Поремећај спавања - дијагноза

Дијагноза поремећаја спавања

Приступ дијагнози и лечењу поремећаја спавања представљен у овом поглављу намењен је лекарима који примају пацијенте у амбулантама. Тренутна ситуација је таква да лекар опште праксе са дугим редом испред врата може провести само веома ограничено време прегледајући пацијента. Ипак, препоручује се да се пацијенту постави неколико питања у вези са квалитетом сна, присуством дневне поспаности и стањем његових перформанси. Ако пацијент пријави било какве поремећаје као одговор на ова питања, требало би да буде подвргнут свеобухватном и детаљном прегледу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Почетни преглед

Већ је напоменуто да не помињу сви пацијенти који пате од поремећаја спавања то током посете лекару. Још ређе, пацијенти се посебно обраћају лекару поводом тога. Ипак, поремећаји спавања су прилично чести и имају негативан утицај на благостање, перформансе, квалитет живота, опште здравље и емоционално благостање. С обзиром на ове околности, кратка, али свеобухватна („скрининг“) процена стања сна и будности требало би да постане неизоставни део рутинског амбулантног прегледа пацијента.

Почетна процена квалитета сна треба да обухвати неколико аспеката везаних за уобичајене поремећаје спавања. Најчешћи поремећај спавања је несаница, али то није нозолошка или чак синдромска дијагноза, већ констатација да је квалитет сна незадовољавајући. Несаница се може манифестовати као један или више следећих симптома:

1. поремећаји спавања;
2. честа буђења током ноћи (поремећаји одржавања сна);
3. прерано јутарње буђење;
4. недостатак осећаја одмора или освежења након буђења (незадовољство квалитетом сна).

Приликом процене статуса спавања, препоручује се да се почне са отвореним питањима о укупном задовољству пацијента сном, након чега следи неколико додатних питања у вези са специфичним симптомима.

Друга најважнија манифестација поремећаја спавања је повећана дневна поспаност. Она може бити водећи симптом низа примарних поремећаја спавања, укључујући опструктивну апнеју, ПДКС и нарколепсију. У тешким случајевима, током прегледа код лекара, пацијенти су толико поспани да једва могу да одрже разговор. Међутим, чешће се примећују блажи случајеви дневне поспаности, када пацијенти пријављују само повећан умор и губитак снаге. Као и у случају несанице, да би се идентификовала дневна поспаност, пацијенту је потребно поставити неколико разјашњавајућих питања.

Поремећаји спавања могу се манифестовати и као соматске или промене у понашању. На пример, изражено хркање, неправилно дисање, осећај гушења током спавања карактеристични су за опструктивну апнеју у сну, често понављајуће трзање или ударање ногама је знак ПДКС-а. Прикупљање информација о понашању пацијента током спавања помаже у идентификацији парасомнија, као што су сомнамбулизам или ноћни страхови.

Посебна категорија поремећаја спавања су поремећаји циклуса спавања и буђења. Код неких пацијената, због ендогених фактора, долази до привременог померања циклуса спавања и буђења у односу на уобичајени ритам. На пример, особе са синдромом превремене фазе спавања заспавају рано увече, али се и буде рано ујутру. Истовремено, са синдромом одложене фазе спавања, особа заспи само касно ноћу и буди се током дана. У оба случаја, структура и квалитет самог сна нису погођени. Друге врсте поремећаја циклуса спавања и буђења (тј. циркадијални ритам) повезане су са професионалним или бихејвиоралним факторима. Уобичајени примери таквих поремећаја су поремећаји спавања повезани са променом временских зона (на пример, током дугих летова) или радом у сменама.

Стога, током почетног прегледа, лекар треба да постави неколико конкретних питања у вези са квалитетом сна и манифестацијама поремећаја спавања. Такође је важно питати да ли се особа осећа будно или поспано током дана. Затим, потребно је утврдити да ли се током спавања примећују било какве соматске или бихевиоралне промене (на пример, хркање, изражени покрети ногу или узнемиреност). На крају, треба поставити једно или два питања о уобичајеном времену спавања и буђења особе, како би се искључили поремећаји повезани са поремећајима циркадијалног ритма. Стога, овај почетни интервју укључује ограничен број директних питања и може се завршити прилично брзо. Ако се открију било какви симптоми, неопходан је свеобухватан преглед како би се дијагностиковао могући поремећај спавања.

