Патогенеза акутне бубрежне инсуфицијенције

Акутна бубрежна инсуфицијенција се развија током периода од неколико сати до неколико дана као одговор на различите повреде и манифестује се азотемијом, олигоануријом, ацидобазном неравнотежом и електролитским дисбалансом. Јавља се наглим, потенцијално реверзибилним смањењем SCF-а.

Нормална брзина гломеруларне филтрације и максималне вредности осмолалности урина

Индикатори	Новорођенчад	1-2 недеље живота	6-12 месеци живота	1-3 године	Одрасли
SCF, ml/min na 1,73 m2	2б,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Максимална осмолалност урина, мосмол/кг H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Остаје контроверзно на ком нивоу смањење СЦФ за 50% или више, које траје најмање 24 сата, указује на појаву акутне бубрежне инсуфицијенције. Ово је праћено повећањем концентрације креатинина у крвној плазми за више од 0,11 ммол/л код новорођенчади и пропорционално вишим код старије деце. Додатни дијагностички знак је олигурија. Водеће патофизиолошке везе у развоју симптома акутне бубрежне инсуфицијенције су поремећаји воде и електролита, метаболичка ацидоза, акумулација угљен-диоксида, повећана вентилација, оштећење плућа и патолошко дисање.

Синдром акутне бубрежне инсуфицијенције се ретко јавља изоловано; често се развија као део полиорганске инсуфицијенције. Посебност тока овог синдрома је његова цикличност са могућношћу потпуног обнављања оштећених бубрежних функција. Ипак, морталитет код акутне бубрежне инсуфицијенције је 10-75%. Широк распон преживљавања повезан је са различитом природом болести које узрокују развој акутне бубрежне инсуфицијенције.

У неонаталном периоду, ризик од развоја акутне бубрежне инсуфицијенције је повећан због незрелости бубрега. Главна карактеристика новорођенчета рођеног у термину је низак СЦФ и минималан бубрежни проток крви. Код новорођенчади, физиолошка способност бубрега да и концентришу и разблаже урин је такође веома ограничена, стога је способност регулације поремећаја хемостазе минимална. Истовремено, њихови функционални нефрони налазе се у јукстамедуларном слоју и релативно су добро заштићени од хипоксије. Због тога се пролазна бубрежна исхемија код новорођенчади јавља прилично често (са неповољним током порођаја, развојем асфиксије), али ретко доводи до праве кортикалне некрозе. У ствари, бубрези реагују на промене хемодинамике и хипоксију само смањењем брзине филтрације. Након нормализације хемодинамике и елиминације штетног агенса, бубрежне дисфункције такође нестају.

Када се смањи бубрежна перфузија или васкуларни волумен, реапсорпција растворених супстанци, укључујући уреу, се повећава. У физиолошким условима, 30% урее филтриране у гломерулима се реапсорбује. Овај проценат се повећава са смањеном бубрежном перфузијом. Пошто се креатинин не реапсорбује, повећана реапсорпција урее доводи до повећања односа уреа/креатинин у крви. Ово стање се често назива преренална азотемија.

У неким случајевима, прогресија општих хемодинамских и циркулаторних поремећаја, оштро смањење бубрежног протока крви изазива бубрежну аферентну вазоконстрикцију са прерасподелом бубрежног протока крви. Код тешке исхемије бубрежне коре, СЦФ пада на критичне вредности, готово на нулу, са накнадном исхемијском некрозом епитела извијених тубула бубрега. Главни клинички знак акутне тубуларне некрозе је развој олигурије.

Синдром акутне бубрежне инсуфицијенције може бити узрокован упалом у бубрежном паренхиму и интерстицијуму (гломерулонефритис или тубулоинтерстицијски нефритис). Уз исхемију, паренхиматозно оштећење бубрега је поспешено ендогеном интоксикацијом (микробним токсинима, проинфламаторним медијаторима, биолошки активним супстанцама, слободним кисеоничним радикалима итд.), које утичу на систем коагулације крви.

