Плућна емболија (ТЕЛА) - Узроци и патогенеза

Узроци плућне емболије

Дубока венска тромбоза ноге

Дубока венска тромбоза ноге је веома чест узрок плућне емболије (ПЕ). Годишња инциденца дубоке венске тромбозе ноге је 100 на 100.000 становника. Често је праћена инфламаторним процесом - тромбофлебитисом, који значајно повећава ризик од развоја плућне емболије (ПЕ). Тромбоза дубоких и површинских вена ноге често се јавља истовремено. Ширење тромботског процеса из површинских и дубоких вена ноге у фемуралну вену одвија се преко велике сафене вену бутине. У почетку, тромб има мањи пречник од фемурне вене, повећава се углавном у дужини („флутајући тромб“) и не блокира лумен вене. Проток крви у венама је очуван током овог периода, али је вероватноћа да се фрагмент тромба откине и развије плућна емболија (ПЕ) веома велика.

Тренутак када се тромботични процес помера из дубоких вена ногу у поплитеалну вену је веома опасан, јер је пречник тромба мањи од поплитеалне вене и његов фрагмент може лако продрети у систем доње шупље вене и даље у плућну артерију.

Тромбоза у систему доње шупље вене

Према В.Б. Јаковљеву (1995), тромбоза у систему доње шупље вене је извор емболије у плућну артерију код 83,6% пацијената. По правилу, емболије настају услед формирања (неповезаних са зидом крвног суда) тромба поплитеално-феморалног и феморо-илијачно-кавалног сегмента. Мобилизација ових тромба и одвајање фрагмента олакшани су повећањем притиска у дубоком венском систему (контракција мишића доњих екстремитета, дефекација, напетост трбушних мишића).

Примарни тромботични процес може бити локализован у илијачним венама (заједничким, спољашњим или унутрашњим), из којих фрагмент тромба затим улази у доњу шупљу вену, а затим у плућну артерију.

Према Ричу (1994), 50% случајева дубоке венске тромбозе илиофеморалног сегмента је компликовано плућном емболијом (ПЕ), док је код дубоке венске тромбозе ноге - до 5%.

Упалне болести карличних органа и вена су у неким случајевима компликоване тромбозом и плућном емболијом (ПЕ).

Кардиоваскуларне болести

45-50% пацијената са плућном емболијом (ПЕ) има кардиоваскуларне болести које су изузетно предиспонирајуће за развој тромба и емболије у плућној артерији. Такве болести укључују:

• реуматизам, посебно у активној фази, са присуством митралне стенозе и атријалне фибрилације;
• инфективни ендокардитис;
• хипертензија;
• исхемијска болест срца (обично трансмурални или субендокардијални инфаркт миокарда);
• тешки облици нереуматског миокардитиса;
• кардиомиопатија.

У свим овим ситуацијама, плућна емболија (ПЕ) се јавља када је примарни процес и, самим тим, извор тромбоемболије локализован у десним коморама срца и горњој шупљој вени, што је релативно ретко.

Малигне неоплазме

Рекурентни тромбофлебитис горњих и доњих екстремитета се често примећује код малигних неоплазми (паранеопластични синдром) и може бити извор плућне емболије (ПЕ). Ово се најчешће јавља код рака панкреаса, плућа и желуца.

Генерализовани септички процес

Сепса је у неким случајевима компликована тромбозом, која је обично манифестација хиперкоагулабилне фазе синдрома дисеминоване интраваскуларне коагулације. Ова околност може изазвати плућну емболију (ПЕ).

Тромбофилна стања

Тромбофилно стање је повећана склоност организма ка интраваскуларној тромбози, што је узроковано кршењем регулаторних механизама система хемостазе. Тромбофилно стање (или „тромботичка болест“) може бити урођено или стечено.

