Патогенеза уринарне дисфункције

Да би се разумела патогенеза поремећаја мокрења и дефекације са различитим нивоима оштећења система који их регулишу, потребно је пре свега фокусирати се на механизме инервације бешике и ректума.

Функцију истезања мокраћне бешике током накупљања урина и њене контракције током пражњења обавља глатки мишић детрузор. Синергисти детрузора током пражњења су мишићи трбушне пресе и међице. Излаз мокраћне бешике у уретру затварају два сфинктера - глатки мишић унутрашњи и попречно-пругасти спољашњи. Детрузор и сфинктери функционишу реципрочно: приликом пражњења мокраћне бешике, детрузор се контрахује, а сфинктери се опуштају, када се бешика затвори, однос је обрнут, тј. детрузор се опушта, а сфинктери се контрахују.

Контрола функције бешике је претежно парасимпатичка. Спинални парасимпатички центар бешике налази се у конусу медуларису, у језгрима бочних рогова сакралних сегмената SII-SIV.

Језгарна влакна у почетку пролазе као део пудендалног плексуса, затим иду дуж обе стране ректума и, спајајући се са хипогастричним симпатичким живцима, формирају везикални плексус. Постганглијска парасимпатичка влакна инервишу глатке мишиће бешике, њеног врата и уретре. Неки од преганглијских нерава завршавају се у интрамуралним ганглијама у дебљини бешике, узрокујући аутоматско мокрење са делимичном или потпуном денервацијом бешике. Генерално, парасимпатичку стимулацију прати контракција детрузора и опуштање унутрашњег сфинктера. Као резултат тога, бешика се празни. Оштећење парасимпатичких путева доводи до атоније бешике.

Преганглијска симпатичка нервна влакна потичу из интермедиолатералних језгара латералних рогова спиналних сегмената TXI, TXII, LI, LII. Нека од њих, након проласка кроз симпатички труп, завршавају се у доњим мезентеричним и хипогастричним плексусима. Постганглијски неурони се одавде усмеравају ка глатким мишићима зида бешике и унутрашњем сфинктеру. Други део преганглијских симпатичких нерава завршава се у везикалном плексусу око врата бешике или у интрамуралним ганглијима зида бешике.

Хистохемијске студије су откриле велики број адренергичких нервних завршетака широм бешике и уретре, посебно бројне у основи бешике и проксималном делу уретре (а-адренергички рецептори), а мање у телу бешике (алфа-адренергички рецептори). Стимулација алфа-адренергичких рецептора изазива повећање отпора на излазу (контракција унутрашњег сфинктера), а стимулација бета-адренергичких рецептора доводи до опуштања тела бешике (опуштање детрузора). Експерименти на животињама су показали присуство алфа-адренергичких рецептора у парасимпатичким ганглијама детрузора. Претпоставља се да је симпатичка контрола бешике посредована симпатичким ефектима на пренос у парасимпатичким ганглијама. Дакле, симпатичка стимулација изазива опуштање детрузора и контракцију унутрашњег сфинктера, што доводи до повећања пуњења бешике и инхибиције евакуације урина из ње. Верује се да оштећење симпатичких нерава не доводи до значајних поремећаја мокрења.

Спољашњи сфинктер бешике је попречно-пругасти мишић и прима соматску инервацију од ћелија предњег рога сакралних сегмената (SII-SIV). Иако је под вољном контролом, отвара се само када урин пролази кроз унутрашњи сфинктер и остаје отворен док се бешика потпуно не испразни.

Аферентне импулсе из мокраћне бешике спроводе хипогастрични живци, осетљивост уретралног дела слузокоже одређују карлични и пудендални живци. Нека од ових влакана иду до задњих рогова кичмене мождине, учествујући у формирању спиналног рефлексног лука (на нивоу SII-SIV), нека се уздижу као део танких снопова (Голови снопови) до мозга, обезбеђујући осећај нагона за мокрењем и његово добровољно постојање.

Кортикални центар мокрења, према већини аутора, локализован је у парацентралном лобулу. Постоји и мишљење о његовој локализацији у предњем централном гирусу, у пределу центра мишића бутине. Кортикоспинална влакна пролазе у предњим и бочним стубовима кичмене мождине и имају двосмерну везу са кичменим једрима. Субкортикални центри се налазе у таламусу, хипоталамусској регији и неким другим одељењима. Истраживања у овој области још нису завршена.

Дакле, функција мокраћне бешике заснива се на спиналним рефлексима, који су у реципрочним односима током пражњења и затварања. Ови безусловни рефлекси подлежу кортикалном утицају, који, према принципу условљеног рефлекса, изазива вољно мокрење.

Анатомски и функционални односи чина дефекације слични су мокрењу. Излаз из ректума затвара глаткомишићни унутрашњи сфинктер, који функционише невољно, и попречно-пругасти спољашњи сфинктер, који делује вољно. Мишићи међице, посебно m.levator ani, играју помоћну улогу у томе. Улазећи у ректум, фецес рефлексно изазива перисталтику због контракције његових уздужних кружних мишића и отварања унутрашњег сфинктера, који прима парасимпатичку инервацију из језгара II-IV сакралних сегмената. Ова влакна су део карличних нерава. Симпатички нерви, који потичу из интермедиолатералних језгара бочних рогова I-II лумбалних сегмената, приближавају се глаткомишићном унутрашњем сфинктеру. Симпатичка стимулација доводи до инхибиције перисталтике. Спољашњи вољни сфинктер ректума прима импулсе из предњег рожњачног апарата кичмене мождине преко пудендалног нерва.

У зиду ректума, као и у мокраћној бешици, налази се интрамурални плексус, због чега се аутономна функција ректума може обављати под условима његове денервације.

Сензорна влакна из ректума прелазе у кичмену мождину кроз задње коренове. Један део ових влакана учествује у формирању спиналног рефлексног лука, други се пење до мозга, изазивајући осећај нагона за дефекацијом. Кортикални центар дефекације, према већини аутора, локализован је у горњем делу предњег централног гируса. Проводници из кортекса до спиналних центара пролазе у предњим и антеролатералним стубовима кичмене мождине. Субкортикални апарат се налази у хипоталамусу, језгрима можданог стабла. Аферентни импулси који улазе у кортекс настају када фецес прође у ректум и креће се ка анусу. Дефекација се може произвољно одложити контракцијом попречно-пругастих мишића карличног дна и спољашњег сфинктера. Добровољна дефекација се јавља под условима перисталтике ректума, опуштања глатких мишића унутрашњег сфинктера и отварања спољашњег. Истовремено, трбушни мишићи се синергистички контрахују.

Безусловна рефлексна активност спиналног рефлексног лука током дефекације, као и током мокрења, налази се под сталном контролом сложенијих виших механизама, посебно кортикалног центра, чија је функција одређена одговарајућим условима. Патогенеза поремећаја мокрења састоји се у поремећају разматраних односа као резултат структурних дефеката у различитим лезијама нервног система, што доводи до поремећаја мокрења и дефекације, комбинованих у патолошким стањима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]