Пнеумоцистис

Пнеумоцистис је узрочник респираторне болести плућа која се јавља код људи из ризичне групе. Ова болест није типична за здраве људе, јер је узрочник опортунистички. Преваленција пнеумоцистне пнеумоније међу популацијом је ниска, али међу људима са примарним имунодефицијенцијским стањима ова патологија је веома честа: код пацијената са леукемијом, лимфогрануломатозом, другим онкопатологијама, са конгениталним имунодефицијенцијама, као и са ХИВ инфекцијом. Код пацијената са СИДОМ, пнеумоцистоза је „маркер“ болести и јавља се код више од половине инфицираних.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Структура пнеумоцистиса

Пнеумоцистис карини је микроорганизам који је изолован из болесне особе из респираторног тракта у бронхијама на месту бифуркације (карина), одакле потиче назив ове врсте. Овај патоген природно живи у плућима многих животиња, као и код неких људи, од којих се инфекција јавља. Пут инфекције је ваздушним путем. Међутим, људи са нормалним имунолошким статусом могу се не разболети, већ бити само носиоци, пошто је пнеумоцистис опортунистички. У стањима имунодефицијенције развијају се клинички симптоми болести.

Приликом проучавања структуре овог микроорганизма, вођене су бројне дискусије о томе у које царство класификовати ову врсту. Структурне карактеристике РНК, митохондрија и мембранских структура протеина омогућиле су да се класификује као гљива, али одсуство ергостерола и карактеристике животног циклуса потврђују да је Pneumocystis протозоа.

Структура пнеумоцисте није тако једноставна. То је због недоследности структуре ћелијских елемената услед сложеног ћелијског циклуса. Величине најједноставнијих варирају од 1 до 10 микрометара, у зависности од фазе циклуса. Стога, према микроскопу, могу постојати различити облици - од малих облика са танким ћелијским зидом до великих са дебљим зидом.

Пнеумоцистис је екстрацелуларни паразит и локализован је углавном у алвеолоцитима првог и другог реда. Микроорганизам може постојати у четири главна облика: трофозоит, прециста, циста и спорозоит.

Трофозоит је облик постојања који карактерише значајан пречник ћелије и неправилан облик. Мембрана је дебела и има израслине у облику псеудопода, тако да облик трофозоита није константан. Ове структуре су дизајниране за блиски контакт патогена са ћелијом алвеолоцита. Унутар ћелије налази се цитоплазма са органелама карактеристичним за многе микроорганизме: митохондрије, рибозоми, вакуоле са ћелијским соком и липидним и угљеничним компонентама. Једро заузима довољно простора и окружено је са две мембране ради заштите генетског материјала.

Прецисте су овалног облика, без израслина, мале величине и имају танку ћелијску мембрану. У средини ових структура, језгра се деле и формирају цисте.

Цисте су такође округлог облика, али им је величина већа, јер садрже посебна тела - прекурсоре спорозоита. Цисте имају љуску и дебелу трослојну мембрану, која након пуцања има неправилан облик и тако се циклус понавља.

Пнеумоцистис се размножава једноставним дељењем свог генетског материјала на два дела, а затим дељењем садржаја цитоплазме са мембраном.

Животни циклус пнеумоцистиса

Пнеумоцистис је перцелуларни паразит, али истовремено, различити облици постојања му омогућавају да продре у ћелију. Инфекција се јавља путем капљица у ваздуху. Циста улази у људско тело, коју, уз довољан имуни одговор, неутралишу имунокомпетентне ћелије. Ако не, циста расте и наставља свој циклус развоја даље са формирањем зрелих облика. Читав циклус се може поделити у две фазе - сексуалну и асексуалну.

Животни циклус пнеумоцистиса је прилично сложен и пролази кроз неколико животних облика у фазама: трофозоит, прециста, циста, спорозоит. Трофозоит је вегетативни облик који се својим псеудоподијама причвршћује за алвеолоцит и блиско интерагује са ћелијском мембраном. Затим се ћелијском деобом формирају две зреле ћелије, и тако долази до размножавања. Ово је такозвана асексуална фаза развоја пнеумоцистиса.

Трофозоит формира прецисту, која има огромно једро и хранљиве материје неопходне за будућу цисту концентрисане око њега. Временом, једро се дели и формира се циста, која обично има 8 једара унутра. Из цисте излазе микроорганизми - спорозоити. Они имају један скуп генетских информација, а када се међусобно споје, поново формирају трофозоит, а циклус развоја се понавља. Ово је сексуална фаза развоја.