Детаљно испитивање

Када се открије један или више симптома који указују на поремећај спавања, неопходан је детаљнији, свеобухватни преглед како би се поставила дијагноза, идентификовали етиолошки фактори ако је могуће и планирало лечење у складу са тим. Овај приступ је сличан уобичајеним поступцима лекара који се бави одређеним соматским симптомом (на пример, грозницом или болом у грудима), који може бити узрокован разним болестима и свака од њих захтева специфичан третман. У случају поремећаја, важно је запамтити да је несаница симптом, а не дијагноза. У клиничкој пракси развио се погрешан стереотип: откривање несанице подразумева прописивање таблета за спавање - уместо да се стимулише темељна потрага за њеним узроком. У наставку је детаљније описан препоручени приступ поремећајима спавања, користећи несаницу као пример.

Приликом анализе пацијентових тегоба на поремећаје спавања, потребно је прибавити додатне анамнестичке податке како би се оне сврстале у одређени систем. Потребно је детаљно описати природу главних тегоба, питати о другим групама симптома које су могуће код поремећаја спавања, о начину живота пацијента и спољашњим факторима који могу допринети поремећајима спавања. Важне додатне информације може пружити супружник или партнер пацијента - само од њега/ње можете сазнати да ли пацијент хрче, да ли прави покрете ногама у сну, да ли равномерно дише.

Несаница се може јавити на позадини или као резултат низа болести, што нас приморава да поставимо додатни низ питања. Информације о трајању поремећаја спавања су од великог значаја, што је неопходно за постављање дијагнозе и избор адекватне терапије. Несаница се обично класификује на следећи начин:

1. пролазно, траје неколико дана;
2. краткорочно - до 3 недеље и
3. хронични - трају дуже од 3 недеље.

Много фактора може изазвати поремећаје спавања. Добро је познато да је стрес један од најважнијих спољашњих фактора који негативно утиче на квалитет сна. Према анкети Галупа из 1995. године, 46% испитаника је рекло да су њихови поремећаји спавања повезани са стресом или анксиозношћу. Око четвртине испитаника са поремећајима спавања сматра да је немогуће постићи успех у каријери без жртвовања сна. У том смислу, неопходно је идентификовати новонастале или дуготрајне факторе стреса који могу негативно утицати на сан. Разговор о овим факторима са пацијентом и анализа њиховог значаја помоћи ће му да разуме узроке поремећаја спавања и да се потруди да промени околности свог живота. У неким случајевима, пацијента треба упутити психологу или психотерапеуту како би му помогли да се ефикасније носи са стресом.

На сан често значајно утичу кућно окружење, дневна рутина и навике. Термин „хигијена спавања“ се користи за описивање широког спектра ових аспеката. Када се разговара о питањима хигијене спавања, корисно је сазнати пацијентове навике, како обично иде у кревет или устаје. Чест узрок поремећаја спавања је непридржавање одређене дневне рутине. Окружење у спаваћој соби је такође важно. Сан може бити поремећен јер је соба превише бучна, превише хладна или врућа, или превише светла. На квалитет сна може утицати касна обилна вечера, једење зачињене хране ноћу или вежбање пре спавања. У том смислу, корисно је замолити пацијента да води дневник неколико недеља, бележећи време и квалитет ноћног сна, дневне дремке, ниво будности током дана и навике или радње везане за сан. Анализа дневничких записа често открива факторе који доприносе поремећајима спавања.

Бројне супстанце и лекови могу пореметити сан. Иако је познато да кофеин негативно утиче на сан, многи људи не прате количину кафе коју пију или је пију прекасно. Поред тога, често се не узима у обзир да чај, кола и чоколада садрже значајну количину кофеина. Поремећаји спавања су често повезани са конзумирањем алкохола. Иако алкохол има седативно дејство и може смањити латентни период успављивања, он узрокује да сан постане фрагментиран и немиран. Многи пацијенти са несаницом, посебно они повезани са анксиозношћу или депресијом, почињу сами да користе алкохол као таблету за спавање. Међутим, ова метода је неефикасна на дужи рок због способности алкохола да изазове фрагментацију сна. Поред тога, ако је особа навикла да заспи уз алкохол, покушаји да престане да га пије изазват ће повратну несаницу, што на дужи рок може довести до зависности од алкохола.