Конгенитална тромбофилија је узрокована конгениталним дефектима у антикоагулантној вези хемостазе или фибринолитичком систему, а често и у систему коагулације крви. Генетски поремећаји који предиспонирају тромбозу налазе се код 40-60% пацијената са дубоком венском тромбозом. Конгенитална тромбофилна стања укључују:

• недостатак или квалитативни дефект антитромбина-III (примарног антикоагуланта, који је плазма кофактор хепарина и инхибитор тромбина, фактори Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• недостатак или квалитативни дефект примарних антикоагуланса протеина Ц и С (протеин Ц је инхибитор фактора коагулације VIIIa и Va, убрзава фибринолизу; протеин С, гликопротеин зависан од витамина К, стимулише инактивацију фактора Va и VIIIa протеином Ц); у случају недостатка протеина Ц, тромбоза је узрокована немогућношћу ограничавања активности фактора V и VIII и стварања фибрина. Овај дефект је описан 1981. године од стране Грифина (САД) и примећен је у 6-8% случајева поновљене тромбозе, код 3% пацијената са примарном дубоком венском тромбозом и код 0,2% здравих особа, тј. 10 пута чешће од дефекта антитромбина-III (ЛИ Патрушев, 1998). Недостатак протеина С такође предиспонира тромбозу због недовољне инхибиције активних фактора V и VIII. Наследна предиспозиција за тромбозу због недостатка протеина С описана је 1984. године од стране Компа и Есмона. Овај дефект се јавља код 1-2% особа са примарном дубоком венском тромбозом ноге;
• формирање патолошког фактора коагулације Va, отпорног на дејство активираног протеина C („APC-резистенција фактора VII“). Дефект фактора V састоји се у кршењу молекуларне структуре - замени аргинина на позицији 506 полипептидног ланца глицином. Овај наследни дефект је најчешћи; примећује се код особа са примарном дубоком венском тромбозом - у 20%, код особа са честим рекурентним тромбозама - у 52% случајева, а међу здравом популацијом - у 3-7%;
• Недостатак хепарин кофактора II. Овај кофактор су 1974. године описали Бригиншо и Шанберг, а 1981. године га је изоловао Толефсен. Хепарин кофактор II има изражен антитромбински ефекат, активира се дерматан сулфатом на површини васкуларног ендотела и представља јединствени систем заштите васкуларног корита. Код недостатка хепарин кофактора II, примећује се тромбофилија;
• недостатак плазминогена и његовог активатора;
• структурни дефект фибриногена (абнормална полимеризација фибрина спречава његову лизу активираним плазминогеном); овај дефект се јавља код 0,8% свих тромбоза;
• недостатак фактора коагулације XII (Хагеманов фактор) може бити узрок тромбофилије услед дисфункције система фибринолизе;
• Недостатак простациклина може бити урођен или стечен. Простациклин синтетише ендотел, има вазодилататорни и антиагрегаторни ефекат; код недостатка простациклина примећује се предиспозиција за повећану агрегацију тромбоцита и развој тромбозе;
• повећана активност рецептора тромбоцитних гликопротеина IIB/IIIA. С. Н. Терещенко и др. (1998) су пронашли генотип ових рецептора P1A1/A2 код већине пацијената са дубоком венском тромбозом и плућном емболијом; повећава се агрегација тромбоцита и згрушавање крви;
• хиперхомоцистеинемија - јавља се са учесталошћу од 1 на 300.000 становника, доприноси повећаној агрегацији тромбоцита и развоју тромбозе. Утврђено је да се висок ниво хомоцистеина у крви открива код 19% пацијената са јувенилном венском тромбозом.

