рецептора. ГАБА је макромолекуларни комплекс рецептора који садржи места која везују друге неуроактивне супстанце, укључујући етанол, барбитурате и конвулзивни пикротоксин. Стимулација ГАБА рецептора повећава прилив хлоридних јона у ћелију, што доводи до хиперполаризације ћелијске мембране - овај механизам посредује инхибиторни ефекат ГАБА. Стимулација места везивања бензодиазепина повећава одговор на ГАБА, што доводи до веће хиперполаризације у присуству фиксне количине ГАБА. У одсуству ГАБА или уз инактивацију ГАБА рецептора, стимулација бензодиазепинског рецептора неће изазвати физиолошки одговор.

ГАБА-А рецептор се састоји од пет појединачних подјединица. Могу се комбиновати на различите начине, што одређује варијабилност популације ГАБА-А рецептора и, сходно томе, бензодиазепинских рецептора. Са фармаколошке тачке гледишта, постоји неколико врста бензодиазепинских рецептора. Дакле, бензодиазепински рецептори 1. типа су локализовани углавном у мозгу и, очигледно, посредују у анксиолитичким и хипнотичким ефектима бензодиазепина. Бензодиазепински рецептори 2. типа су концентрисани у кичменој мождини и пружају ефекат релаксације мишића. Бензодиазепински рецептори 3. типа (периферни тип рецептора) налазе се и у мозгу и у периферним ткивима; да ли они пружају било који аспект психотропног дејства бензодиазепина или не, остаје нејасно.

Бензодиазепини су способни да изазову низ бихејвиоралних ефеката код представника различитих биолошких врста, укључујући и седативни ефекат зависан од дозе, што је омогућило њихову употребу као хипнотика. Дуги низ година, бензодиазепини се такође користе као анксиолитици - овај ефекат је предвиђен у лабораторијском моделу стреса, који је показао антиконфликтни ефекат ових лекова. Поред тога, бензодиазепини имају антиконвулзивне и мишићно-релаксантне ефекте, који се такође користе у клиничкој пракси.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Небензодиазепински хипнотици

Иако се неки нови хипнотици структурно разликују од бензодиазепина, они такође делују преко бензодиазепинских рецептора. Истовремено, постоје неке разлике у механизму деловања бензодиазепинских и небензодиазепинских хипнотика. Док се бензодиазепини везују за практично све типове бензодиазепинских рецептора у мозгу, небензодиазепински хипнотици селективно интерагују само са рецепторима типа 1. Ово има важан физиолошки и клинички значај. Док бензодиазепини изазивају упоредиве седативне и мишићно-релаксантне ефекте са минималном релаксацијом мишића, небензодиазепински рецептори (нпр. золпидем) имају седативни ефекат који значајно премашује мишићно-релаксантни ефекат. Поред тога, небензодиазепински рецептори изазивају мање нежељених ефеката од бензодиазепина. Међутим, селективност деловања золпидема, како показују експерименталне студије, манифестује се само у ниским дозама и нестаје када се користе високе дозе.

Клиничка испитивања золпидема, залеплона и зопиклона показала су да скраћују латентни период сна и, у мањој мери, смањују степен његове фрагментације. Карактеришу их брзи почетак деловања, релативно кратко време полураспада (за золпидем, приближно 2,5 сата) и одсуство активних метаболита. За разлику од бензодиазепина, золпидем и залеплон минимално сузбијају спороталасни и РЕМ сан, иако су подаци о овом питању донекле контрадикторни.

Ризик од поновљене несанице након прекида узимања золпидема и залеплона је веома низак. У једној студији, пацијенти са несаницом су лечени или триазоламом или золпидемом током 4 недеље, а затим су прешли на плацебо. Пацијенти који су узимали триазолам имали су више поновљене несанице када су прешли на плацебо него пацијенти који су узимали золпидем. Потребна су даља контролисана испитивања како би се проценила способност небензодиазепинских хипнотика да смање поновљену несаницу.