Бројни лекови који се прописују за соматске, неуролошке или менталне поремећаје имају значајан утицај на сан. Неки лекови (на пример, антидепресив амитриптилин, разни антихистаминици) изазивају изражен седативни ефекат и могу бити узрок дневне поспаности.

Поремећаји спавања код соматских и неуролошких болести

Поремећаји спавања могу бити узроковани бројним соматским и неуролошким болестима. Стога, приликом прегледа пацијента са жалбама на поремећаје спавања, треба обратити пажњу на могуће знаке дисфункције штитне жлезде (хипотиреоза или тиреотоксикоза), плућне болести (бронхијална астма, хроничне опструктивне болести), гастроинтестиналне поремећаје (на пример, езофагеални рефлукс), неуролошке болести (на пример, Паркинсонова болест), које могу пореметити сан. Било које стање праћено јаким болним синдромом може довести до поремећаја спавања. Пример је фибромијалгија. Код ове болести, коју карактеришу болови у мишићима и присуство више специфичних болних тачака, често се примећује несаница, а полисомнографија током спорог спавања открива инклузије алфа ритма (тзв. „алфа-делта сан“).

Медицинска стања која узрокују поремећаје спавања могу се открити физичким прегледом и лабораторијским тестирањем. Кад год је то могуће, увек треба покушати да се пронађе и лечи основни узрок поремећаја спавања, а не сама несаница.

Ментални поремећаји и поремећаји спавања

Многе менталне болести су повезане са поремећајима спавања, посебно несаницом. Стога, преглед пацијента са поремећајима спавања нужно мора да укључује процену менталног статуса. Поремећаји спавања су чести код пацијената са шизофренијом и Алцхајмеровом болешћу, али је посебно важно идентификовати анксиозне и афективне поремећаје, будући да се ови пацијенти прво консултују са лекарима опште праксе и често са жалбама на поремећаје спавања. Приближно 70% пацијената са депресијом се жали на несаницу, при чему су посебно типичне жалбе на повремени немирни сан или прерано јутарње буђење. У једној студији, код 90% хоспитализованих пацијената са депресијом утврђени су поремећаји спавања потврђени ЕЕГ-ом. Бројне полисомнографске студије су откриле карактеристичне промене у архитектури спавања код пацијената са депресијом: фрагментацију сна, промене у РЕМ фази сна (нпр. скраћивање латентног периода РЕМ сна) и смањење спорог сна.

Истовремено, значајан део пацијената са депресијом (приближно 20%) не пати од типичне несанице, већ, напротив, од дневне поспаности, која се може манифестовати као периодична хибернација или брзи замор. Такви случајеви се понекад називају атипична депресија. Хиперсомнија се такође често примећује код пацијената у депресивној фази биполарног поремећаја, као и код сезонског афективног поремећаја.

Однос између депресије и поремећаја спавања је сложен. Може бити тешко одлучити да ли је поремећај спавања симптом депресије или фактор који покреће депресивну епизоду. Неки депресивни пацијенти тврде да њихова „депресија нестаје“ ако успеју да добро спавају неколико ноћи. Међутим, тренутно практично нема систематских студија које би утврдиле у којој мери лечење несанице директно може утицати на симптоме депресије. Међутим, треба напоменути да у многим случајевима лекари не препознају депресију и не прописују адекватну терапију јер се искључиво фокусирају на симптоме несанице и других соматских тегоба. Опште је познато да се прописивање само таблета за спавање пацијентима са депресијом не може сматрати адекватном терапијом. Ова ситуација је посебно опасна због озбиљног ризика од самоубиства.

Фактори који доприносе хроничној несаници

Приликом прегледа пацијента са несаницом, треба покушати да се идентификују не само фактори који су изазвали несаницу, већ и фактори који доприносе њеној хроничности. Посебно, многи пацијенти са акутном тешком несаницом имају изражене анксиозне сумње у вези са тим да ли ће моћи да заспу или не. Често пацијенте обузима анксиозност чим пређу праг спаваће собе. Стална забринутост због могућности још једне непроспаване ноћи појачана је забринутошћу због могућег смањења радног капацитета или озбиљних здравствених проблема који могу настати због поремећаја сна. Ситуацију често компликују неадекватне акције самих пацијената, уз помоћ којих покушавају да нормализују сан (на пример, могу да дремају током дана, а ноћу пију алкохол). Ова врста поремећаја спавања назива се психофизиолошка несаница. Ако се дијагностикује психофизиолошка несаница, онда је поред елиминисања примарних фактора који су изазвали поремећај спавања, потребно исправити и секундарне психолошке проблеме који га подржавају.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Преглед пацијента са повећаном дневном поспаношћу

Повећана дневна поспаност је стање које је уско повезано са поремећајима спавања и често се среће у општој пракси. Као и несаница, дневна поспаност је разлог за свеобухватан дубински преглед пацијента. Када се открију симптоми повећане дневне поспаности, њен узрок мора се тражити у прилично широком спектру болести.

