Плућна емболија (ТЕЛА) - Симптоми

Најкарактеристичнија субјективна манифестација болести је изненадни бол иза грудне кости различите природе. Код 42-87% пацијената примећује се акутни пробадајући бол иза грудне кости. У случају емболије главног стабла плућне артерије, јављају се рекурентни болови у грудима, узроковани иритацијом нервних апарата смештених у зиду плућне артерије. У неким случајевима масивне плућне емболије (ПЕ), оштар бол са широком зрачењем подсећа на онај код дисекујуће аортне аневризме.

У случају емболије малих грана плућне артерије, бол може бити одсутан или маскиран другим клиничким манифестацијама. Генерално, трајање бола може варирати од неколико минута до неколико сати.

Понекад се јављају болови ангиног пекторис карактера, праћени ЕКГ знацима миокардне исхемије услед смањења коронарног протока крви услед смањења ударних и минутних волумена. Одређени значај има и повећање артеријског притиска у шупљинама десног срца, што ремети одлив крви кроз тебезијске и коронарне вене.

Могу се јавити оштри болови у десном хипохондријуму, у комбинацији са цревном парезом, штуцањем, симптомима перитонеалне иритације повезаним са акутним конгестивним отоком јетре са инсуфицијенцијом десне коморе или развојем масивних инфаркта десног плућног крила.

Како се плућни инфаркт развија у наредним данима, примећује се акутни бол у грудима, који се појачава дисањем и кашљањем, а прати га шум плеуралног трења.

Друга најважнија жалба пацијената је кратак дах. То је одраз синдрома акутне респираторне инсуфицијенције. Карактеристичан је изненадни почетак кратког даха. Може бити различитог интензитета - од осећаја недостатка ваздуха до веома изражених манифестација.

Жалбе на кашаљ јављају се већ у фази инфаркта плућа, односно 2-3 дана након плућне емболије; у овом тренутку, кашаљ је праћен болом у грудима и испуштањем крвавог спутума (хемоптиза се примећује код не више од 25-30% пацијената).

Узрокована је крварењем у алвеоле услед градијента између ниског притиска у плућним артеријама дистално од емболуса и нормалног притиска у завршним гранама бронхијалних артерија. Жалбе на вртоглавицу, буку у глави и тинитус узроковане су пролазном хипоксијом мозга, а у тешким случајевима и церебралним едемом. Палпитације су типична жалба пацијената са плућном емболијом. Срчана фреквенција може бити већа од 100 откуцаја у минути.

Опште стање пацијента је тешко. Типичан је бледо пепељасти тен у комбинацији са цијанозом слузокоже и нохтних лежишта. Код тешке масивне емболије, постоји изражена цијаноза типа ливеног гвожђа горње половине тела. Клинички се може разликовати неколико синдрома.

1. Синдром акутне респираторне инсуфицијенције - објективно се манифестује као диспнеја, углавном инспираторна, јавља се као „тиха диспнеја“ (није праћена бучним дисањем). Ортопнеја је обично одсутна. Чак и код изражене диспнеје, такви пацијенти преферирају хоризонтални положај. Број удисаја је преко 30-40 у 1 минуту, примећује се цијаноза у комбинацији са бледилом коже. Приликом аускултације плућа може се утврдити ослабљено дисање на оболелој страни.
2. Умерени бронхоспастични синдром - открива се прилично често и прати га суво звиждање и зујање, што је последица бронхопулмоналног рефлекса. Тешки бронхоспастични синдром је прилично редак.
3. Синдром акутне васкуларне инсуфицијенције - манифестује се као тешка артеријска хипотензија. Ово је карактеристичан знак плућне емболије (ПЕ). Циркулаторни шок се развија код 20-58% пацијената и обично је повезан са масивном плућном оклузијом. Артеријска хипотензија је узрокована блокадом плућног крвотока услед оклузије главних грана плућне артерије, што доводи до оштрог акутног преоптерећења десног срца, наглог смањења протока крви у лево срце са падом срчаног излаза. Плућни васкуларни рефлекс такође доприноси паду артеријског притиска. Артеријска хипотензија је праћена тешком тахикардијом.
4. Акутни синдром плућног срца - јавља се у првим минутима болести и узрокован је масивном или субмасивном плућном емболијом (ПЕ). Овај синдром се манифестује следећим симптомима:
   • отицање југуларних вена;
   • патолошка пулсација у епигастичном региону и у другом међуребарном простору лево од грудне кости;
   • тахикардија, проширење десне ивице срца и зоне апсолутне срчане тупости, акцентуација и бифуркација другог тона преко плућне артерије, систолни шум преко сабродног наставка, патолошки трећи тон десне коморе;
   • повећан централни венски притисак;
   • Плућни едем се развија релативно ретко;
   • болно отицање јетре и позитиван Плешов знак (притисак на болну јетру изазива отицање југуларних вена);
   • карактеристичне ЕКГ промене.
5. Синдром акутне коронарне инсуфицијенције примећен је код 15-25% пацијената и манифестује се јаким болом у грудима, екстрасистолом, ређе - атријалном фибрилацијом или флатером, пароксизмалном атријалном тахикардијом, смањењем ST надоле од изолиније дуж хоризонталног и исхемијског типа у одводима I, II, V1, истовремено са негативним Т таласом.
6. Церебрални синдром код плућне емболије карактерише се општим церебралним или пролазним фокалним поремећајима и узрокован је првенствено церебралном хипоксијом, а у тешким случајевима - церебралним едемом, малим фокалним крварењима у супстанцу и мембране мозга.

Церебрални поремећаји код ПЕ могу се манифестовати на два начина:

• синкопални (слични дубокој несвестици) са повраћањем, конвулзијама, брадикардијом;
• коматозан.

Поред тога, могу се приметити психомоторна агитација, хемипареза, полинеуритис и менингеални симптоми.

7. Абдоминални синдром се примећује код просечно 4% пацијената, узрокован акутним отоком јетре. Јетра је увећана и болна на палпацију, често се примећује акутни бол у десном хипохондријуму, повраћање, подригивање, што симулира акутно обољење горње трбушне дупље.
8. Синдром грознице - повећање телесне температуре, које се обично јавља у првим сатима болести - карактеристичан је симптом плућне емболије (ПЕ). Већина пацијената има субфебрилну температуру без грознице, мањи део пацијената има фебрилну температуру. Укупно трајање фебрилног периода је од 2 до 12 дана.
9. Плућно-плеурални синдром (тј. инфаркт плућа и плеуропнеумонија или инфаркт-пнеумонија) развија се 1-3 дана након емболије. Клиничке манифестације синдрома су следеће:
   • кашаљ и бол у грудима на погођеној страни, који се појачавају дисањем;
   • хемоптиза;
   • повећање телесне температуре;
   • заостајање у дисању одговарајуће половине грудног коша, смањена екскурзија плућа на погођеној страни;
   • скраћивање перкусионог звука изнад подручја плућног инфаркта;
   • у присуству инфилтрације плућног ткива - повећан вокални тремор, појава бронхофоније, дисање са бронхијалним нијансом, фине мехурасте хрипове, крепитације;
   • Када се појави суви плеуритис, чује се шум плеуралног трења; када се појави ексудат, шум плеуралног трења, вокални фремитус и бронхофонија нестају, а при перкусији се појављује изразит туп звук.
10. Имунолошки синдром се развија у 2.-3. недељи и манифестује се уртикаријским осипом на кожи, пулмонитисом, рекурентним плеуритисом, еозинофилијом и појавом циркулишућих имуних комплекса у крви;