Иако небензодиазепински хипнотици значајно побољшавају почетак сна, они су мање ефикасни од бензодиазепина у одржавању сна и раном буђењу ујутру. Мање је вероватно да ће изазвати последице него бензодиазепини, делимично због њиховог краћег полуживота. Мање интерагују са алкохолом и депресирају дисање код пацијената са опструктивном апнејом у сну. Међутим, потребна су додатна истраживања како би се потврдили ови обећавајући прелиминарни резултати.

Познавање фармаколошких карактеристика различитих таблета за спавање помаже у избору најефикаснијег и најбезбеднијег лека.

Барбитурати

Неки барбитурати, посебно они средњег и дугог трајања (нпр. секобарбитал и амобарбитал), се и даље користе за несаницу. Због свог седативног дејства, скраћују латентни период сна и смањују његову фрагментацију. Међутим, већина сомнолога препоручује њихово прописивање у изузетно ретким случајевима због високог ризика од нежељених ефеката. Значајни недостаци барбитурата су: велика вероватноћа развоја толеранције и физичке зависности, тежак синдром одвикавања када се лек нагло прекине, могућност дубоке депресије респираторног центра када се комбинује са алкохолом и смрт у случају предозирања.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Антихистаминици

Дифенхидрамин и други антихистаминици се широко користе за несаницу. Многе таблете за спавање које се могу купити без рецепта садрже антихистаминик као главни активни састојак. Седативни антихистаминици заиста могу бити корисни за несаницу, али само неколико клиничких испитивања је показало да су умерено ефикасни за ово стање. Међутим, толеранција на хипнотичке ефекте антихистаминика се често развија, понекад у року од неколико дана. Штавише, они могу изазвати озбиљне нежељене ефекте, укључујући парадоксално узбуђење и антихолинергичке ефекте. Ово је посебан проблем за старије пацијенте који често узимају друге антихолинергичке лекове.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Неуролептици

Више неуролептика (на пример, хлорпромазин) има изражен седативни ефекат. Неуролептици са седативним дејством су индиковани углавном за поремећаје спавања код пацијената са активном психозом и тешком агитацијом. Међутим, с обзиром на ризик од озбиљних нежељених ефеката, укључујући тардивну дискинезију, њихова употреба у свакодневној пракси се не препоручује за лечење несанице.

Триптофан

Триптофан је есенцијална аминокиселина, прекурсор серотонина. Пошто је серотонин укључен у регулацију сна, укључујући и фазу успављивања, сугерисано је да триптофан може бити користан као хипнотик. Интересовање за триптофан је порасло посебно након што су експерименталне студије показале да примена великих доза триптофана повећава концентрацију серотонина у мозгу. Дакле, унос триптофана може повећати активност серотонергичких система у мозгу и изазвати хипнотички ефекат. Неколико клиничких испитивања је потврдило умерен хипнотички ефекат триптофана, који се углавном изражава у скраћивању латенције сна. Међутим, пре неколико година, студије у Сједињеним Државама су прекинуте након извештаја о развоју неких озбиљних нежељених ефеката на позадини уноса триптофана, укључујући еозинофилију и мијалгију, а било је и случајева са смртним исходом. Касније је утврђено да су ови нежељени ефекти узроковани нечистоћом у леку, а не самом аминокиселином. Међутим, након ове приче, триптофан се практично не користи у Сједињеним Државама, иако се у неким европским земљама и даље користи у ограниченом обиму за лечење несанице.

Мелатонин

Мелатонин је стекао популарност као нови и ефикасан третман за несаницу, захваљујући медијском оглашавању. Међутим, до данас је само мали број студија проценио његову ефикасност и безбедност. Можда су најимпресивнији резултати добијени са мелатонином за лечење несанице код старијих особа. Пошто је мелатонин дијететски суплемент, често га користе пацијенти који нису прошли адекватно тестирање. Ефикасност и безбедност мелатонина тек треба да буду доказане у робуснијим клиничким испитивањима. Треба напоменути да, пошто је лек доступан без рецепта, неки пацијенти могу узимати веће дозе од оних тестираних у контролисаним испитивањима.

