Рекурентни циститис код жена - Лечење

Лечење рекурентног циститиса код жена треба да буде свеобухватно (етиолошко и патогенетско) и усмерено првенствено на отклањање узрока честих рецидива инфекције доњих уринарних трактова.

Циститис је заразна болест, и стога, без патогена нема инфекције.

Тренутно су развијени патогенетски поткрепљени алгоритми за конзервативно лечење рекурентног циститиса код жена. Патогенетске методе терапије укључују хируршко лечење рекурентног циститиса код жена, усмерено на корекцију анатомских промена и елиминисање узрока уродинамских поремећаја.

У случају грубих хиперпластичних промена у ткиву врата бешике, неопходно је извршити хируршко лечење рекурентног циститиса код жена усмерено на елиминисање опструкције и враћање нормалне анатомије: меатотомија, ТУР врата бешике. Комбинација интерне уретротомије и ТУР врата бешике пре почетка лечења лековима помаже у побољшању његових резултата. У присуству псеудополипозе врата бешике и проксималног дела уретре на позадини хроничног циститиса, метода избора је трансуретрална електровапоризација врата бешике и проксималног дела уретре, елиминишући узрок болести и представљајући најважнију компоненту комплексне терапије, што је повећало ефикасност лечења за 1,98 пута.

Уколико се открије дистопија уретре, препоручује се хируршка корекција положаја уретре у количини транспозиције уретре и дисекције уретрохименских адхезија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Антибактеријски третман рекурентног циститиса код жена

Етиолошки третман рекурентног циститиса код жена је антибактеријска терапија.

Избор антимикробног лека треба да се заснива на подацима микробиолошких истраживања. Ако код акутног неусложњеног циститиса предност треба дати кратким курсевима антибактеријске терапије (3-5 дана), онда код хроничне рекурентне болести за потпуно ерадиковање патогена трајање антибиотске терапије треба да буде најмање 7-10 дана.

Према препорукама Европског и Америчког уролошког удружења за лечење инфекција уринарног тракта, стандардна емпиријска антибактеријска терапија за одрасле жене које нису трудне са акутним циститисом укључује ко-тримоксазол (сулфаметоксазол + триметоприм) или триметоприм (у одсуству резистенције веће од 10-20% у региону). У присуству резистенције на ове лекове, лекови избора су флуорокинолони за оралну примену, прописани три дана, нитрофурантоин (седам дана), фосфомицин и трометамол (у једнократној дози од 3 г). Деци се прописују инхибиторно заштићени пеницилини и цефалоспорини прве до треће генерације (орално), трудницама - цефалоспорини прве до треће генерације, фосфомицин трометамол (једнократна доза), нитрофурантоин (у другом тромесечју трудноће). Сви горе наведени лекови се прописују орално у амбулантним условима. У случају рекурентних инфекција уринарног тракта, антибактеријска терапија се прописује узимајући у обзир узрочник изолован током бактериолошког прегледа и његову осетљивост на антибиотике.

У међународној студији ARESC, фосфомицин, трометамол, нитрофурантоин и ципрофлоксацин се сматрају лековима на које је осетљивост патогена већа од 90%. Тако се, према најновијим студијама, за емпиријску терапију користе фосфомицин и трометамол у дози од 3 г, нитрофурантоин (пет дана), флуорокинолони (ципрофлоксацин, норфлоксацин три дана). Системски флуорокинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин) сматрају се лековима избора у лечењу рекурентних инфекција уринарног тракта. Имају веома високу активност против E. coli и других грам-негативних узрочника уролошких инфекција, стварајући високу концентрацију у ткивима и крвном серуму.

У студијама UTIAP-1 и UTIAP-11 (2004) утврђена је висока резистенција E. coli на ампицилин и ко-тримоксазол, што не дозвољава да се ови лекови препоручују за лечење инфекција уринарног тракта. Употреба ко-тримоксазола се сматра прихватљивом само у оним регионима где учесталост резистенције E. coli не прелази 20%. Уколико нема информација о локалној резистенцији на антибиотике, лек се не сме користити.