Цисте, када уђу у људски организам, локализоване су у алвеолама. Са интензивним размножавањем трофозоита и циста, све их је више и алвеолоцити се десквамирају, тада се јављају клиничке манифестације. Прве имунолошке реакције на овај процес развијају се услед ћелијског имунитета. Макрофаги и Т-помоћници реагују на стране агенсе и покушавају да их фагоцитују, али цисте имају способност да буду унутар макрофага и да не буду погођене његовим лизозомским ензимима. Стога, ћелијска имунолошка реакција није довољна за свеобухватни имуни одговор и елиминацију пнеумоцисте. Када се хуморална веза имунитета покрене уз помоћ каскадних механизама под утицајем Т-помоћника, имуноглобулини утичу на трофозоите и инфициране макрофаге. Зато се код људи са патологијом имунолошког одговора ова болест развија веома брзо, јер је за адекватну заштиту неопходан добар ниво и локалног ћелијског и хуморалног имунитета.

Симптоми пнеумоцистисне пнеумоније

Инкубациони период болести је од једне до пет недеља. Зависи од старости и степена имуносупресије организма. Често болест може да се одвија као обична акутна респираторна болест, тада су клинички знаци слабо изражени и особа може умрети на позадини благог тока.

Узимајући у обзир морфолошке промене у плућима, разликују се неколико клиничких фаза:

1. фаза едема – јавља се током почетка инфилтративних промена и карактерише се симптомима интоксикације и повећаним респираторним тегобама.
2. стадијум ателектазе – поремећај одлива секрета из алвеола доприноси њиховом слепљивању и развоју плућне ателектазе. Клинички се јавља кашаљ, погоршава се респираторна инсуфицијенција.
3. фаза емфизема – траје неодређено време, у зависности од ефикасности лечења. Симптоми су смањени, али резидуални ефекти у плућима у облику емфизематозних була производе звук сличан кутији када се перкушу.

Симптоми пнеумоцистисне пнеумоније разликују се код одраслих и деце. Деца могу оболети у случају превременог рођења, патологије централног нервног система, перинаталних повреда, интраутериних инфекција. У овом случају, болест се развија у 3-4 месецу живота детета. Тада дете губи на тежини, одбија да сиса, сан му је поремећен, јављају се симптоми отежаног даха и периоралне цијанозе. Дете кашље попут великог кашља, понекад са ослобађањем пенастог спутума. На рендгенском снимку могу се видети промене попут интерстицијалних инфилтрата или попут „замагљених“ плућа.

Код одраслих, клинички знаци се развијају недељу дана након инфекције код пацијената лечених имуносупресивима, а након 2-3 месеца код пацијената са СИДОМ. Болест почиње порастом температуре до субфебрилних бројева, умереним кашљем, отежаним дисањем при физичком напору и болом у пределу грудног коша. У одсуству лечења, недељу дана касније, симптоми се интензивирају, јављају се цијаноза и висока температура. Тежак ток болести је последица брзог дифузног ширења упале на оба плућна крила. Ово повећава респираторну инсуфицијенцију и, на позадини опште имуносупресије, опасно је због плућног едема.

Код ХИВ-инфицираних пацијената, особености пнеумоцистозе су спор развој симптома болести, што често доприноси фулминантном току са фаталним исходом. Стога, код пацијената са СИДОМ постоје одређене индикације за почетак превентивног лечења пнеумоцистне пнеумоније, чак и ако нема посебних клиничких манифестација.

Дијагноза инфекције Pneumocystis carinii

С обзиром на то да симптоми пнеумоцистне пнеумоније нису специфични и да болест често протиче без изражених клиничких манифестација, али са фулминантним током, етиолошка верификација је у овом случају веома важна за благовремено лечење.

Клиничке манифестације нису патогномоничне, стога, на основу анамнезе и објективног прегледа, лекар може утврдити само присуство упале плућа, а њену природу је тешко посумњати.

Важна чињеница анамнезе је присуство онкопатологије, лечења цитостатицима, ХИВ инфекције код пацијента. Ово нам омогућава да посумњамо на ову врсту пнеумоније на позадини значајног смањења имунолошке реактивности. Стога је важно веома пажљиво испитати такав контингент пацијената и спровести превентивне мере.

Стога су лабораторијске и инструменталне дијагностичке методе водеће у верификацији дијагнозе.