Антифосфолипидни синдром

Антифосфолипидни синдром је симптомски комплекс заснован на развоју аутоимуних реакција и појави антитела на фосфолипиде присутне на мембранама тромбоцита, ендотелних ћелија и нервног ткива. Антифосфолипидни синдром карактерише повећана склоност ка тромбози различитих локализација. То је због чињенице да антифосфолипидна антитела сузбијају синтезу простациклина од стране васкуларних ендотелних ћелија, стимулишу синтезу фон Вилебрандовог фактора, прокоагулантну активност, инхибирају хепарин-зависну активацију антитромбина III и хепарином посредовано формирање антитромбин III-тромбинског комплекса, и појачавају синтезу фактора активације тромбоцита. Велики значај се придаје интеракцији антифосфолипидних антитела и ендотелних ћелија у присуству бета2-гликопротеина I. С једне стране, ово смањује активност бета2-гликопротеина, који има антикоагулантно дејство, а са друге стране, индукује апоптозу (програмирана ћелијска смрт), што, заузврат, повећава прокоагулантну активност ендотела. Антифосфолипидна антитела интерагују са антикоагулантним протеинима C и S, експримираним на мембрани ендотелних ћелија. Све горе наведене околности доводе до стварања венских и артеријских тромбоза.

Фактори ризика за плућну емболију (ПЕ)

Фактори ризика који предиспонирају развој венске тромбозе и плућне емболије:

• продужени одмор у кревету и срчана инсуфицијенција (због успоравања протока крви и развоја венске конгестије);
• масивна диуретичка терапија (прекомерна диуреза доводи до дехидрације, повећања хематокрита и вискозности крви);
• полицитемија и неке врсте хемобластоза (због високог садржаја црвених крвних зрнаца и тромбоцита у крви, што доводи до хиперагрегације ових ћелија и стварања крвних угрушака);
• дуготрајна употреба хормонских контрацептива (они повећавају згрушавање крви);
• системске болести везивног ткива и системски васкулитис (код ових болести се примећује повећано згрушавање крви и агрегација тромбоцита);
• дијабетес мелитус;
• хиперлипидемија;
• проширене вене (стварају се услови за стагнацију венске крви и стварање крвних угрушака);
• нефротски синдром;
• трајни централни венски катетер;
• мождани удари и повреде кичмене мождине;
• малигне неоплазме и хемотерапија за рак.

Патогенеза плућне емболије (ПЕ)

Према В.Б. Јаковљеву (1988), извор емболије је локализован у 64,1% случајева у венама доњих екстремитета, у 15,1% - у карличним и илијачним венама, у 8,8% - у шупљинама десног срца. Код плућне емболије развијају се следећи патофизиолошки механизми.

Акутна плућна хипертензија

Значајно повећање притиска у плућној артерији је најважнији патогенетски фактор плућне емболије (ПЕ) и повезано је са повећањем плућног васкуларног отпора. Заузврат, висок плућни васкуларни отпор је последица следећих фактора:

• смањење укупне површине попречног пресека и капацитета плућног васкуларног корита због опструкције плућне артерије тромбом;
• генерализовани спаз прекапиларија и артериола у систему плућне артерије услед алвеоларне хипоксије и хипоксемије;
• ослобађање серотонина из агрегата тромбоцита у тромбима и емболима; серотонин изазива спазам плућне артерије и њених грана;
• поремећај у односу између ендотелних вазодилатационих и вазоконстрикторних фактора ка превласти потоњих. Ендотел производи биолошки активне супстанце које регулишу васкуларни тонус, укључујући плућну артерију - простациклин, еудотелни релаксирајући фактор и ендотелине.

Простациклин је простагландин који је метаболит арахидонске киселине. Има значајна вазодилататорна и антиагрегациона дејства.

Ендотелни релаксирајући фактор производи интактни ендотел, то је азот-оксид (NO), стимулише гванилат циклазу у ћелијама глатких мишића крвних судова, повећава садржај цикличног гванозин монофосфата у њима, шири крвне судове и смањује агрегацију тромбоцита.

Ендотелине производи васкуларни ендотел, укључујући плућни ендотел, као и бронхијални ендотел (Gruppi, 1997) и изазивају значајну вазоконстрикцију и повећану агрегацију тромбоцита. Код ПЕ, производња простациклина и ендотелног релаксирајућег фактора се смањује, а синтеза ендотелина је значајно активирана, што доводи до спазма плућне артерије и њених грана и, последично, до развоја плућне хипертензије.