Лечење хроничне несанице

Иако стручњаци генерално препоручују употребу таблета за спавање ограничено време, обично не дуже од 3-4 недеље, несаница је често хронична. Стога, након престанка узимања таблета за спавање, симптоми несанице се неизбежно враћају код многих пацијената, чак и ако се поред тога користе нефармаколошки третмани.

Ако пацијент настави да узима таблете за спавање, ефикасност лека се временом смањује, испољава се његов утицај на физиолошке механизме спавања, што доводи до смањења квалитета сна. Оваква забринутост настала је у вези са резултатима студије бензодиазепина: неки пацијенти су развили толеранцију или физичку зависност од ових лекова, повратну несаницу и друге манифестације синдрома одвикавања.

Наравно, дуготрајна употреба таблета за спавање повезана је са одређеним ризиком. Међутим, лекар се суочава са стварним проблемом: како помоћи пацијенту са хроничном несаницом, који због поремећаја спавања доживљава тешке емоционалне поремећаје, смањује радни капацитет итд. Штавише, хроничне поремећаје спавања прати повећана смртност. У том смислу, потребно је одмерити предности и мане одређене методе лечења за сваког пацијента како би се развио најоптималнији план терапије. Потребно је детаљно информисати пацијента о опасностима повезаним са употребом таблета за спавање и како их избећи. Пре свега, потребно је упозорити да не можете нагло прекинути или прескочити узимање лека. Нефармаколошке методе лечења треба користити што је више могуће.

Постоје ограничени подаци о безбедности и ефикасности таблета за спавање када се користе дугорочно, али неки од података су охрабрујући.

У једној студији, пацијентима са несаницом даван је золпидем током 360 дана. Ефикасност лека није смањена током студије, а нежељени ефекти, ако их је било, били су углавном благи. Потребна су додатна истраживања о ефикасности и безбедности дуготрајне терапије како би се развиле оптималне препоруке за употребу лекова за спавање код пацијената са хроничном несаницом.

Лечење других поремећаја спавања

Лечење прекомерне дневне поспаности

Прекомерна дневна поспаност може бити манифестација опструктивне апнеје у сну, нарколепсије, идиопатске хиперсомније или последица поремећеног ноћног сна или недостатка сна (без обзира на узрок).

Опструктивна апнеја у сну

Опструктивна апнеја у сну је важан проблем јавног здравља, али фармаколошки третман је имао мали утицај. Ацетазоламид, никотин, стрихнин, медроксипрогестерон и неки антидепресиви, посебно протриптилин, предложени су у различитим временима за лечење опструктивне апнеје у сну. Медроксипрогестерон је сугерисан као користан због свог стимулативног дејства на респираторни центар. Антидепресиви (као што је протриптилин) могу бити корисни због свог супресивног дејства на РЕМ сан, током којег се јавља већина апнеичних епизода.

Нажалост, резултати клиничких испитивања ових средстава код опструктивне апнеје у сну били су разочаравајући. Најчешће коришћене методе за лечење овог стања данас су позициона терапија (пацијент се учи како да избегава лежање на леђима док спава), интраорални уређаји (укључујући и оне који спречавају заваљивање језика), хируршке процедуре (нпр. тонзилектомија, аденоидектомија, трахеостомија, увеопалатофарингопластика) и уређаји за стварање континуираног позитивног притиска у горњим дисајним путевима. Потоња метода се посебно широко користи и често се сматра методом избора за опструктивну апнеју у сну.

Основна истраживања патофизиологије поремећаја дисања током спавања фокусирала су се на улогу различитих неуротрансмитерских система у регулацији активности мишића горњих дисајних путева. Показано је да серотонергички неурони у каудалном језгру рафе пројектују се на моторне неуроне који контролишу активност мишића горњих дисајних путева. Фармаколошки агенси који циљају ове серотонергичке путеве могли би побољшати ефикасност лечења апнеје у сну.

