Држање: врсте држања и развојне фазе поремећаја држања

Нормално држање је један од критеријума који одређује здравствено стање особе. Када се посматра спреда у односу на фронталну раван, карактеришу га следећи знаци: положај главе је прав; рамена, кључне кости, ребарни лукови и илијачни гребени су симетрични; стомак је раван, увучен; доњи удови су прави (углови зглобова кука и колена су око 180°); када се посматра отпозади: контуре рамена и доњи углови лопатица налазе се на истом нивоу, а унутрашње ивице су на истој удаљености од кичменог стуба; када се посматра са стране у односу на сагиталну раван: кичмени стуб има умерене физиолошке кривине (цервикална и лумбална лордоза, торакална и сакрокоцигеална кифоза). Линија условно повучена кроз тежиште главе, раменог зглоба, великог трохантера, главе фибуле и спољашње стране скочног зглоба треба да буде континуирана вертикална.

Од проучавања људског држања тела, предложен је велики број класификација (Kasperczyk 2000). Једна од првих развијена је у другој половини 19. века у Немачкој. Она је одражавала трендове тог времена, а главни критеријум за њену процену био је „војнички“ став. Узимајући то у обзир, људско држање тела је дефинисано као нормално, слободно и опуштено. Почетком 1880-их, Фишер је развио мало другачију класификацију, разликујући војничко, исправно и неправилно држање тела. Касније је ову класификацију многи стручњаци више пута понављали у различитим тумачењима.

Немачки ортопед Штафел (1889), узимајући у обзир особености закривљености људског кичменог стуба у односу на сагиталну раван, идентификовао је пет врста држања: нормално, округла леђа (dorsum rotundum), равна леђа (dorsum planum), конкавна леђа (dorsum cavum) и равно-конкавна леђа (dorsum rotundo-cavum).

Дудзински је 1927. године, на основу Стафелове класификације, развио четири типа поремећаја држања својствених деци: конвексне, округло-конкавне, са латералном закривљеношћу кичменог стуба и са израженим комбинованим поремећајима кичменог стуба.

Врсте постуралних поремећаја, Стафорд (1932):

1. Држање са израженом антеропостериорном закривљеношћу кичменог стуба:
   • округла леђа;
   • равна леђа;
   • закривљена леђа;
   • леђа су конвексно-конкавна;
2. Положај је превише напет.
3. Држање са латералном закривљеношћу кичменог стуба.

У другим покушајима развоја класификација положаја (Haglund and Falk, 1923, сл. 3.46; Stasienkow, 1955; Wolanskiego, 1957), примећује се велики утицај Штафелове класификације на њих.

Почетак 20. века у Америци обележио је велики број студија о људском држању.

Тако је 1917. године Браун, ортопед са Универзитета Харвард, развио такозвану Харвардску класификацију држања људског тела, чији је критеријум за процену била величина физиолошке закривљености кичменог стуба у односу на сагиталну раван. Након прегледа 746 универзитетских студената, аутор је идентификовао четири типа држања, означавајући их великим словима азбуке: А - савршено држање; Б - добро држање; Ц - држање са мањим оштећењима; Д - лоше држање. Касније је ова класификација више пута модификована и мењана од стране разних стручњака. Тако су у Бостону, Клајн и Томас (1926), на основу систематизације резултата истраживања школске деце, идентификовали три типа држања: јако, средње и слабо.

Вилсонова класификација типова људског држања, развијена на Универзитету Јужне Калифорније, такође је била заснована на Брауновој типологији.

На основу анализе стотину фотограма вертикалних људских положаја, Браунел је 1927. године развио класификацију која је обухватала 13 типова

Крук је 1936. године развио класификацију за децу предшколског узраста. Анализирајући податке од 100 деце, аутор је идентификовао 13 типова држања најтипичнијих за овај узраст, оцењујући их од 0 (најгоре држање) до 100 (одлично). У развијеној класификацији, држање је у просеку изражено помоћу 50 карактеристика људског тела. Истовремено, критеријуми за процену држања нису били ограничени само на карактеристике кичменог стуба, већ су узети у обзир и различити показатељи мишићно-скелетног система - степен исправљања колених зглобова, угао нагиба карлице, нагиб главе унапред, степен равнотеже тела итд.

Пољску верзију класификације људског држања развио је Волански (1957). Узимајући у обзир физиолошке кривине кичменог стуба, аутор је идентификовао три типа држања:

• К - кифотично држање;
• Л - лордотично држање;
• Р - равномерно држање.

