Дијагноза гнојних гинеколошких болести

Индекси периферне крви одражавају стадијум акутности инфламаторног процеса и дубину интоксикације. Дакле, ако су у фази акутне упале карактеристичне промене леукоцитоза (углавном због тракастих и младих облика неутрофила) и повећање ЕСР, онда током ремисије инфламаторног процеса прва ствар која привлачи пажњу је смањење броја еритроцита и хемоглобина, лимфопенија са нормалним индексима формуле неутрофила и повећање ЕСР.

Објективни лабораторијски критеријуми за тежину интоксикације сматрају се комбинацијом таквих лабораторијских индикатора као што су леукоцитоза, ЕСР, количина протеина у крви и ниво средњих молекула.

Блага интоксикација је типична за пацијенте са краткотрајним процесом и некомпликованим облицима, а тешка и умерена интоксикација је типична за пацијенте са такозваним конгломератним туморима који имају ремитентни ток и захтевају дуготрајно конзервативно лечење.

Клинички ток гнојног процеса у великој мери је одређен стањем имуног система.

Готово сви истраживачи верују да су акутне инфламаторне болести матерничних додатака праћене стресом за имуни систем пацијента.

Имунолошке реакције су најважнија карика у патогенези гнојне упале, у великој мери одређујући индивидуалне карактеристике тока и исхода болести. Аутори сматрају да је гнојна упала праћена сложеним реструктурирањем имунолошке хомеостазе, утичући на готово све фазе диференцијације и пролиферације имунокомпетентних ћелија, а 69,2% пацијената има апсолутну и релативну лимфопенију.

Промене у формирању антитела зависе од тежине упале, њеног трајања и етиологије.

Тврди се да се током акутне примарне упале примећују најизраженије промене у садржају Ig M, а током погоршања хроничног процеса - Ig G. Повишен ниво Ig A се примећује код скоро свих пацијената.

Примећује се да промена садржаја имуноглобулина такође зависи од етиологије процеса: код септичког процеса примећује се повећање количине сва три типа имуноглобулина, док се код гонорејног процеса смањује ниво само Ig A и Ig G.

Само код тешких облика гнојно-септичке инфекције унутрашњих гениталија примећује се смањење концентрације Ig G и повећање нивоа Ig M, а ниво Ig G се значајно мења током тока болести: током погоршања упале се смањује, а током олакшања се повећава.

Примећује се недостатак целог имуног система, који се манифестује одступањима од норме већине фактора, посебно смањењем нивоа Ig A и Ig G. У овим случајевима, већина индикатора имунитета не достиже норму чак ни након лечења.

Код дуготрајних гнојних процеса праћених тешком интоксикацијом, забележили смо имунодепресију, док је смањење Ig G био прогностички поуздан неповољан фактор који указује на развој компликација.

Неспецифични заштитни фактори укључују:

• фагоцитоза;
• систем комплемента;
• бактерицидни систем лизозима;
• Ц-реаговани протеин;
• интерферонски систем.

Код акутних инфламаторних болести, без обзира на врсту патогена, примећује се оштра супресија фагоцитне активности крвних неутрофила.

Степен њиховог супресирања зависи од трајања болести и активности инфламаторног процеса.

Код гнојне упале материчних додатака, број полиморфонуклеарних леукоцита и моноцита у периферној крви се повећава, али је њихова фагоцитна активност значајно смањена.

Сугерисано је да гнојни процеси мењају диференцијацију имунокомпетентних ћелија, што резултира појавом бројних функционално неисправних популација којима недостаје фагоцитна активност у циркулишућој крви.

Код пацијената са тешким облицима гнојне упале, фагоцитни индекс је код 67,5% имао високе вредности (од 75 до 100%), што је указивало на максималну мобилизацију одбрамбених снага организма и екстремно исцрпљивање резервних могућности, док је фагоцитни број био повећан и флуктуирао је од 11 до 43%, што је одражавало непотпуност фагоцитозе. Код 32,5% пацијената, фагоцитна активност моноцита је била изузетно потиснута (фагоцитни индекс је смањен са 46 на 28%).

Ниво циркулишућих имуних комплекса (ЦИК) је био повишен код скоро свих пацијената (93,6%) - од 100 до 420 јединица са нормом до 100, а повећање се догодило због ЦИК средњих и малих величина, односно најпатогенијих и указујућих на прогресивно ћелијско уништење.

Међутим, оштро смањење нивоа ЦИЦ-а је прогностички неповољан фактор који поуздано указује на развој опасних компликација, посебно на формирање гениталних фистула.

Комплемент је сложен вишекомпонентни систем протеина крвног серума, који је такође један од главних фактора неспецифичне заштите. Ниво комплемента код здравих одраслих особа је константна вредност, а промене зависе од тежине инфламаторног процеса.