Нарколепсија

Нарколепсија је болест коју карактерише повећана дневна поспаност, праћена катаплексијом и другим карактеристичним симптомима. Њено лечење се углавном заснива на употреби психостимуланса у комбинацији са лековима који побољшавају ноћни сан, који је често поремећен код нарколепсије. У неким случајевима, пацијентима се саветује да праве кратке паузе за спавање током дана. Важно је разговарати са пацијентима о питањима везаним за способност вожње аутомобила, као и о проблемима који настају у вези са болешћу на послу или у школи.

Код нарколепсије се посебно често користе психостимуланси декстроамфетамин, метилфенидат, пемолин или антидепресиви са активирајућим дејством, као што су протриптилин и флуоксетин. Психостимуланси углавном исправљају дневну поспаност и нападе сна, али имају мали ефекат на катаплексију. Антидепресиви смањују манифестације катаплексије, али су много мање ефикасни у односу на дневну поспаност.

Иако психостимуланси имају значајан терапеутски ефекат код нарколепсије, у многим случајевима олакшавајући живот пацијената и побољшавајући њихов квалитет живота, употреба ових лекова наилази на низ значајних ограничења. Они могу негативно утицати на кардиоваскуларни систем, доприносећи убрзању срчаног ритма и повећању крвног притиска, и могу изазвати несаницу, анксиозност, узнемиреност, немир и, ређе, друге менталне поремећаје. Поред тога, уз њихову дуготрајну употребу постоји ризик од развоја толеранције и зависности, а уз нагли прекид њихове употребе могућ је изражен синдром одвикавања. Да би се спречио развој толеранције, препоручује се редовно (на пример, свака 2-3 месеца) смањивање дозе психостимуланса или његово потпуно отказивање, организујући одмор од лекова.

Проблеми повезани са дуготрајном употребом психостимуланса приморавају нас да тражимо нова средства за лечење нарколепсије. Последњих година, модафинил се све више користи за нарколепсију. Контролисане студије су показале да модафинил ефикасно смањује дневну поспаност, али нема значајан ефекат на катаплексију. Стога, модафинил може бити лек избора код пацијената са тешком дневном поспаношћу, али релативно благом катаплексијом. У случајевима када пацијенти такође имају тешке манифестације катаплексије, комбинација модафинила и протриптилина, која је ефикасна код катаплексије, делује обећавајуће. Међутим, потребне су клиничке студије како би се проценила ефикасност и безбедност такве комбинације.

Модафинил има очигледне предности у односу на друге психостимулансе због свог повољнијег профила нежељених ефеката. Приликом његове употребе најчешће се примећују главобоља и мучнина; истовремено, нежељени ефекти из кардиоваскуларног система и агитација су много ређи; поред тога, ризик од развоја толеранције, зависности и синдрома повлачења је мањи.

Верује се да се ефекат психостимуланса (као што су амфетамин и метилфенидат) објашњава повећаним ослобађањем норепинефрина и допамина у оним деловима мозга који су укључени у одржавање будности, такозваним „центрима за буђење“. Ризик од развоја зависности од дрога може бити повезан са повећаном допаминергичком активношћу. Преклиничке студије су показале да модафинил активира „центре за буђење“ без значајног утицаја на катехоламинергичке неуротрансмитерске системе. Ово може објаснити низак ризик од развоја зависности од дрога. Основни механизам деловања модафинила остаје непознат.

Периодични покрети удова током спавања. Преваленција периодичних покрета удова током спавања значајно се повећава са годинама и највећа је код старијих особа. Ово стање је често повезано са синдромом немирних ногу.

Периодични покрети удова могу довести до фрагментације сна, што се обично изражава у жалбама пацијената на несаницу, немиран сан и дневну поспаност.