Воланскијева класификација настала је као резултат ауторових мерења држања 1.300 варшавске деце узраста од 11 до 17 година. Касније, на основу студија које су обухватиле 3.500 испитаника узраста од 3 до 20 година, аутор је проширио класификацију коју је развио укључивањем још два подтипа у сваки тип. Тако је добијена типологија која је обухватала 9 врста људских држања.

Узимајући у обзир тежину физиолошких кривина кичменог стуба, Николајев (1954) је предложио класификацију држања, која укључује пет типова: нормално, равно, погрбљено, лордотично и кифотично.

Код нормалног држања, величина закривљености кичменог стуба је у оквиру просечних вредности. Код усправног држања, кичмени стуб је прав, његове закривљености су слабо изражене. Погрбљено држање карактерише се повећаном цервикалном лордозом, због чега је глава донекле потиснута напред, грудна кифоза је повећана. Лордозно држање карактерише се јако израженом лумбалном лордозом. Код кифотичног држања, грудна кифоза је нагло повећана.

Недригајлова (1962), у зависности од начина фиксирања зглобова и положаја сегмената доњег екстремитета у норми, предлаже разликовање четири типа држања:

• симетрични тип активне флексије са полуфлексираним зглобовима кука и колена, који су активно фиксирани напетошћу мишића. Торзо је нагнут напред, а тежиште тела је померено напред. Овај „заштитни“ тип вертикалног држања примећује се углавном код мале деце која почињу да ходају и код старијих особа са недовољно стабилном равнотежом тела;
• симетрични активно-пасивни тип са вертикалним положајем трупа и доњих удова. Тежиште тела се налази нешто постериорно или у висини осе покрета зглоба кука и нешто антериорно или у висини осе покрета зглоба колена. Оба зглоба су фиксирана углавном пасивно, али су мишићи у стању сталне тонијске напетости ради поузданијег закључавања зглоба;
• симетричан, екстензиони, претежно пасивног типа - зглобови кука и колена су у хиперекстензионом положају, локализација тежишта тела је померена за 3-4 цм иза осе ротације зглоба кука и испред осе ротације екстензираног зглоба колена. Оба зглоба су пасивно фиксирана затегнутошћу лигаментног апарата, скочни зглоб је активно фиксиран.
• Асиметрични тип карактерише се тиме што је потпорна нога постављена у положај екстензије у зглобовима кука и колена и ови зглобови су пасивно затворени. Друга нога преузима знатно мање оптерећење, њени биолинкови су у положају флексије и зглобови су активно фиксирани.

На основу резултата гониометрије кичменог стуба, Гамбурцев (1973) је класификовао тип држања узимајући у обзир три карактеристике - угао нагиба карлице према вертикали (x), индекс лумбалне лордозе (a + p), угао нагиба горњег дела грудне кичме према вертикали (y), према којима је идентификовао 27 типова држања.

Путилова (1975) је груписала функционална померања кичменог стуба у 3 групе:

1. померања у фронталној равни;
2. померања у сагиталној равни;
3. комбиновани офсети.

Повреда држања у фронталној равни (сколиотско држање) карактерише се померањем осе кичменог стуба удесно и лево од средњег положаја.

Поремећаји држања у сагиталној равни подељени су у 2 групе: Група 1 - са повећањем физиолошких кривина, Група 2 - са њиховим спљоштењем. Са повећањем грудне кифозе и лумбалне лордозе формира се држање са округло-удубљеним леђима. Укупно повећање грудне кифозе доводи до формирања држања са округлим леђима, а повећање лумбалне лордозе - до лордозе. Са спљоштењем физиолошких кривина развија се равно држање.

Комбиновано држање у сагиталној и фронталној равни карактерише се повећањем или смањењем физиолошких кривина у комбинацији са примарним бочним померањем осе кичменог стуба (лево, десно) на различитим нивоима. Сколиотско држање може се комбиновати са округло-удубљеним, округлим, равним и лордотичним леђима.

Способност и немогућност правилног држања тела у простору утиче не само на изглед особе, већ и на стање њених унутрашњих органа и здравље. Држање се формира током раста детета, мењајући се у зависности од услова живота, учења и физичког васпитања.

Смагина (1979), узимајући у обзир положај кичменог стуба, стање стопала и узимајући у обзир различите поремећаје карактеристичне за неправилно држање код деце школског узраста, развила је другачији приступ његовој класификацији и идентификовала пет група.