У условима целог организма, активација комплемента се одвија паралелно са повећањем нивоа антимикробних ензима у жаришту упале. Код акутног инфективног салпингитиса, на врхунцу ексудативног процеса, комплементарни систем се активира. Ова активација се такође примећује у случајевима погоршања инфламаторног процеса у гнојним тубо-оваријалним формацијама, иако се у овом случају понекад примећују значајне флуктуације титра комплемента у различитим фазама упале.

Ниво комплемента директно зависи од трајања процеса: тако, код пацијената са акутним током инфламаторног процеса са трајањем болести од 1 до 3 месеца, комплемент и његове компоненте, посебно Ц-3, били су значајно повећани (од 100 до 150 јединица). Код пацијената са гнојним трајањем процеса од 3 до 6 месеци, индикатор комплемента је био у границама нормале (релативна компензација процеса или прелазак са активности система комплемента на његову депресију).

Код пацијената са гнојним процесом који траје од 6 месеци до 5 година, примећено је значајно смањење комплементарне активности крвног серума (са 40 на 20 јединица и ниже) са нормом од 78 јединица, а индикатор је био нижи што је ток болести био дужи.

Најтежи хронични адхезивни процеси, посебно са укључивањем суседних органа у инфламаторни процес, као и рекурентни и дуготрајни гнојни процеси, карактеришу се инсуфицијенцијом целог имуног система, што се манифестује, посебно, у смањењу титра комплемента. Истраживач сматра да је корекција промена неспецифичних фактора реактивности код ових пацијената увек тешка.

Међу индикаторима неспецифичног имунитета, лизозим има већу осетљивост, што има важну дијагностичку вредност. Акутни салпинго-офоритис прати смањење активности лизозима у крвном серуму.

Ц-реактивни протеин (CRP) је одсутан у крвном серуму здравих особа и детектује се код пацијената са акутним инфламаторним процесима праћеним деструктивним променама у ткивима,

Утврђено је да 96,1% пацијената са акутним инфламаторним болестима карличних органа има повишен ниво Ц-реактивног протеина.

Према подацима истраживања, реакција на CRP је увек позитивна код тубо-оваријалних апсцеса и може се користити за диференцијалну дијагнозу инфламаторних болести додатака материце, а тачност ове методе прелази 98%.

Према нашим подацима, сви пацијенти са гнојним инфламаторним болестима карличних органа имали су позитивну реакцију на Ц-реактивни протеин, а код пацијената са некомпликованим облицима концентрација протеина није прелазила ++, а када су се апсцеси формирали у акутној фази, била је ++, а чешће +++.

Верује се да концентрација Ц-реактивног протеина позитивно корелира са запреминама инфламаторних лезија утврђених ултразвуком. Аутори сматрају да је корисно одредити концентрацију Ц-реактивног протеина, посебно приликом спровођења диференцијалне дијагнозе са неинфламаторним болестима, и препоручују понављање студије најмање 3 месеца након лечења.

Многи аутори препоручују употребу CRP-а за процену ефикасности антибиотске терапије код инфламаторних болести гениталних органа.

Према подацима истраживања, уз успешно лечење, концентрација CRP се значајно смањила до 3.-4. дана код пацијената без тубо-оваријалних апсцеса и до 6.-8. дана код пацијената са тубо-оваријалним апсцесима и достигла је нормалне вредности у обе групе од 18. до 21. дана. Промене у клиничком стању одговарале су променама у нивоу CRP. На основу овога закључено је да је одређивање нивоа CRP дијагностички поузданије од праћења телесне температуре и одређивања нивоа леукоцита и SE.

Верује се да ниво Ц-реактивног протеина код пацијената са акутним инфламаторним процесима уз адекватну антибактеријску терапију почиње да се смањује до трећег дана лечења и значајно се смањује до шестог дана, што одражава клинички одговор на терапију бржи него код других метода, што може бити корисно за добијање краткорочне прогнозе за лечење. Перзистентност патогена и хроничност процеса карактерисани су почетним смањењем нивоа ЦРП за мање од 20% дневно са накнадном стабилизацијом квантитативних индикатора ЦРП.

Прогресивно повећање нивоа CRP указивало је на генерализацију инфекције и реалну могућност сепсе.

Интерферон је протеин који се појављује у ткивима неколико сати након инфекције вирусом и спречава његову репродукцију. Утврђен је и интерфероногени ефекат неких бактерија.

Статус интерферона код пацијената са инфламаторним болестима карактерише оштро супресирање функционалне активности Т-лимфоцита, што у неким случајевима доводи до потпуног недостатка њихове способности да производе гама интерферон и до делимичне супресије алфа везе интерферонског система.

Верује се да водећу улогу у развоју дефицита интерферонског система игра бактеријска флора. Истовремено, присуство вируса у асоцијацији бактерија и хламидије претпоставља се да стимулише имуни одговор организма у почетној фази, а дуготрајно излагање бактеријској инфекцији (без вируса) доводи до израженијег смањења нивоа интерферона.

