Перитонеална дијализа

Перитонеална дијализа је безбедна и релативно јефтина метода терапије замене бубрежне функције. Први покушај надокнаде бубрежне функције овом методом код пацијента са акутном бубрежном инсуфицијенцијом направио је Гантер 1923. године. Трбушна дупља је створена самом природом као резервни орган за детоксикацију. Перитонеум овде служи као полупропусна дијализна мембрана, чија површина одговара површини тела пацијента, а проток крви - бубрежном протоку крви (1200 мл/мин). Клиренс нискомолекуларних супстанци код перитонеалне дијализе је знатно нижи него код хемодијализе. У међувремену, поступак перитонеалне дијализе је континуиран (24 сата дневно), и стога укупни клиренс може бити већи него код интермитентне хемодијализе.

Опште карактеристике

Процес перитонеалне дијализе одвија се по истим принципима као и дијализа кроз вештачку полупропусну мембрану коришћењем апарата „вештачки бубрег“; у овом случају, перитонеум делује као природна мембрана. Истовремено, анатомске и физиолошке карактеристике перитонеума одређују низ фундаменталних разлика у могућностима перитонеалне дијализе у односу на хемодијализу:

• Присуство мезентеричних крвних судова у перитонеуму, који одводе крв из црева у портални систем јетре, повећава ефикасност дијализе у случајевима оралног тровања хепатотропним лековима.
• Присуство велике количине масног ткива у трбушној дупљи ствара услове за ефикасну дијализу липотропних токсинаса који се брзо концентришу у депоима масти (хлорисани угљоводоници итд.) због њиховог директног испирања течношћу за дијализу.
• Присуство такозваних отвора на одређеним местима перитонеума пружа могућност дијализе не само кристалоида, већ и протеина великих молекула, чиме се стварају услови за ефикасну дијализу токсина који се брзо и чврсто везују за протеине плазме.

Смањење крвног притиска и пратећа ацидоза доводе до повећања пропустљивости капиларних зидова, што под овим условима омогућава одржавање процеса дијализе на довољном нивоу.

Циљана промена физичко-хемијских својстава раствора за дијализу, поред тога, омогућава повећање ефикасности перитонеалне дијализе узимајући у обзир сличне карактеристике токсиканата. Алкални раствори за дијализу су најефикаснији у случају тровања слабо киселим лековима (барбитурати, салицилати итд.), кисели - у случају тровања отровима са својствима слабих база (хлорпромазин итд.), услед чега долази до јонизације токсичне супстанце, спречавајући њену реапсорпцију из раствора за дијализу у крв, неутрални раствори за дијализу су најпогоднији за уклањање отрова са неутралним својствима (ФОИ итд.). Разматра се могућност примене липидне перитонеалне дијализе у случајевима тровања лековима растворљивим у мастима (дихлороетан), а додавање протеина (албумина) у дијализатну течност може повећати излучивање лекова који имају изражену способност везивања за протеине (барбитурати кратког дејства итд.), што зависи од сорпције токсичне супстанце на површини албумина, што омогућава одржавање значајног градијента концентрације супстанце између крвне плазме и дијализатног раствора све док површина адсорбента није потпуно засићена.

Код акутног егзогеног тровања, препоручује се фракциона метода перитонеалне дијализе, која омогућава висок интензитет уклањања токсичних супстанци, а истовремено обезбеђује сталну контролу над запремином унете и уклоњене дијализне течности и њен најкомплетнији контакт са перитонеумом. Поред тога, фракциона метода најефикасније спречава компликације перитонеалне дијализе као што су инфекција трбушне дупље, велики губици протеина и неке друге.

Фракциона метода подразумева шивење посебне фистуле са надуваном манжетном у трбушну дупљу коришћењем доње средње линије лапаротомије, и уметање перфорираног катетера кроз фистулу између перитонеалних слојева, кроз који се дијализат креће у оба смера. Пошто је количина дијализата која се може убризгати у трбушну дупљу одједном ограничена (унутар 2 литра), интензитет ПД се одржава редовном променом дијализата у одређеним интервалима (експозиција). Због ове методолошке карактеристике перитонеалне дијализе, други приступ повећању њене ефикасности је правилан избор експозиције. У овом случају, експозиција треба да буде таква да обезбеди максимално могућу акумулацију токсичне супстанце у дијализатној течности. Повећање експозиције након оптималног периода доводи до ресорпције, односно обрнутог преласка токсичне супстанце у крв, што значајно смањује ефикасност операције.

Код пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, ефикасност било које методе супституције бубрежне функције зависи од брзине ултрафилтрације. Код перитонеалне дијализе, на њену вредност утичу пропустљивост перитонеума, осмоларност и време експозиције дијализата, као и стање хемодинамике. Приликом употребе раствора са теоријском осмоларношћу до 307 mOsm/l, брзина ултрафилтрације не прелази 0,02 ml/kg x min). Употреба високоосмоларних раствора (до 511 mOsm/l) омогућава њено повећање на 0,06 ml/kg x min). Принцип методе перитонеалне дијализе заснива се на дифузионом преносу масе течности и супстанци растворених у њој из васкуларног корита и околних ткива у дијализат кроз полупропустљиву мембрану - перитонеум. Брзина дифузионог транспорта зависи од градијента концентрације између крви и дијализата, молекулске тежине супстанци и отпора перитонеума. Наравно, што је већи градијент концентрације, већа је и брзина перитонеалног транспорта, тако да честе промене дијализата у перитонеалној шупљини могу одржати висок ниво преноса масе током поступка.