1. Прва група обухвата здраву децу чија је кичма симетрична, али има неколико абнормалности карактеристичних за лоше држање: спуштена рамена, крилате лопатице и благу деформацију грудног коша. Стопала такве деце су нормална.
2. У другу групу спадају деца са закривљењима кичме у фронталној равни удесно или улево до 1 цм, што дете може само исправити затезањем леђних мишића. Уочава се: асиметрија раменских линија, спуштање рамена и истоимене лопатице, крилате лопатице и троуглови струка различитог облика, стопало је спљоштено (проширење површине плантарне стране стопала, благо спуштање уздужног свода).
3. Код деце треће групе долази до смањења или повећања физиолошких кривина кичменог стуба у сагиталној равни, у једном или више делова. У зависности од промене кривина, леђа детета попримају раван, округао, округло-удубљен или равно-удубљен облик. Чести елементи поремећаја држања су спљоштени или удубљени грудни кош, слаби грудни мишићи, крилате лопатице, спљоштена задњица.
4. Четврта група обухвата децу са органским лезијама скелетног система (закривљеност кичменог стуба у фронталној равни у једном или више делова, у облику лука или лукова окренутих удесно или улево за вредност већу од 1 цм (сколиоза), са увијањем пршљенова око вертикалне осе, присуством ребарне грбе, асиметријом раменог појаса, грудног и струковог троугла).
5. Пета група обухвата децу која имају перзистентну деформацију кичменог стуба у сагиталној равни (кифоза и кифосколиоза). Откривају се истурене крилате лопатице, рамени зглобови истурени напред и спљоштени грудни кош.

Гладишева (1984), на основу односа између равни грудног коша и абдомена, предлаже разликовање четири типа држања: веома добро, добро, просечно и лоше.

• Код веома доброг држања, предња површина грудног коша благо штрчи напред у односу на предњу површину стомака (као да је увучена).
• Добро држање карактерише чињеница да предње површине грудног коша и стомака леже у истој равни, а глава је благо нагнута напред.
• Са просечним држањем, предња површина стомака благо штрчи напред у односу на предњу површину грудног коша, лумбална лордоза је повећана, а уздужне осе доњих удова су нагнуте напред.
• Код лошег држања, предња површина стомака снажно штрчи напред, грудни кош је спљоштена, а торакална кифоза и лумбална лордоза су повећане.

Потапчук и Дидур (2001), узимајући у обзир карактеристике физичког развоја деце, предлажу да се направи разлика између држања предшколца, ученика основне школе, младића и младе жене.

Оптимално држање тела код предшколца: тело је вертикално, грудни кош је симетричан, рамена су широка, лопатице благо истурене, стомак је истурен напред, оцртана је лумбална лордоза. Доњи удови су исправљени, угао нагиба карлице је од 22 до 25°.

Нормално држање школског детета карактеришу следеће особине: глава и тело су постављени вертикално, рамени појас је хоризонталан, лопатице су притиснуте уназад. Физиолошке кривине кичменог стуба у односу на сагиталну раван су умерено изражене, спинозни наставци се налазе дуж једне линије. Избочина стомака се смањује, али се предња површина трбушног зида налази испред грудног коша, угао карлице се повећава.

Аутори сматрају да је оптимално држање младића и девојке следеће: глава и тело су вертикални са исправљеним ногама. Рамена су благо спуштена и у истом нивоу. Лопатице су притиснуте уназад. Груди су симетричне. Млечне жлезде код девојчица и ареоле код дечака су симетричне и у истом нивоу. Стомак је раван, увучен у односу на груди. Физиолошке кривине кичменог стуба су добро дефинисане, код девојчица је наглашена лордоза, код дечака - кифоза.

У вертикалном положају, механичка оптерећења која делују на интервертебралне дискове могу премашити масу људског тела. Размотримо механизам (настанка ових оптерећења). ЗМК тела стојеће особе налази се приближно у пределу пршљена L1. Стога, маса прекривајућих делова тела, једнака приближно половини телесне масе, делује на овај пршљен.

Међутим, КЦМ горњег дела тела се не налази директно изнад интервертебралног диска, већ нешто испред њега (ово се односи и на Л4 пршљен, који највише штрчи напред), па се ствара обртни момент, под чијим дејством би се тело савило напред ако обртни момент гравитације не би био неутралисан обртним моментом који стварају екстензорни мишићи кичменог стуба. Ови мишићи се налазе близу осе ротације (која се налази приближно у пределу желатинозног језгра интервертебралног диска), и стога је крак њихове силе вуче мали. Да би створили потребан обртни момент, ови мишићи обично морају да развију велику силу (важи закон полуге: што је мање растојање, то је већа сила).