Степен супресије производње алфа и гама интерферона указује на тежину болести и потребу за интензивном терапијом.

У литератури постоје контрадикторни подаци о променама нивоа маркера Ca-125 код инфламаторних болести карлице. Тако је утврђено да су код пацијената са акутним салпингитисом нивои Ca-125 прелазили 7,5 јединица, а пацијенти са нивоима већим од 16 јединица имали су гнојни салпингитис.

Утврђено је повећање концентрације овог маркера, што је било у корелацији са тежином упале матерничних додатака, и његовим смањењем током лечења. Други нису пронашли поуздане промене Ca-125 код пацијената са инфламаторним болестима мале карлице.

Дуготрајан гнојни процес увек је праћен дисфункцијом готово свих органа, односно вишеструком отказивањем органа. То се првенствено односи на паренхиматозне органе.

Најчешће пати функција јетре која ствара протеине, па се јавља „изоловани уринарни синдром“, који се изражава протеинуријом, леукоцитуријом и цилиндруријом, и представља „... почетак тешког оштећења бубрега“.

Вишеструка органска инсуфицијенција прати ток свих генерализованих облика инфекције и исход процеса зависи од степена њене тежине.

Дакле, гнојне инфламаторне болести карличних органа су полиетиолошке болести које изазивају тешке поремећаје у систему хомеостазе и паренхималним органима и захтевају, уз хируршку интервенцију, одговарајућу патогенетску терапију.

Главна дијагностичка метода која се користи код свих пацијената са гнојним упалом карличних органа је ехографија.

Метода је најефикаснија (информативни садржај до 90%) код изражених процеса, када постоји прилично велика формација, међутим, чак и искусни стручњаци дозвољавају недовољну дијагнозу, а број лажно позитивних резултата достиже 34%.

Метода је била мање осетљива код ендометритиса (25%), као и код одређивања малих количина гнојне течности (мање од 20 мл) у ректутерином простору (33,3%).

Код пацијената са инфламаторним болестима карличних органа, трансвагинална ехографија има предности у односу на трансабдоминалну ехографију. Подаци трансвагиналне ехографије (одређивање запремине пиосалпинкса/пиовара и количине слободне течности у ректуматеричном џепу) позитивно су корелирали са концентрацијом Ц-реактивног протеина и вредношћу седиментације еритроцита (СЕ). Истраживачи препоручују обавезну употребу методе 3 месеца након акутне епизоде код свих пацијената.

Осетљивост ултразвука код пацијената са акутним инфламаторним болестима карличних органа је веома висока - 94,4%. Према истраживачима, најчешћи налаз је дилатација јајовода - 72,2%. Знаци ендосалпингитиса пронађени су код 50% пацијената, течност у Дагласовом џепу - код 47,2%. Научници верују да ће пажљив ултразвучни скрининг побољшати дијагнозу гнојних инфламаторних болести код пацијената са клиничким знацима инфекције.

Описани су резултати коришћења колор доплер ехокардиографије. Примећен је пад пулсаторног индекса (ПИ) утерусних артерија, што је позитивно корелирало са концентрацијом Ц-реактивног протеина. Вредности ПИ су се вратиле у нормалу када је инфекција заустављена. У случају хроничне инфекције, ПИ је остао низак и није се повећавао, упркос клиничкој ремисији.

Треба напоменути да је диференцијална дијагностика инфламаторних тумороподобних формација и правих тумора додатака материце често тешка, а тачност у одређивању нозолошке припадности болести је недовољна чак и када се користи колор доплер ултразвук.

Више истраживача извештава о сличностима у променама параметара колор доплер ултразвука код пацијената са карличним инфламаторним болестима и туморима материчних додатака.

Верује се да је Доплер ултразвук тачна метода за искључивање малигних тумора, али у случајевима њиховог разликовања од инфламаторних тумора, могу се јавити неке грешке.

Тренутно не постоји метода истраживања у акушерству и гинекологији која је толико важна као ехографија. За пацијенте са компликованим облицима упале, ехографија је најприступачнија, високо информативна, неинвазивна метода истраживања. Да би се утврдио обим ширења гнојног процеса и дубина уништења ткива, препоручљиво је комбиновати трансабдоминалне и трансвагиналне технике и користити модификације (контраст ректума).

Код пацијената са компликованим облицима гнојне упале, ултразвучни преглед треба, ако је могуће, обавити на уређајима који користе секторски и трансвагинални сензор у дводимензионалном режиму визуелизације и са колор доплер мапирањем, јер се осетљивост и тачност дијагнозе значајно повећавају.

