Рекурентни циститис код жена - узроци и патогенеза

Више од 95% некомпликованих уринарних инфекција узроковано је једним микроорганизмом. Најчешћи узрочници су грам-негативне ентеробактерије, обично Escherichia coli (70-95% случајева). Други најчешће откривени узрочник је Staphylococcus saprophyticus (5-20% свих некомпликованих уринарних инфекција), који се нешто чешће изолује код младих жена. Много ређи узроци рекурентног циститиса код жена су Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. У 1-2% случајева, узрочници некомпликованих уринарних инфекција су грам-позитивни микроорганизми (стрептококе групе Б и Д). Mycobacterium tuberculosis и, ретко, бледи трепонема могу бити узрочници циститиса. Међутим, у 0,4-30% случајева, у урину пацијената се не открива патогена микрофлора. Урогенитална инфекција (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) несумњиво игра улогу у етиологији уретритиса и циститиса код жена. Постоје научни докази да, на пример, U. urealiticum, по правилу, остварује своја својства у вези са другим патогеним (опортунистичким) микроорганизмима, а развој инфламаторног процеса зависи од масивности дисеминације. У том смислу, подаци који указују на колонизацију урогениталних органа код приближно 80% здравих жена сексуално активног доба од стране U. urealiticum, која, очигледно, у неким случајевима може остварити патогена својства, су од великог значаја. Уреаплазмена инфекција служи као нека врста проводника, олакшавајући контаминацију урогениталних органа опортунистичким микроорганизмима (ендогеним и егзогеним) и реализацију својстава ових последњих.

Некомпликоване инфекције уринарног тракта карактерише рецидив, који је у 90% случајева повезан са реинфекцијом. Утврђено је да 50% жена након епизоде циститиса развије рецидив у року од годину дана, 27% младих жена има рецидив у року од 6 месеци, а 50% пацијената има рецидиве више од три пута годишње. Тако висока учесталост рецидива може се објаснити следећим факторима:

• анатомске и физиолошке карактеристике женског тела - кратка и широка уретра, близина природних резервоара инфекције (ректум, вагина);
• честе истовремене гинеколошке болести, запаљенски процеси у вагини, хормонски поремећаји који доводе до вагиналне дисбиозе и пролиферације патогене микрофлоре у њој;
• генетска предиспозиција;
• способност грам-негативних микроорганизама који изазивају инфективни процес у уретри и бешици да се причврсте за епителне ћелије користећи фимбрије и ресице;
• учесталост сексуалних односа и карактеристике коришћених контрацептивних средстава.

Најкомплетнија класификација циститиса сматра се АВ Љулковом, која узима у обзир етиологију и патогенезу, степен преваленције инфламаторног процеса, клиничку слику болести и морфолошке промене у зиду бешике.

Према специфичностима патогенезе рекурентног циститиса код жена:

• примарни:
• секундарни.
• хемијски;
• термални;
• токсично;
• лек;
• неурогени;
• зрачење;
• инволутивни;
• постоперативни;
• паразитски:
• вирално.

Низводно:

• љуто;
• хронични (латентни, рекурентни).

Према преваленцији запаљеног процеса:

• дифузно:
• фокални (цервикални, тригонитис).

У зависности од природе и дубине морфолошких промена:

• Љуто:
  • катарални;
  • хеморагични;
  • гранулација:
  • фибринозни:
  • улцеративни;
  • гангренозан;
  • флегмонозни.
• Хронично:
  • катарални;
  • улцеративни;
  • полипозан;
  • цистичан;
  • инкрустација;
  • некротичан.

Предлаже се следећа класификација хроничног циститиса.

• Хронични латентни циститис:
  • хронични латентни циститис са стабилним латентним током (одсуство тегоба, лабораторијских и бактериолошких података, инфламаторни процес се открива само ендоскопски);
  • хронични латентни циститис са ретким егзацербацијама (активација упале акутног типа, не више од једном годишње);
  • латентни хронични циститис са честим егзацербацијама (два пута годишње или више, као акутни или субакутни циститис).
• Хронични циститис (перзистентни) сам по себи - позитивни лабораторијски и ендоскопски подаци, перзистентни симптоми у одсуству повреде резервоарске функције бешике.
• Интерстицијални циститис (ИЦ) је синдром упорног бола, изражених клиничких симптома, понекад са смањењем резервоарске функције бешике.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Интерстицијални циститис

Интерстицијски циститис је независан нозолошки облик који захтева посебно разматрање.

Једно од објашњења за чешћу инфекцију бешике и развој циститиса код жена сматра се особеношћу њиховог мокрења: ротациона хидродинамика урина у тренутку пражњења бешике може бити праћена инфекцијом бешике (уретровезикални рефлукс).

Према руским истраживачима, до 59% жена које пате од хроничне неспецифичне упале доњих уринарних трактова имају знаке инфравезикалне опструкције. У већини случајева, зона опструкције је локализована у врату бешике и проксималном делу уретре. Постоје студије које показују улогу фиброепителних полипа који изазивају ИВО, што доводи до секундарних дивертикула бешике, уретерохидронефрозе, хроничног пијелонефритиса код жена са дуготрајним циститисом. Хламидија и микоплазма могу изазвати акутне и хроничне облике циститиса, праћене пролиферативним променама слузокоже. Експеримент је доказао да уношење U. urealiticum у бешику пацова изазива развој инфламаторног процеса, праћеног стварањем струвитних каменаца бешике и оштећењем слузокоже, углавном хиперпластичне природе. Поред тога, експериментално и клинички је доказана улога урогениталних инфекција у етиологији рекурентног циститиса и необструктивног пијелонефритиса код жена. Према неким подацима, урогениталне инфекције су ПЦР методом откривене код 83% пацијената са пијелонефритисом и код 72% пацијената са рекурентним циститисом. Концепт узлазне инфекције бешике код жена потврђују бројни страни и домаћи истраживачи.