Рендгенски снимак грудног коша је обавезна метода за дијагностиковање и потврђивање упале плућа. Карактеристичне промене су феномен „белог плућа“ или „замагљеног плућа“, али ови симптоми нису толико чести и у почетним фазама ове промене се још не развијају. Код деце се пнеумоцистоза на рендгенском снимку може изразити као интерстицијална упала плућа.

Бронхоскопија се препоручује за добијање бронхијалног лаважа и даље испитивање секрета.

Пнеумоцистис у спутуму може се открити ако их има значајна количина у алвеолама. Преглед спутума је једна од поузданих метода за верификацију дијагнозе. Поред спутума, као материјал за испитивање може се користити и бронхоалвеоларни лаваж. Користи се микроскопска метода са бојењем материјала по Романовски-Гимзи, при чему се откривају љубичасте ћелије са црвеним језгром. Али ова метода не даје увек резултат, јер довољна количина патогена можда није доспела под сочиво микроскопа. Прецизнија метода је паразитолошка. Материјал добијен од пацијента се посеје на хранљиву подлогу и патоген расте за неколико дана, што потврђује дијагнозу.

Ове методе се ретко користе у савременим условима, јер је потребно много времена да се добије резултат, а потребна је и лабораторија са опремом, која није доступна у свакој медицинској установи. Стога су серолошке дијагностичке методе тренутно широко распрострањене.

Анализа за квалитативно одређивање пнеумоциста може се спровести проучавањем не само спутума, већ и крви. Користи се метода полимеразне ланчане реакције - молекуларно-генетска метода заснована на детекцији ДНК у материјалу пацијента.

Једноставнија серолошка метода истраживања (истраживање крвног серума) је детекција антитела на пнеумоцистис. Пошто се имуноглобулини производе против патогена, њихов ниво или присуство указује на активност процеса. Ниво имуноглобулина класе G и M одређује се ензимским имунотестом или имунофлуоресцентном методом. Повишен ниво имуноглобулина класе M указује на акутну инфекцију, а са повећањем имуноглобулина G могућа је дуготрајна хронична инфекција.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење и превенција пнеумоцистозе

Лечење ове болести је компликован задатак, јер антибиотици не делују на патоген. Поред тога, лечење треба започети што је пре могуће и само специфично. Пре почетка терапије треба утврдити тежину болести, која се карактерише степеном респираторне инсуфицијенције нивоом парцијалног притиска кисеоника у крви.

Етиолошки третман пнеумоцистозе је употреба сулфаметоксазола/триметоприма – бисептола. У благим случајевима прописује се орална примена лека или интравенске инфузије у дози од 100 мг/кг и 20 мг/кг, респективно. Међутим, с обзиром на присуство истовремене имунодефицијенције код пацијената, ови лекови изазивају многе нежељене ефекте: осип на кожи, анемију, леукопенију, агранулоцитозу, мучнину, диспептичке манифестације. Стога је оптималан ток лечења 2 недеље.

У тешким случајевима, овом леку се додаје пентамидин - лек који има специфично дејство, јер оштећује репродуктивне системе пнеумоциста. Користи се у дози од 4 мг/кг када се разблажи у 5% глукозе. Ток лечења је 2-3 недеље.

Ово је само етиотропна терапија, али се користе и симптоматски антипиретици, терапија детоксикације, рехидратација, антифунгални лекови и антибиотици за ХИВ-инфициране пацијенте.

Превенција пнеумоцистозе је неопходна због сложености болести и њеног компликованог тока код контингента пацијената. Методе превенције могу бити неспецифичне и специфичне - медикаментозне. Неспецифичне методе превенције карактеришу преглед пацијената из ризичне групе у случају епидемиолошких индикација, као и правилна и адекватна антиретровирусна терапија код пацијената са СИДОМ. За такве особе, од великог значаја је правилна дневна рутина, адекватна исхрана и елиминисање лоших навика.

Специфичне методе превенције су употреба етиотропних лекова. Исти лекови се користе за превенцију као и за лечење. Индикација за такву примарну превенцију је ниво CD4 ћелија испод 300, јер се то сматра нивоом ризика од инфекције пнеумоцистом.

Пнеумоцистис је узрочник веома сложене болести, која, без специфичних клиничких знакова, мора бити дијагностикована у раној фази и прописан правилан третман, јер последице могу бити веома озбиљне. Пнеумоцистис се развија код особа са примарним или секундарним имунодефицијенцијама и ова стања се међусобно погоршавају. Стога је код одређених група пацијената неопходно спречити ову болест и специфичним и неспецифичним методама.