Код пацијената са чистим нефротским синдромом, акутна бубрежна инсуфицијенција може бити повезана са едемом интерстицијалног ткива, повећаним хидростатичким притиском у проксималним тубулама и Боумановој капсули и, сходно томе, са смањењем филтрационог притиска и вредности СЦФ. Хемодијализа са масивном ултрафилтрацијом или увођењем албумина, који елиминише интерстицијални едем, може обновити бубрежну функцију.

У неким случајевима, анурија код гломеруларне болести бубрега може бити последица тубуларне опструкције протеинским масама или крвним угрушцима, на пример, код пацијената са ИгА нефропатијом са епизодама макрохематурије.

Смањење СЦФ може бити последица процеса брзог развоја пролиферације у гломерулима са компресијом капиларних петљи и/или тубулоинтерстицијалних промена, као и ослобађања вазоактивних супстанци и цитокина из моноцита и других ћелија, што служи као директна индикација за плазмаферезу.

У септичким условима, патогенетска веза је тежак анаеробни бактеријски шок и пратећа хемолиза.

Упркос разноврсности етиолошких фактора органске акутне бубрежне инсуфицијенције, њена патогенеза се састоји од следећих главних патолошких процеса:

• бубрежна вазоконстрикција која изазива исхемију ткива;
• смањена пропустљивост гломеруларних капилара, што доводи до пада SCF;
• зачепљење тубула ћелијским остацима;
• трансепителни обрнути ток филтрата у перитубуларни простор.

Хемодинамски фактор игра доминантну улогу у патогенези синдрома. Описује се добро познатим феноменом (тубулогломеруларна повратна спрега), чија је суштина оштећење епителних ћелија проксималних тубула услед утицаја неких фактора, што доводи до смањења реапсорпције соли и воде у почетном делу нефрона. Повећан проток Na ⁺ јона и воде у дисталне делове нефрона служи као стимулус за ослобађање вазоактивних супстанци (ренина) од стране јукстагломеруларног апарата. Ренин изазива и одржава спазам аферентних артериола са прерасподелом бубрежног протока крви, опустошавањем артериола и смањењем SCF. Све ово доводи до смањења излучивања соли и воде. Сигнал повратне спреге који шаљу тубуле да би се смањио проток крви и SCF у условима прекомерног излучивања раствора назива се тубулогломеруларна повратна спрега. У физиолошким условима, она пружа сигурносни механизам за ограничавање SCF када је капацитет тубула преоптерећен. Међутим, код акутног оштећења бубрега, активација овог механизма додатно смањује проток крви кроз бубреге, ограничавајући испоруку хранљивих материја и погоршавајући тубуларно оштећење.

У олигоануричном стадијуму акутне бубрежне инсуфицијенције, хемодинамски фактор не игра доминантну улогу. Када је већ дошло до оштећења бубрега, покушаји повећања бубрежног протока крви не повећавају значајно СЦФ и не побољшавају ток акутне бубрежне инсуфицијенције.

Због значајног оштећења реапсорпционог капацитета нефрона, промена нормалног кортикомедуларног осмотског градијента у условима смањене брзине филтрације, долази до повећања фракционог или апсолутног излучивања воде. Сви наведени механизми објашњавају развој полиуричног стадијума акутне бубрежне инсуфицијенције.

У фази опоравка, улога хемодинамског фактора поново долази до изражаја. Повећан бубрежни проток крви истовремено повећава СЦФ и повећава диурезу. Трајање фазе опоравка одређено је резидуалном масом активних нефрона. Брзина опоравка бубрега директно зависи од бубрежног протока крви у фази опоравка.

Патолошке промене код акутне бубрежне инсуфицијенције у већини случајева ограничене су на различите степене дистрофичних промена у нефрону. Благовремена употреба у садашњој фази конзервативних метода детоксикације, терапије замене бубрежне функције омогућава нам да синдром акутне бубрежне инсуфицијенције третирамо као реверзибилно стање.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]