Пре свега, неопходна је темељна процена симптома и њихове тежине. Потребно је утврдити околности симптома, факторе који доприносе њиховом интензивирању или слабљењу, стање ноћног сна. Преглед система и органа, физички преглед, свеобухватна лабораторијска студија омогућиће вам да искључите соматску или неуролошку болест која може бити узрок повећане дневне поспаности. Веома је важно разјаснити које лекове пацијент узима, пошто и они често изазивају поспаност.

[ 8 ], [ 9 ]

Стања која узрокују прекомерну дневну поспаност

• Недостатак сна (због различитих разлога)
• Неке соматске болести (нпр. хипотиреоза)
• Нежељени ефекти лекова (антихистаминици, антидепресиви, адренергички блокатори)
• Депресивни поремећаји (посебно биполарни поремећај и атипична депресија)
• Идиопатска хиперсомнија
• Периодични покрети удова током спавања
• Опструктивна апнеја у сну
• Нарколепсија

Примарни поремећаји спавања који обично узрокују дневну поспаност укључују нарколепсију и опструктивну апнеју у сну. Стога пацијенту треба поставити низ питања о овим стањима. Нарколепсију, поред повећане дневне поспаности, карактерише катаплексија (пролазна мишићна слабост, обично изазвана интензивном емоционалном реакцијом), парализа сна (пролазно стање непокретности након буђења, које је вероватно повезано са краткотрајним продужењем мишићне атоније карактеристичне за РЕМ сан), хипнагошке халуцинације у тренутку заспања и буђења. Опструктивна апнеја у сну се често примећује код особа које имају прекомерну тежину, кратак, масиван врат или друге карактеристике које доприносе опструкцији горњих дисајних путева. Типично, ове пацијенте карактерише изражено хркање, фрагментиран, немиран, неосвежавајући сан, главобоља и конфузија ујутру, и осећај гушења ноћу. ПСГ је неопходан да би се потврдила дијагноза нарколепсије и опструктивне апнеје у сну.

[ 10 ]

Употреба полисомнографије у дијагнози поремећаја спавања

Да би се потврдила дијагноза примарних поремећаја спавања (укључујући опструктивну апнеју у сну, нарколепсију, ПДЦС, поремећај понашања у РЕМ фази спавања), а понекад и да би се утврдио узрок несанице, потребно је лабораторијско испитивање ноћног сна. Због техничке сложености и високих трошкова, полисомнографска истраживања треба спроводити строго према индикацијама. У том смислу, лекари треба да имају јасну представу у којим случајевима пацијента треба упутити у сомнолошку лабораторију.

Опструктивна апнеја у сну је најчешћа индикација за ПСГ. Пошто ово стање изазива честе компликације и повезано је са повећаном смртношћу, његова тачна дијагноза је од највеће важности. Иако се на опструктивну апнеју у сну може посумњати на основу клиничких налаза, дијагноза се може потврдити само ПСГ-ом. Дијагностичка техника за опструктивну апнеју у сну обично захтева тестирање током две ноћи. Током прве ноћи се потврђује апнеја, а током друге ноћи се процењује ефикасност методе засноване на стварању континуираног позитивног притиска у дисајним путевима (CPAP) у горњим дисајним путевима. У скраћеној верзији студије, спроведене током једне ноћи, присуство апнеје се потврђује током прве половине ноћи, а најефикаснији CPAP параметри се бирају током друге половине. ПСГ броји број епизода апнеје или хипопнеје током ноћи. Свака таква епизода је обично праћена буђењем, што доводи до фрагментације сна. Поред тога, обично се детектује смањење нивоа оксихемоглобина. Постоје извесне контроверзе у вези са прагом учесталости епизода апнеје и хипопнеје који омогућава дијагностиковање ове болести. Према најчешћем мишљењу, дијагноза се може поставити ако је број епизода апнеје и хипопнеје најмање 15 на сат. Код многих пацијената, учесталост ових епизода је знатно већа и понекад прелази 100 на сат. Фрагментација ноћног сна је директан узрок чињенице да пацијенти обично доживљавају изражену дневну поспаност. Престанак протока ваздуха обично је праћен интензивним респираторним покретима, што се може проценити по активности мишића грудног коша, дијафрагме и абдомена. У одсуству такве активности, дијагностикује се централна апнеја у сну.