Неколико лекова је коришћено за смањење периодичних покрета удова током спавања са различитим успехом. Најчешће коришћени лек је бензодиазепин дугог дејства, као што је клоназепам. Клиничке студије ефикасности бензодиазепина код периодичних покрета удова током спавања дале су помешане резултате. Међутим, показано је да клоназепам смањује број буђења, побољшава квалитет сна (на основу субјективних сензација) и смањује дневну поспаност. Пошто сами бензодиазепини могу изазвати дневну поспаност, важно је осигурати да нежељени ефекти не превазилазе потенцијалне користи од лечења.

Још један правац у фармаколошком лечењу периодичних покрета удова је употреба допаминергичких лекова, као што су L-DOPA или агонисти допаминских рецептора (бромокриптин, прамипексол, ропинирол). Бројне студије су показале да ови лекови смањују периодичне покрете удова током спавања и ублажавају манифестације синдрома немирних ногу. Међутим, приликом њихове употребе, могу се развити повратни симптоми следећег дана након узимања лека у облику анксиозности, узнемирености и несанице. Ретко, пацијенти развијају психотичне симптоме док узимају L-DOPA.

Опиоиди се такође користе за лечење периодичних покрета удова током спавања. Пријављено је да опиоиди смањују периодичне покрете удова током спавања и синдром немирних ногу. Међутим, пошто носе ризик од злоупотребе и зависности, треба их користити са опрезом и само када бензодиазепини, L-DOPA или агонисти допаминских рецептора нису деловали.

Поремећаји понашања у сну

Током спавања може се епизодно појавити или интензивирати низ аутономних или бихевиоралних промена. Термин „парасомније“ се користи за описивање психомоторних феномена специфично повезаних са различитим фазама спавања. Парасомније које се јављају током фазе спорог спавања укључују ходање у сну (сомнамбулизам) и ноћне страхове. Поремећај понашања у РЕМ фази спавања, као што и само име сугерише, укључује одређене радње, понекад насилне и агресивне, које се јављају током РЕМ фазе спавања и често одражавају садржај снова. Ова стања се морају разликовати од ноћних епилептичних напада. Диференцијална дијагноза је често немогућа без ПСГ-а, који може открити епилептичку активност код пацијената са нападима.

Као и код других поремећаја спавања, лечење поремећаја понашања у сну је ефикасније ако је узрок познат. Код пацијената са ноћним епилептичним нападима, треба одабрати режим лечења који је најефикаснији за утврђени облик епилепсије. Клоназепам је ефикасан код поремећаја понашања у РЕМ фази сна. Ови пацијенти треба да се подвргну додатним тестовима како би се искључиле фокалне лезије средњег мозга или других делова можданог стабла. Ако се узрок идентификује, треба лечити основни поремећај. Код парасомнија, ефикасност терапије лековима је ограничена. Психолошко саветовање и технике модификације понашања су најефикасније у овим случајевима.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Поремећаји циркадијалног ритма спавања

Ова група поремећаја спавања обухвата ендогене поремећаје циркадијалног ритма, као што су синдром узнапредовале фазе спавања, синдром одложене фазе спавања, неправилни циклуси спавања и буђења (са трајањем различитим од 24 сата) и поремећаји спавања узроковани радом у сменама или џет легом.

Лечење ових поремећаја првенствено подразумева психолошко саветовање и корекцију образаца понашања усмерених на адаптацију на измењени циркадијални ритам. Фототерапија се такође користи код поремећаја спавања повезаних са поремећајима циркадијалног ритма. Излагање светлости се врши у одређеним периодима 24-часовног циклуса како би се он померио у жељеном смеру. На пример, излагање светлости увече омогућава померање ендогеног ритма тако да сан наступа касније, а излагање светлости рано ујутру омогућава померање ритма тако да сан наступа раније. Изгледа да је ефекат излагања светлости на ендогени циркадијални ритам посредован променама у лучењу мелатонина.