Нефлуорисани хинолони - пипемидинска киселина и оксолинска киселина изгубили су водећу улогу због високе отпорности патогена. Додељује им се улога лекова, чија је употреба могућа у фази реконвалесценције код неусложњених инфекција уринарног тракта.

Уколико се открије полно преносива инфекција, прописује се курс антибактеријске терапије, укључујући макролиде, тетрациклине и флуорокинолоне, усмерен на искорењивање патогена. Затим се спроводи контролна бактериолошка студија.

Упркос употреби савремених антибактеријских и хемотерапеутских лекова који омогућавају брзо и ефикасно сузбијање рецидива инфекција уринарног тракта и смањење њихове учесталости прописивањем ниских профилактичких доза лекова током дужег периода, антимикробна терапија је повезана са бројним проблемима. Алтернативни приступ лечењу инфекција уринарног тракта је стимулација сопствених имунолошких механизама пацијента усмерених против патогене микрофлоре оралном применом имунотерапеутских лекова. Један од њих је лиофилизовани протеински екстракт добијен фракционисањем алкалног хидролизата неких сојева E. coli. Бактеријски лизат E. coli (уро-Ваксом) је доступан у капсулама, од којих свака садржи 6 мг стандардизованих фракција. Стимулација неспецифичних имунолошких одбрамбених механизама овим средством је прихватљива алтернатива, једнако ефикасна као и дугорочна хемопрофилакса са ниским дозама, која се сматра општеприхваћеном методом за спречавање инфекција уринарног тракта. Лек се користи једна капсула дневно на празан стомак током 3 месеца, затим једна капсула дневно на празан стомак 10 дана сваког месеца (трајање курса - 6 месеци). Узимање лека се препоручује након специфичне терапије.

Приликом разматрања лечења рекурентног циститиса код жена, потребно је обратити пажњу на употребу поливалентних бактериофага, што је посебно важно за пацијенте са поливалентном алергијом на антибактеријске лекове или присуством мултирезистентних патогена. Упркос недостатку плацебо контролисаних студија о употреби пиобактериофага, клиничка ефикасност ових лекова је ван сваке сумње.

Биљни диуретици се користе као метода за спречавање поновне појаве инфекција уринарног тракта и у фази амбулантног праћења. Канефрон Н1 је комбиновани биљни лек, који садржи кентаури (Gentianaceae), љупчад (Apiaceae), рузмарин (Lamiaceae). Има комплексно дејство: диуретичко, антиспазмодично, антиинфламаторно, антиоксидативно, антимикробно и нефропротективно. Лек повећава ефикасност антибактеријске терапије и продужава период без рецидива хроничних инфекција уринарног тракта. Примењује се 50 капи или две дражеје три пута дневно током 2-3 месеца.

Уз опште методе лечења, могуће је извршити инстилације суспензије хидрокортизона, натријум хепарина и других мукополисахарида сличних по структури гликозаминогликанима зида бешике, који помажу у обнављању његовог интегритета и стабилизацији мастоцита.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Принципи лечења рекурентног циститиса код жена

Пацијентима са често рекурентним некомпликованим инфекцијама уринарног тракта (више од два погоршања у року од 6 месеци и више од три погоршања у року од једне године) прописује се профилактичко лечење. Постоје 4 главна приступа профилактичкој антибактеријској терапији:

• Дуготрајна профилактичка примена ниских доза једног од флуорокинолона (норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 125 мг, пефлоксацин 800 мг/недељно), или нитрофурантоина (50-100 мг), или ко-тримоксазола (240 мг), или фосфомицина и трометамола (3 г) сваких десет дана током 3 месеца. Током трудноће се прописује цефалексин (125 мг/дан) или цефаклор (250 мг/дан).
• Пацијентима са рекурентним некомпликованим инфекцијама уринарног тракта повезаним са сексуалним односом препоручује се узимање лека након коитуса. Овај превентивни режим смањује дозу лека, учесталост нежељених реакција и селекцију резистентних сојева.
• Пацијентима са ретким рецидивима некомпликованих инфекција уринарног тракта који нису у могућности да посете лекара може се саветовати да сами узимају антибактеријски лек. Да би се потврдила елиминација патогена, препоручљиво је спровести бактериолошки преглед урина 1-2 недеље након завршетка узимања лека.
• За жене у постменопаузи, у одсуству контраиндикација (присуство хормонски зависних тумора), препоручује се периуретрална или интравагинална употреба хормонских крема које садрже естрогене. Лечење ове групе пацијената треба да укључује употребу локалних хормонских лекова (након искључивања хормонски зависних тумора унутрашњих гениталних органа), као што је естриол (пер вагинум), ради нормализације естрогенске позадине. Супозиторије или крема се прописују свакодневно током недеља, затим једна супозиторија увече сваког другог дана током недеље, након чега следи прелазак на курс одржавања (два пута недељно током дужег времена - од годину дана или више). Динамичко посматрање се спроводи ради благовремене дијагнозе хормонски активних болести унутрашњих гениталних органа.
• Строго придржавање индикација за инвазивне уролошке процедуре и обавезна употреба антибиотске профилаксе пре њиховог извођења.

Медицинска посткоитална профилакса циститиса је ефикасна када се искључе фактори ризика као што су полно преносиве инфекције, инфламаторне болести гениталија и абнормалности на локацији спољашњег отвора уретре.

Хронични циститис је ретко независна болест. Зато је неопходан свеобухватан приступ дијагностици (са утврђивањем узрока болести), лечењу (треба да буде етиолошко и патогенетско) и превенцији.

Леукоплакија је беличаста мрља на видљивим слузокожама (усне дупље, уринарни органи, грлић материце итд.). Морфолошки преглед подручја леукоплакије открива метаплазију прелазног епитела у слојевити сквамозни епител (понекад са кератинизацијом). Од првог описа леукоплакије бешике, предложене су различите теорије о њеном пореклу: дефекти у ембрионалном развоју, утицај специфичне инфекције (туберкулоза, сифилис), недостатак витамина А. Ове претпоставке су сада оповргнуте. Дуго је била прихваћена инфламаторна теорија о пореклу леукоплакије бешике, у чију корист се залагао П.А. Херцен (1910). Међутим, у радовима страних морфолога показано је да је епителна метаплазија праћена едемом основног ткива и вазодилатацијом, али не и израженом упалом. По аналогији са лезијама других локализација, многи аутори су сматрали леукоплакију бешике преканцерозним стањем, међутим, не постоји ниједно поуздано запажање о преласку леукоплакије бешике у рак. У светлу савремених истраживања, леукоплакија је патолошки процес који карактерише кршење главних функција слојевитог сквамозног епитела (одсуство формирања гликогена и појава кератинизације, које су одсутне у норми).