Нарколепсија је још један примарни поремећај спавања, чија дијагноза захтева ПСГ. Главне клиничке манифестације нарколепсије - повећана дневна поспаност, катаплексија, парализа сна и хипнагогичке халуцинације - омогућавају нам да посумњамо на ову болест. Лабораторијско тестирање потребно за потврду дијагнозе укључује не само снимање ноћног сна, већ и спровођење дневне студије - тест вишеструких латентних периода спавања (МЛПС). МЛПС тест се посебно широко користи за објективну квантитативну процену дневне поспаности. Студија ноћног сна код нарколепсије нам омогућава да идентификујемо промене у квалитету и архитектури сна. Многи пацијенти имају фрагментацију ноћног сна и превремени почетак РЕМ фазе сна. МЛПС тест се спроводи дан након студије ноћног сна. Пацијента се тражи да легне и покуша да заспи свака 2 сата (на пример, у 9, 11, 13 и 15 сати). 20 минута након сваког покушаја да заспи, пацијент се буди и тера да остане будан до следећег покушаја да заспи. Процењује се просечно време потребно за успављивање (преко 4 покушаја) и врста сна која се јавља. Ако је просечан латентни период сна мањи од 5 минута, може се дијагностиковати патолошка поспаност. Иако је смањење латентног периода сна типично за пацијенте са нарколепсијом, оно није патогномонично и може се приметити код других стања - опструктивне апнеје у сну, идиопатске хиперсомније, поремећаја или депривације сна. Специфичнији за нарколепсију је скраћени латентни период РЕМ сна - ово се такође може детектовати помоћу МЛПС теста. Према утврђеним критеријумима, дијагноза нарколепсије може се поставити ако се РЕМ сан забележи у најмање 2 од 4 покушаја заспивања.

ПСГ је такође важан у дијагнози других поремећаја спавања. Периодични покрети удова током спавања карактеришу се стереотипним покретима који се понављају сваких 20-40 секунди. Ови покрети такође доводе до фрагментације сна, што се изражава у жалбама на немиран, неосвежавајући сан и дневну поспаност.

Поремећај понашања у РЕМ фази сна карактерише се понашањима, понекад насилним или агресивним, која изгледа одражавају пацијентову реакцију на снове и њихов садржај. ПСГ је показао да се ова понашања јављају током РЕМ фазе сна и повезана су са одсуством мишићне атоније која се типично виђа током ове фазе. Ако пацијентова историја указује на поремећај понашања у РЕМ фази сна, одсуство мишићне атоније током РЕМ фазе сна је довољно да потврди дијагнозу, чак и ако није примећено никакво РЕМ понашање током снимања ноћног сна. Пошто поремећај понашања у РЕМ фази сна може бити повезан са лезијама у средњем мозгу или другим регионима можданог стабла, потребна су даља истраживања, укључујући снимање мозга, ако ПСГ потврди присуство овог поремећаја мозга.

Епилептички напади су често повезани са спавањем и понекад се јављају искључиво током спавања. Ноћни епилептични напади се често могу дијагностиковати само помоћу ПСГ-а; међутим, потребни су додатни електроди да би се открила епилептичка активност на ЕЕГ-у.

Код несанице, ПСГ се обично не изводи јер неспецифичност података не дозвољава идентификовање узрока поремећаја спавања у већини случајева, а његова корисност у овом случају очигледно не оправдава трошкове. Међутим, код неких пацијената са тешком хроничном несаницом отпорном на конвенционално лечење, чије порекло остаје нејасно, ПСГ је и даље индикован. У овим случајевима, може помоћи у идентификацији примарног поремећаја спавања који није могао бити дијагностикован на основу клиничких података. Успостављање тачне дијагнозе отвара пут ефикаснијој терапији.