Кршење баријерних својстава слузокоже гениталних органа, узроковано различитим разлозима, присуством урогениталних инфекција, пратећим гинеколошким болестима, доводи до бактеријске колонизације ових зона и ствара услове за формирање резервоара инфекције на спољашњем отвору уретре, а често и у њеном дисталном делу. Узимајући у обзир присуство пратећих заразних болести женских гениталних органа, може се претпоставити вероватноћа декомпензације антиинфективних фактора отпорности и стварање услова за инвазију микроорганизама, укључујући U. urealiticum, у бешику.

Бактеријска инвазија у бешику се не сматра главним условом за развој инфламаторног процеса, а то потврђују клиничке и експерименталне студије. Бешика код жена има значајну отпорност, што је последица низа антибактеријских механизама који су стално и ефикасно активни код здравих жена. Уротелијум производи и лучи на површину мукополисахаридну супстанцу, прекривајући површину ћелија и формирајући заштитни слој који делује као антиадхезивни фактор. Формирање овог слоја је хормонски зависан процес: естрогени утичу на његову синтезу, прогестерон утиче на његово лучење епителним ћелијама. Нормално, урин има бактериостатски ефекат, што је последица ниске pH вредности, високе концентрације урее и осмоларности. Поред тога, урин може садржати специфичне или неспецифичне инхибиторе раста бактерија IgA, G и sIgA.

Међутим, адхезија бактерија на уроепителне ћелије један је од важних патогених фактора у развоју инфекције уринарног тракта. Остварује се на два начина:

• коегзистенција са ћелијом домаћином уједињеним гликокаликсом (перзистенција);
• оштећење гликокаликса и контакт са ћелијском мембраном.

Адхезивни микроорганизми се обично не детектују, јер не стварају колоније на хранљивим подлогама. Због тога се њихово учешће у развоју рекурентних инфекција потцењује. Уропатогени сојеви E. coli садрже протеинске структуре (адхезине, пилине) одговорне за адхезивну способност бактерија. Микроорганизми се везују једни за друге преко фимбрија и преносе генетски материјал - плазмиде, помоћу којих се транспортују сви фактори вируленције. Уропатогени сојеви E. coli разликују се по адхезинима (фимбријални и нефимбријални). Различите врсте адхезина (P, S, AFA) су тропне према различитим типовима епитела. Сојеви E. coli - носиоци адхезина P чврсто срастају са прелазним и сквамозним епителом уретре и показују тропизам према бубрежном паренхиму. Један сој уропатогене E. coli може да синтетише генетски различите адхезине. Разноврсност заштитних својстава бактерија одређује могућност перзистенције микроорганизама у људском генитоуринарном систему. Генетски фактори макроорганизма одређују предиспозицију за рекурентне инфекције уринарног тракта и присуство специфичних рецептора за различите микроорганизме на слузокожи.

Код жена са „вагинализацијом уретре“ током сексуалног односа, епителни слој уретре може бити оштећен, што ствара услове за њену колонизацију цревном и вагиналном микрофлором. Да би се искључиле абнормалности у положају спољашњег отвора уретре, пацијенткињу треба прегледати гинеколог. Клинички преглед такође обухвата процену стања слузокоже предворја вагине, спољашњег отвора уретре, одређивање њене топографије О'Донеловим тестом (кажипрст и средњи прст руке, уметнути у интроитус, рашире се латерално и истовремено врше притисак на задњи зид вагине). Истовремено се процењује крутост остатака хименалног прстена, који узрокују интравагинално померање уретре током сексуалног односа, као и њено ширење (фактор сталне инфекције доњег уринарног тракта, доприносећи развоју и честом понављању хроничног циститиса). Стање уретре и парауретралних ткива процењује се палпацијом.

У 15% случајева, често болно мокрење може бити узроковано вагинитисом.

Неразумност и ирационалност антибактеријске терапије су фактори који доводе до хронификовања процеса и поремећаја имунорегулаторних механизама. Поновљено прописивање антибиотика исте групе доводи до формирања резистентних сојева.

Често се појава циститиса повезује са катетеризацијом мокраћне бешике након хируршких интервенција. Посебну пажњу треба обратити на опасност од пречестих процедура које се изводе без довољних индикација. Интравезикалне манипулације (на пример, узимање урина катетером за бактериолошку анализу) такође могу довести до развоја хроничног циститиса, који је тешко лечити, а узрокован је полимикробном болничком микрофлором.

Хронични циститис може се јавити на позадини неоплазми бешике, централне парезе, стриктура уретре, туберкулозе и прошлих повреда.

Код хроничног циститиса, сва три слоја зида бешике су обично укључена у патолошки процес, што узрокује његово нагло задебљање. Физиолошки капацитет бешике је значајно смањен. Као и код акутног циститиса, патолошке промене заузимају Лието троугао и дно бешике, локализујући се углавном око њених уста и врата.