Патогенеза хроничне бубрежне инсуфицијенције

Утврђено је да се код већине пацијената са СЦФ од око 25 мл/мин и мање, неизбежно јавља терминална хронична бубрежна инсуфицијенција, без обзира на природу болести. Постоји адаптивни одговор интрареналне хемодинамике на губитак масе функционишућих нефрона: смањење отпора у аферентним (израженије) и еферентним артериолама функционишућих нефрона, што доводи до повећања брзине интрагломеруларног протока плазме, односно до хиперперфузије гломерула и повећања хидрауличног притиска у њиховим капиларима. То резултира хиперфилтрацијом, а потом - гломерулосклерозом. Дисфункција тубуларног епитела (првенствено проксималног) је уско повезана са развојем тубулоинтерстицијалне фиброзе. Тубуларни епител је способан да синтетише широк спектар цитокина и фактора раста. Као одговор на повреду или преоптерећење, појачава експресију молекула адхезије, синтезу ендотелина и других цитокина који подстичу тубулоинтерстицијалну упалу и склерозу. Код истовремене артеријске хипертензије у условима поремећене ауторегулације интрареналне хемодинамике, системски артеријски притисак утиче на гломеруларне капиларе, погоршавајући хиперперфузију и повећавајући интрагломеруларни хидраулички притисак. Напетост капиларног зида доводи до нарушавања интегритета и пермеабилности базалне мембране, а потом и до екстравазације протеинских молекула у мезангијум. Механичка повреда је праћена дисфункцијом гломеруларних ћелија са ослобађањем цитокина и фактора раста, чије дејство стимулише пролиферацију мезангијума, синтезу и ширење мезангијалне матрице и, на крају, доводи до гломерулосклерозе. Свако оштећење зида крвног суда стимулише агрегацију тромбоцита са ослобађањем тромбоксана, снажног вазоконстриктора који игра интегралну улогу у развоју артеријске хипертензије. Повећана реактивност и агрегација тромбоцита стимулисани су хиперлипидемијом, чија је комбинација са артеријском хипертензијом праћена још израженијим променама у гломерулима.

Морфолошки супстрат хроничне бубрежне инсуфицијенције је гломерулосклероза, коју карактерише, без обзира на примарну бубрежну патологију, гломеруларно смањење, мезангијална склероза и ширење екстрацелуларног матрикса, који укључује ламинин, фибронектин, хепаран сулфат протеогликан, колаген типа IV и интерстицијални колаген (нормално одсутан из гломерула). Повећање екстрацелуларног матрикса којим се замењује функционално активно ткиво је сложен процес који укључује различите факторе раста, цитокине и протеине топлотног шока.

Фактори прогресије хроничне бубрежне инсуфицијенције: артеријска хипертензија, смањење масе функционишућих нефрона за више од 50%, формирање фибрина у гломерулусу, хиперлипидемија, перзистентни нефротски синдром. Код хроничне бубрежне инсуфицијенције долази до кршења осмо- и волуменске регулације, јонског састава крви, ацидобазне равнотеже. Истовремено, поремећено је излучивање крајњих производа метаболизма азота, страних материја, метаболизам протеина, угљених хидрата и липида и повећава се секреција вишка органских супстанци и биолошки активних супстанци.

Смањење гломеруларне филтрације код хроничне бубрежне инсуфицијенције на 30-20 мл/мин доводи до кршења ацидоамониогенезе и исцрпљивања алкалне резерве. Због смањења ослобађања водоничних јона у облику амонијума у условима очуване способности закисељавања урина, развија се ацидоза и кршење процеса реапсорпције бикарбоната у тубуларном апарату бубрега. Промене у ацидобазној равнотежи доприносе развоју остеопатије, хиперкалемије и анорексије. Погоршање бубрежне функције праћено је хиперфосфатемијом и хипокалцемијом, повећањем активности алкалне фосфатазе и хиперсекрецијом паратироидног хормона од стране паратироидних жлезда.

Како се функција бубрега погоршава, смањује се производња активних метаболита витамина D. Као резултат тога, смањује се апсорпција калцијума у цревима и реапсорпција у бубрезима, што доводи до развоја хипокалцемије. Примећена је директна корелација између пада функције бубрега и смањења концентрације 1,25(OH) ₂ витамина D3 _у крви.

У високим концентрацијама, фосфат делује као уремички токсин, што одређује неповољну прогнозу. Хиперфосфатемија такође доприноси развоју хипокалцемије, секундарног хиперпаратиреоидизма, остеопорозе, артеријске хипертензије и атеросклерозе. Хиперпаратиреоидизам у комбинацији са оштећеном производњом активног метаболита витамина Д [1,25(OH) ₂ витамин Д3 _] доприноси повећаној активности остеокласта у костима, што доводи до испирања калцијума из њих и развоја бубрежне остеодистрофије.

Бубрези су извор ендогеног еритропоетина (око 90%), тако да хронична бубрежна инсуфицијенција доводи до патогенетски значајног дефицита бубрежног еритропоетина. У овом случају, поремећено је формирање еритробласта и синтеза глобина, и развија се анемија. Утврђена је директна веза између нивоа креатинина и хемоглобина у крви. Код одраслих, анемија се јавља у каснијим фазама хроничне бубрежне инсуфицијенције него код деце. Поред тога, ова друга често доживљавају заостајање у расту, и што се раније јави хронична бубрежна инсуфицијенција, то је она израженија. Најзначајнија одступања у физичком развоју примећују се код деце са конгениталном патологијом уринарног система.

Патогенеза поремећаја раста није у потпуности схваћена. Њени могући узроци код хроничне бубрежне инсуфицијенције:

• ендогени (бубрежна болест или синдром);
• недостатак протеина или смањена енергетска вредност хране;
• неравнотежа воде и електролита;
• ацидоза;
• бубрежна остеодистрофија;
• бубрежна анемија;
• хормонски поремећаји.

Доказано је да успоравање раста код хроничне бубрежне инсуфицијенције код деце није повезано са смањењем секреције хормона раста или недостатком инсулину сличног фактора раста-1. Претпоставља се да је то због повећања садржаја протеина који везују овај други услед смањења гломеруларне филтрације, што, заузврат, доводи до смањења биолошке активности инсулину сличног фактора раста-1.

Одложени пубертет и хипогонадизам се налазе код 50% све деце пубертетског узраста са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом. Уремија која се јавља пре и током пубертета изазива израженије промене у егзокриној функцији тестиса него хронична бубрежна инсуфицијенција која се развија након сазревања гонада.

Нездрава исхрана деце брзо доводи до развоја протеинско-енергетског дефицита, што је обично комбиновано са знацима остеодистрофије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]