Са фармаколошке тачке гледишта, употреба мелатонина је нови обећавајући правац у лечењу поремећаја спавања повезаних са поремећајима циркадијалног ритма, али су потребна даља истраживања како би се проценила његова ефикасност. Способност мелатонина да изазове фазни помак у циклусу спавање-буђење је доказана и у експерименталним и у клиничким студијама. Објављено је неколико прелиминарних извештаја о благотворном дејству мелатонина на поремећаје спавања изазване радом у сменама или џет легом. Показано је да мелатонин изазива фазни помак и да има директан хипнотички ефекат. Како оптимизовати равнотежу између ефекта мелатонина на циркадијални ритам и хипнотичког ефекта је питање које треба решити. Тренутно је у току потрага међу хемијским аналозима мелатонина за једињењем које би било супериорније од мелатонина у селективности, ефикасности и безбедности.

Други третмани за несаницу

Код око половине пацијената са несаницом, узрок се не може утврдити чак ни након пажљивог прегледа. Лечење у таквим случајевима, који се сматрају идиопатском несаницом, првенствено је симптоматско и усмерено је на спречавање новог круга у даљем развоју поремећаја спавања. Већина стручњака сматра да таблете за спавање треба користити са изузетним опрезом код већине пацијената са несаницом. Недавно је предложен низ метода које могу послужити као алтернатива или допуна лечењу несанице лековима. Неке од њих су описане у наставку.

1. Правила хигијене спавања. Разговор о различитим аспектима хигијене спавања са пацијентом често помаже у промени његових образаца понашања, што позитивно утиче на квалитет сна. Да би се развиле најефикасније мере, пацијенту се препоручује да неко време води детаљан „дневник спавања“, анализирајући који важни обрасци се могу идентификовати.
2. Контрола стимулуса. Ово је техника модификације понашања која може смањити вероватноћу несанице и помоћи пацијенту да се боље носи са стресом који несаница доноси. На пример, контрола стимулуса сугерише да пацијент треба да иде на спавање само када се осећа веома поспано. Ако не може да заспи у разумном року, саветује му се да не чека да дође сан, већ да устане и оде у другу собу. Такође је важно да не спавате током дана.
3. Методе релаксације. Различите методе релаксације, укључујући биофидбек, медитацију, технике дубоке мишићне релаксације, омогућавају вам да постигнете једну ствар - релаксацију, што је посебно важно у ситуацији повећане напетости. Важно је научити пацијента методама релаксације, уз помоћ којих ће моћи брже да заспи.
4. Когнитивна терапија. Иако је првобитно развијена за лечење депресије, когнитивна терапија може бити корисна и за пацијенте са поремећајима спавања. Многи пацијенти са поремећајима спавања имају тенденцију да симптоме доживљавају катастрофално, што може допринети хроничности несанице. Идентификација негативних идеја повезаних са болешћу и развијање рационалнијег става према њој може значајно побољшати стање пацијената.
5. Терапија ограничења сна. Недавно развијена метода која подразумева ограничавање времена проведеног у кревету ноћу (нпр. од 1:00 до 6:00). Након што устане из кревета у 6:00, пацијент по сваку цену избегава дневни сан, без обзира на то колико је успео да спава претходне ноћи, и иде у кревет најраније у 1:00. На овај начин се постепено акумулира дефицит сна, због чега временом пацијент брже заспи и његов сан постаје чвршћи. Након постизања стабилног побољшања, време проведено у кревету се постепено повећава. Ова метода, која је прилично оштра према пацијентима, често даје добре резултате.
6. Психотерапија. Многи људи доживљавају несаницу због озбиљних психосоцијалних или личних проблема. У тим случајевима, пацијента треба упутити специјалисти на психотерапију. Ако особа није у стању да идентификује и ефикасно реши своје психолошке проблеме, осуђена је на рецидиве поремећаја спавања.

Важно је да лекар разуме различите немедикаментозне третмане за несаницу. Објављен је низ популарних књига које описују ове методе. У неким случајевима, препоручљиво је упутити пацијенте психотерапеутима или сомнолозима који су добро упознати са немедикаментозним третманима поремећаја спавања.