Горе наведени подаци потврђују улогу урогениталних инфекција (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae. M. genitalium T. vaginalis. Herpes simplex I, II) у етиологији уретритиса и циститиса код жена. Истовремено, показано је да узрочници урогениталних инфекција изазивају неуобичајена инфламаторна оштећења ткива уринарног тракта, различита од оних изазваних неспецифичном микрофлором (E. coli, итд.). Научни радови су показали да се као одговор на продор инфекције у уротел стално јављају различити облици дистрофичних оштећења: вакуоларна, балонирајућа и ретикуларна дистрофија ћелија спинозног слоја, мали жаришта акантолизе са формирањем спонгиформних везикула. Жаришта сквамознокеличне метаплазије често су комбинована са прелазним епителом без знакова пролиферације, али чешће са хиперпластичним уротелијумом. Код пролиферирајућег и непролиферирајућег прелазног епитела примећују се дисоцијација и десквамација кишобранских ћелија површинског слоја. Показано је да се код пацијената са перзистентном дизуријом и ургентним потребама са или без бактериурије, током цистоскопије са биопсијом открива сквамозноћелијска метаплазија са субмукозном фиброзом различитог степена тежине. Занимљиво је да је бактериурија била одсутна са израженим морфолошким променама. Инфекција је етиолошки фактор у оштећењу уротела и формирању метаплазије, док се даља алтерација јавља независно од ње и доводи до перзистентне дизурије. Код пацијената са сквамозноћелијском метаплазијом примећује се повећана пропустљивост епитела, адаптивно реструктурирање уротела је немогуће уз физиолошко пуњење бешике, што доводи до дифузије компоненти урина у интерстицијум и развоја честог болног мокрења, појаве бола изнад пубиса, у уретри итд. Главном фазом патогенезе леукоплакије бешике сматра се уништавање нормалног гликозаминогликанског слоја зида бешике под утицајем урогениталних инфекција. Чак и након ерадикације патогена након курса специфичне антибактеријске терапије, клинички симптоми и даље постоје.

Дакле, с обзиром на све већи удео примарних некомпликованих уринарних инфекција и хроничних процеса са честим рецидивима у структури инфламаторних уролошких болести које се јављају на позадини асимптоматске урогениталне инфекције, етиолошка улога потоњих у патогенези некомпликованих уринарних инфекција захтева даља истраживања и развој тактика лечења за ову категорију пацијената.

Према неким подацима, од 2005. до 2007. године прегледано је 70 пацијенткиња старости од 16 до 40 година са рекурентним инфекцијама уринарног тракта и перзистентном дизуријом. Све су подвргнуте општој анализи и бактериолошком прегледу урина. За дијагнозу СПИ спроведена је студија коришћењем PCR серолошке дијагностике у два биотопа - из цервикалног и уретралног канала. Све пацијенткиње су подвргнуте вагиналном прегледу и О'Донеловом тесту. Цистоскопија је урађена код 54 жене са трајањем болести дуже од две године. Раст микрофлоре је откривен бактериолошким прегледом урина код 44 (63%) пацијенткиње, при чему је E. coli изолована у 30 (43%) узорака. Присуство узрочника СПИ је откривено PCR методом код 51 (73%) пацијенткиње: Ureaplasma urealyticum (биовар Parvo) - код 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex type I, II - код 16 (23%); код преосталих пацијенткиња је утврђена мешовита инфекција. Током вагиналног прегледа, вагинална ектопија спољашњег отвора уретре је откривена код 24 жене са рекурентним инфекцијама уринарног тракта. Међу пацијенткињама које су подвргнуте цистоскопији, 4) 26 је дијагностиковано са леукоплакијом врата бешике и бешикалног троугла са морфолошком сликом сквамознокеличне метаплазије епитела и деструкције гликозаминогликанског слоја. Сквамознокелијска папилома је откривена код две жене, псеудополипоза врата бешике је пронађена код три прегледане жене.

Упркос чињеници да је ендоскопска слика леукоплакије бешике прилично карактеристична (слика „топљења снега“), неопходна је хистолошка потврда дијагнозе. Диференцијалну дијагностику треба спровести са сквамозним ћелијским папиломом и, у ретким случајевима, са раком бешике.

Након морфолошке потврде дијагнозе, може се спровести лечење. Патогенетски засновано лечење леукоплакије сматра се искорењивањем узрочника СПИ.