Брзина ултрафилтрације код перитонеалне дијализе зависи од стања хемодинамике и изабране терапије за циркулаторну инсуфицијенцију. Теоретски, проток крви у перитонеалним судовима се одржава на задовољавајућем нивоу чак и уз пад системског крвног притиска. Међутим, тешки хемодинамски поремећаји, централизација циркулације крви, инфузија значајних доза кардиотоника и вазопресора негативно утичу на перитонеални проток крви и брзину преноса масе. Зато, упркос чињеници да перитонеална дијализа може бити ефикасна код пацијената са нестабилном хемодинамиком, степен ефикасности поступка код пацијената ове категорије, наравно, опада.

Многе клинике широм света преферирају „акутну“ перитонеалну дијализу као терапију замене бубрежне функције код новорођенчади и одојчади, с обзиром на минималне нежељене ефекте ове методе на хемодинамске параметре, одсуство потребе за васкуларним приступом и употребу системске антикоагулације. Рани почетак дијализе код деце са акутном бубрежном инсуфицијенцијом или синдромом вишеструке инсуфицијенције органа омогућава брзу корекцију водно-електролитског дисбаланса, метаболичких поремећаја, клиренс егзогених и ендогених токсина, адекватну запремину инфузионо-трансфузионе терапије и нутритивну подршку током сложене интензивне терапије.

Са практичне тачке гледишта, ова метода је једноставна и доступна свакој јединици интензивне неге, не захтева сложену и скупу опрему и високе трошкове рада особља. Међутим, упркос свим њеним предностима у педијатријској пракси, у неким случајевима се јавља ситуација која захтева динамичнију корекцију грубих кршења водно-електролитског и метаболичког баланса. Код хиперволемије, претећег плућног едема, критичне хиперкалемије и лактатне ацидозе, ни техничке тешкоће, ни проблеми адекватног васкуларног приступа, нити мноштво других важних методолошких питања не могу бити ограничење за употребу екстракорпоралних метода детоксикације код деце.

Техника перитонеалне дијализе за акутно тровање

Опрема	Фистула са надуваном манжетном, перфорирани катетер (силикон, гума), посуде за раствор дијализата
Систем аутопутева	Улазна линија у облику слова Y повезана је са посудом за сакупљање дијализата која се налази изнад нивоа тела пацијента, а излазна линија је повезана са посудом за сакупљање дијализата која се налази испод нивоа тела пацијента.
Приступ трбушној дупљи	Лапаротомија доње средње линије, уметање катетера пункцијом
Запремина раствора дијализата	1700-2000 мл, са сталном тенденцијом задржавања течности у трбушној дупљи - 850-900 мл
Температура раствора дијализата	38 0-38 5 C. У случају хипо- или хипертермије, температура раствора дијализата може се сходно томе повећати или смањити у року од 1-2 C.
Препоручени режими	Ако је лабораторијско праћење могуће, перитонеална дијализа се прекида када токсична супстанца нестане из дијализата уклоњеног из трбушне дупље. У одсуству лабораторијског праћења, перитонеална дијализа се спроводи док се не појаве јасни клинички знаци побољшања стања пацијента (у случају тровања психотропним и хипнотичким лековима - појава површинског сопора), у случају тровања хлорисаним угљоводоницима, ФОИ и другим отровима - најмање 6-7 смена, а у случају тровања психотропним и хипнотичким лековима, број смена се може довести до 20-30 pH течности за дијализу у случају тровања фенотиазинима, ФОИ и једињењима тешких метала и арсена 7,1-7,2 - благо кисела (додатак 15-25 мл 4% раствора натријум бикарбоната на 800 мл течности за дијализу), у случају тровања ноксироном 7,4-7,45 - неутрална (25-50 мл 4% раствора натријум бикарбоната), а у случају тровања барбитуратима и другим отровима 8,0-8,5 - алкална (150 мл 4% раствора натријум бикарбоната). У случају тровања једињењима тешких метала и арсеном, свакој промени дијализатне течности додаје се 1 мл 5% раствора унитиола, унитиол се такође примењује интравенозно кап по кап брзином од 200-250 мл 5% раствора дневно. Излагање дијализатне течности у трбушној дупљи у случају тровања хлорисаним угљоводоницима и једињењима тешких метала и арсеном је 20 минута, у случају тровања ФОИ - 25 минута, у осталим случајевима - 30 минута.
Индикације за употребу	Лабораторијске критичне концентрације у крви отрова који се могу дијализовати са израженим афинитетом за протеине Клиничка детоксикација (егзотоксични шок, изражена хемолиза, итд.), тровање хлорисаним угљоводоницима, анилином и другим отровима растворљивим у мастима са хепатотропним дејством
Контраиндикације	Обимне прираслице у трбушној дупљи. Жаришта инфекције у трбушној дупљи. Трудноћа преко 15 недеља. Тумори који деформишу трбушну дупљу.

Контраиндикације за перитонеалну дијализу

Перитонеална дијализа се не може изводити након опсежних абдоминалних операција, у присуству дијафрагмалних или ингвиналних хернија итд.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Компликације перитонеалне дијализе

Најозбиљнија компликација перитонеалне дијализе је перитонитис. Заиста, до средине прошлог века, ова компликација је изузетно ограничавала употребу методе у клиничкој пракси. Међутим, од 1970-их, увођењем меких силиконских катетера, комерцијалних, фабрички произведених раствора за дијализу, модификацијом брава за повезивање дијализних линија и потпуним поштовањем правила асепсе и процедуре, ризик од перитонитиса је значајно смањен.

Поред тога, постоји ризик од хипопротеинемије, будући да је доказана могућност губитка протеина током перитонеалне дијализе (до 4 г/дан), и хипергликемије услед употребе високоосмоларних (због високе концентрације глукозе) раствора дијализата.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]