Преоптерећење десног срца

Тромбоемболија великих грана плућне артерије праћена је наглим повећањем притиска у плућној артерији, што ствара значајно повећање отпора избацивању крви из десне коморе. То доводи до развоја акутне плућне болести срца, која може бити компензована (без знакова инсуфицијенције десне коморе) или декомпензована (акутна инсуфицијенција десне коморе).

У случају масивне емболије (75% или више), отпор у систему плућне артерије се толико значајно повећава да десна комора није у стању да га превазиђе и обезбеди нормалан срчани излаз. Ово доприноси развоју артеријске хипотензије (уз истовремени пораст централног венског притиска).

Алвеоларна хипоксија и артеријска хипоксемија

Код плућне емболије (ПЕ), може се развити умерена алвеоларна хипоксија, која је узрокована:

• бронхоспазам у погођеном подручју (због рефлексних ефеката на бронхијалне мишиће, као и због ослобађања медијатора бронхоспазма - леукотриена, хистамина, серотонина);
• колапс респираторних делова плућа у патолошком фокусу (због недостатка перфузије и поремећаја производње алвеоларног сурфактанта).

Засићење артеријске крви кисеоником код плућне емболије (ПЕ) је обично смањено, што доводи до артеријске хипоксемије. Узрокована је интрапулмоналним шантовањем неоксигенисане крви здесна налево у погођеном подручју (заобилазећи систем плућне артерије), као и смањеном перфузијом плућног ткива.

Рефлексни ефекти на кардиоваскуларни систем

Плућна емболија (ПЕ) изазива развој низа патолошких рефлекса који негативно утичу на кардиоваскуларни систем. То су плућно-коронарни рефлекс (спазам коронарних артерија), плућно-артеријски рефлекс (ширење артерија и пад крвног притиска, понекад доводи до колапса) и плућно-кардијални рефлекс (развој тешке брадикардије, а у тежим случајевима могућ је чак и рефлексни срчани застој).

Смањен срчани излаз

Смањење срчаног излаза у великој мери одређује клиничке симптоме плућне емболије (ПЕ). Узрокована је механичком опструкцијом плућног васкуларног корита и резултирајућим смањењем протока крви у леву комору, што је такође олакшано смањењем функционалних резерви десне коморе. Рефлексни пад артеријског притиска такође игра главну улогу у смањењу срчаног излаза.

Смањење срчаног излаза прати смањење протока крви у виталним органима - мозгу, бубрезима, као и у коронарним артеријама, а често и развој шока.

Развој плућног инфаркта

Према Мозеру (1987), инфаркт плућа се не развија често - у мање од 10% случајева плућне емболије (ПЕ). Шлант и Александер (1995) указују да се инфаркт плућа јавља када дисталне емболије изазову потпуну оклузију гране плућне артерије малог пречника. Код акутне проксималне плућне емболије, инфаркт је редак. То је због чињенице да се плућни паренхим снабдева кисеоником из четири извора: дисајних путева, плућних артерија, колатералног протока крви из бронхијалних артерија и реверзне дифузије из плућних вена. Међутим, уз претходни регионални поремећај протока крви у бронхијалним артеријама, инфаркт плућа код плућне емболије (ПЕ) се јавља много чешће. Инсуфицијенција леве коморе, митрална стеноза и хроничне опструктивне плућне болести такође предиспонирају развој инфаркта плућа.

Смањење производње сурфактанта игра важну улогу у развоју плућног инфаркта.

Код плућне емболије (ПЕ), фибринолиза се активира у првим данима, а свежи тромбоемболи почињу да се растварају. Овај процес се наставља око 10-14 дана. Потпуна лиза тромба у плућној артерији се дешава у року од неколико недеља. Међутим, нису сви емболи лизирани - понекад се тромб брзо организује и његова лиза постаје немогућа. Како се микроциркулација у плућима побољшава, обнавља се производња сурфактанта, што доприноси брзом нестанку патоморфолошких и клиничких манифестација плућног инфаркта.