Нажалост, оштећени уротел се не обнавља и клиничка слика се не повлачи само антибактеријском терапијом. Вероватно је да је неопходан континуирани третман усмерен на обнављање уништеног слоја гликозаминогликана. Тренутно су у току клиничка испитивања интравезикалне примене егзогених аналога гликозаминогликана (натријум хепарин, хијалуронска киселина, хондроитин сулфат, натријум пентосан полисулфат, итд.) код ове категорије пацијената. Прелиминарни подаци показују високу ефикасност ове методе лечења. ТУР се изводи само ако је лечење неефикасно или у присуству псеудополипа.

Лечење рекурентних инфекција уринарног тракта

• Патогенетски третман рекурентног циститиса код жена.
  • Корекција анатомских поремећаја. Пацијентима који су развили хронични циститис на позадини „вагинализације“ спољашњег отвора уретре, препоручује се транспозиција уретре и дисекција уретрохименских адхезија ван погоршања хроничног процеса.
  • Лечење полно преносивих инфекција. Лекови избора: макролиди (јозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклини (доксициклин), флуорокинолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
  • Посткоитална профилакса.
  • Лечење инфламаторних и дисбиотских гинеколошких болести.
  • Корекција хигијенских и сексуалних фактора.
  • Корекција имунолошких поремећаја. Користе се неспецифични имуномодулатори (диоксометилтетрахидропиримидин 0,5 г 3 пута дневно током 20-40 дана).
  • Локално лечење рекурентног циститиса код жена. Интравезикалне инфузије мукополисахарида (25.000 јединица натријум хепарина једном дневно током 10 дана), структурно сличних гликозаминогликанима зида бешике, помажући у обнављању његовог интегритета и стабилизацији мастоцита.
  • Диуретици и биљни комбиновани лекови (Канефрон) се користе као метода за спречавање поновног појављивања инфекција уринарног тракта и у фази амбулантног праћења.
• Етиолошки третман рекурентног циститиса код жена је антибактеријска терапија.
  • Трајање до 7-10 дана.
  • Лек мора бити одабран узимајући у обзир осетљивост изолованог патогена на антибактеријске лекове.
  • Антибиотици са бактерицидним дејством се прописују:
    • за некомпликоване инфекције доњих уринарних трактова (ако су искључене СПИ) користе се фосфомицин, трометамол, флуорокинолони (норфлоксацин) и нитрофурантоин;
    • У присуству полно преносивих инфекција, лекови избора су макролиди (јосамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклини (доксициклин), флуорокинолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
  • Антивирусни третман рекурентног циститиса код жена када се открије генитални херпес: ацикловир, валацикловир, фамцикловир.
  • Имунобиотерапија са Уро-Ваксом.

Један од најперспективнијих лекова је Лавомакс (тилорон), синтетички индуктор интерферона ниског молекулског броја, ефикасан када се узима орално. Лек има имуномодулаторни и антивирусни ефекат. Подаци о имуномодулаторним ефектима Лавомакса указују на препоручљивост његове употребе код различитих заразних и неинфективних болести праћених имунодефицијенцијским стањима, посебно хроничним рекурентним циститисом. Имуномодулаторна активност лека се такође манифестује повећањем активности ћелијског дела имунитета.

Као део комплексне терапије, лек Лавомакс доприноси бржем нестанку клиничких знакова циститиса.

Укључивање лека Лавомакс у терапију хроничног циститиса помаже у смањењу учесталости рецидива.

Лек не подлеже биотрансформацији и не акумулира се у телу.

Лавомакс за циститис се прописује према следећој шеми: првог дана, 0,125 г 2 пута, затим 0,125 г сваких 48 сати. Ток лечења је 1,25 г (10 таблета). Затим се лек прописује у профилактичке сврхе, 0,125 г једном недељно током 6 недеља. Ток профилактичког лечења је 0,75 г.

За лечење херпесне инфекције, Лавомакс се прописује према следећој шеми: 0,125 г током прва два дана, затим 0,125 г након 48 сати. Доза курса је 2,5 г.

За лечење хламидијске инфекције користите следећи режим: 0,125 г дневно током прва два дана, затим након 48 сати. Курс је 1,25 г.