Пошто линија деловања силе мишићне вуче иде готово паралелно са кичменим стубом, она, додата сили гравитације, нагло повећава притисак на међупршљенске дискове. Стога, сила која делује на L пршљен, у нормалном стојећем положају, није половина телесне тежине, већ двоструко већа. Приликом савијања, подизања тегова и неких других покрета, спољашње силе стварају велики момент у односу на осу ротације која пролази кроз лумбалне међупршљенске дискове. Мишићи и посебно лигаменти кичменог стуба налазе се близу осе ротације, и стога сила коју они врше мора бити неколико пута већа од тежине терета који се подиже и прекривајућих делова тела. Управо та сила утиче на механичко оптерећење које пада на међупршљенске дискове. На пример, сила која делује на L3 пршљен код особе тежине 700 N, под различитим условима је следећа (Nachemson, 1975):

• Поза или покрет / Сила, N
• Лежећи на леђима, вучна сила 300 N / 100
• Лежећи на леђима са испруженим ногама / 300
• Стојећи положај / 700
• Пешачење / 850
• Нагиб трупа у страну / 950
• Седење без подршке / 1000
• Изометријске вежбе за трбушне мишиће / 1100
• Смех / 1200
• Нагиб напред 20° / 1200
• Седмицање из лежећег положаја, ноге испружене / 1750
• Подизање терета од 200 N, леђа усправна, колена савијена / 2100
• Подизање терета од 200 N из прегиба унапред, ноге испружене / 3400

Код већине жена, у стојећем положају, због особености њихове телесне грађе, постоји још неколико сила које делују у односу на зглоб кука. У овом случају, база сакрума (место где се сакрум спаја са доњом површином пршљена Л5) код жена се налази иза фронталне осе зглобова кука (код мушкараца су њихове вертикалне пројекције готово исте). То им ствара додатне потешкоће при подизању тегова - терет који треба подићи је за жене отприлике 15% тежи.

У нормалном ставу, пројекција центра масе тела налази се 7,5±2,5 мм иза трохантерне тачке (10-30 мм од фронталне осе зглобова кука), 8,7±0,9 мм испред осе коленског зглоба и 42±1,8 мм испред осе скочног зглоба.

Адамс и Хатон (1986) су открили да је у усправном положају особе лумбална кичма савијена приближно 10° мање од своје еластичне границе. Према истраживачима, такво ограничење покрета је вероватно последица заштитног деловања мишића и дорзалне лумбалне фасције. Такође су нагласили да се граница безбедности може смањити или потпуно нестати брзим покретима.

Одступања од нормалног држања означавају се као поремећаји држања ако, на основу резултата детаљног прегледа, нису идентификоване болести кичменог стуба или других делова мишићно-скелетног система. Сходно томе, поремећаји држања заузимају средњи положај између норме и патологије и, заправо, представљају стање пре болести. Општеприхваћено је да поремећаји држања нису болест, јер су праћени само функционалним поремећајима мишићно-скелетног система. Истовремено, они могу бити прве манифестације озбиљних болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Фазе развоја постуралних поремећаја

Неповољна позадина - фаза присуства биолошких дефеката или неповољних услова који доприносе постуралним поремећајима (у одсуству динамичких и статичких одступања).

Преболест је фаза нефиксираних промена у мишићно-скелетном систему. Постоје почетне манифестације функционалне инсуфицијенције система који обезбеђују нормално држање, утврђују се симптоми поремећаја држања, примећује се погоршање показатеља физичког развоја. Промене су реверзибилне уз нормализацију процеса физичког васпитања или циљану кинезитерапију.

Болест - стадијум статичких деформација мишићно-скелетног система одговара присуству неповратних или тешко реверзибилних поремећаја држања.

Поремећаји држања могу бити функционални и фиксни. Код функционалног поремећаја, дете може да заузме правилан положај држања на команду, код фиксног поремећаја, оно то не може. Функционални поремећаји најчешће настају због слабог мишићног корсета трупа.

Лоше држање у предшколском и школском узрасту доводи до погоршања функционисања органа и система организма који расте.

Постурални поремећаји код деце се јављају и у сагиталној и у фронталној равни.

У сагиталној равни се разликују поремећаји држања са повећањем или смањењем физиолошких кривина кичменог стуба.