Према подацима истраживања, ако су испуњени горе наведени услови, тачност методе ехографије у процени гнојних инфламаторних болести унутрашњих гениталних органа је 92%, преперфорационих стања - 78%, гнојних фистула - 74%.

Друге савремене дијагностичке методе - компјутеризована томографија, МРИ или МРИ (магнетна резонанца) омогућавају са високом тачношћу (90-100%) да разликују туморе и тумороподобне формације јајника, али, нажалост, ове методе нису увек доступне.

МРИ се сматра новом перспективном неинвазивном техником. Дијагностичка тачност МРИ код пацијената са гнојним инфламаторним болестима унутрашњих гениталних органа била је 96,4%, осетљивост - 98,8%, специфичност - 100%. Према речима аутора, информације добијене МРИ су у доброј сагласности са резултатима ултразвучних и патоморфолошких студија. Употреба квантитативних параметара релативног интензитета сигнала (ИС), времена релаксације (Т2) и густине протона (ПП) помаже да се претпоставно одреди природа болести.

Према истраживањима, дијагностичка вредност МРИ у процени аднексалних структура је 87,5%. Аутори сматрају ову дијагностичку методу алатом другог избора који замењује ЦТ.

Сличне податке дају и МД'Ерме и др. (1996), који сматрају да је дијагностичка тачност МРИ код пацијената са тубо-оваријалним формацијама 86,9%.

Ефикасност магнетне резонанце код пацијената са акутним инфламаторним болестима карличних органа: осетљивост - 95%, специфичност - 89%, потпуна тачност - 93%. Дијагностичка вредност трансвагиналне ехографије била је 81,78 и 80%, респективно. Аутори су закључили да МРИ снимање пружа диференцијалну дијагностику прецизније од трансвагиналног ултразвука и, стога, ова метода смањује потребу за дијагностичком лапароскопијом.

Компјутеризована томографија (ЦТ) је веома ефикасна метода, али због ограничене доступности може се користити само код ограниченог броја најтежих пацијената или ако дијагноза није јасна након ултразвучног прегледа.

Сматра се да жене у порођају са инфламаторним процесима који не реагују на антибактеријску терапију треба прегледати помоћу ЦТ-а. Тако су код пацијенткиња са постпорођајном сепсом, користећи ЦТ, аутори идентификовали тубо-оваријалне апсцесе у 50% случајева, тромбозу карличних вена у 16,7% и панметритис у 33,3%.

Ефикасност ЦТ-а у откривању гнојних фистула је 95,2%, а приликом извођења фистулографије, информативни садржај се повећава на 100%.

Неки аутори указују на потребу тражења нових метода диференцијалне дијагнозе инфламаторних тубо-оваријалних формација.

Последњих година, ендоскопске дијагностичке методе се широко користе у гинекологији.

Џорџ (1994) напомиње да је до средине 80-их лапароскопија била првенствено дијагностичка процедура; тренутно ова метода омогућава разне хируршке интервенције у гинекологији, укључујући хистеректомију.

Лапароскопски преглед омогућава потврду или одбацивање дијагнозе инфламаторне болести, идентификацију пратеће патологије унутрашњих гениталија. У литератури постоје извештаји о успешном лечењу пацијената са акутном гнојном упалом.

Међутим, лапароскопија има низ контраиндикација, посебно у случајевима опсежних прираслица и поновљене лапаротомије. Тако, JPGeorge (1994) описује два случаја лапароскопског лечења пацијената са пиосалпинксом и тубо-оваријалним апсцесом. У постоперативном периоду, код оба пацијента је дошло до делимичне цревне опструкције.

Доступност тако високо информативних дијагностичких метода као што су ултразвук, ЦТ и МРИ тренутно чини дијагностичку лапароскопију неприкладном, па чак и ризичном. Ову методу испитивања користимо као компоненту хируршког лечења након прегледа пацијента у случају акутне гнојне упале са историјом процеса не дуже од 3 недеље, односно са лабавим прираслицама у малој карлици.

Лапароскопија је контраиндикована код пацијената са компликованим облицима гнојне упале, јер преглед у контексту гнојно-инфилтративног процеса не пружа никакве додатне информације, а покушаји раздвајања адхезија могу довести до тешких интраоперативних компликација (повреда црева, бешике), што захтева хитну лапаротомију и погоршава већ тешко стање пацијената.

Укратко, можемо закључити да тренутно не постоји јединствена метода истраживања која би нам омогућила да са великом сигурношћу утврдимо инфламаторну природу карличне лезије, и само свеобухватна студија може утврдити не само чињеницу гнојне упале, већ и утврдити тежину и обим оштећења ткива гениталија и суседних органа, као и одабрати оптималну тактику за лечење одређеног пацијента.

Интраоперативна имплементација хируршког плана након свеобухватног прегледа пацијената коришћењем савремених неинвазивних метода била је могућа код 92,4% жена са компликованим облицима гнојне упале.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]