Пароксизмална тахикардија код деце

Ова врста поремећаја срчаног ритма се схвата као изненадно, оштро повећање срчане фреквенције, које се манифестује у облику специфичних промена на ЕКГ-у, траје од неколико секунди до много сати (понекад и дана) са карактеристичним изненадним завршетком напада и нормализацијом ритма.

Пароксизмална тахикардија код деце је прилично чест тип аритмије, јавља се са учесталошћу од 1:25.000 дечје популације. Међу осталим врстама поремећаја срчаног ритма, пароксизмална тахикардија се открива код 10,2% свих аритмија.

Пароксизмална тахикардија је поремећај срчаног ритма који се манифестује изненадним нападима палпитација са специфичним електрокардиографским манифестацијама (срчана фреквенција преко 150-160 откуцаја у минути код старије деце и преко 200 откуцаја у минути код млађе деце), у трајању од неколико минута до неколико сати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци пароксизмалне тахикардије:

• поремећаји аутономне регулације срчаног ритма;
• органска болест срца;
• поремећаји електролита;
• психоемоционални и физички стрес.

Пароксизмална тахикардија се у већини случајева јавља код деце без органских срчаних обољења и сматра се еквивалентним нападу панике. Што се тиче узраста, напади пароксизмалне тахикардије се примећују код старије деце, адолесцената и одојчади. Максимална учесталост напада се утврђује у узрасту од 4-5 година.

Интракардијални механизми иницирања и спровођења напада пароксизмалне тахикардије су довољно детаљно проучени. Електрофизиолошка основа пароксизмалне тахикардије је појава кружног таласа (реентрија) из синоатријалног, атриовентрикуларног чвора или преткоморе, или нагло повећање интринзичног аутоматизма у ектопичном фокусу.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми пароксизмалне тахикардије

У клиничком смислу, деца са нападима пароксизмалне тахикардије имају и предиспонирајуће и провоцирајуће факторе. Неповољна трудноћа и порођај се примећују код скоро свих мајки. По правилу, породице деце са пароксизмалном тахикардијом имају висок проценат људи са аутономном дисфункцијом, психосоматским болестима и неурозама.

Карактеристике конституције, структура проводног система срца могу послужити као основа за развој пароксизмалне тахикардије. Постојање помоћних проводних путева (АКП) доприноси развоју ВПВ синдрома, предиспонирајући за нападе пароксизмалне тахикардије и погоршавајући их. Код ВПВ синдрома, напади пароксизмалне тахикардије јављају се код 22-56% деце, што потврђује важност темељног ЕКГ прегледа ове категорије пацијената. Генерално, соматски статус деце са нападима пароксизмалне тахикардије карактерише присуство жаришта хроничне инфекције (хронични тонзилитис, хроничне болести параназалних синуса итд.), дисхормонског поремећаја (одложени пубертет, нередовна менструација код девојчица итд.), дискинетичких манифестација из гастроинтестиналног тракта и билијарног тракта. Телесна тежина деце са пароксизмалном тахикардијом је обично у границама нормале, али се често срећу деца са малом тежином, посебно у узрасту преко 10-12 година.

У неуролошком статусу, 86% деце има појединачне органске микрознаке. Код 60% деце се откривају знаци хипертензивно-хидроцефалног синдрома. Деца имају изражену вегетативну лабилност вазомоторног апарата, која се манифестује перзистентним, црвеним дифузним дермографизмом, акрохиперхидрозом руку и повећаним васкуларним шарама коже. У вегетативном статусу, већина има ваготонски почетни тонус и хиперсимпатичко-тоничку реактивност. Вегетативна подршка активности је обично недовољна, што се манифестује хипердијастолном варијантом клинасто-ортостатског теста.

Генерално, можемо говорити о инсуфицијенцији симпатичког одељења аутономног нервног система код пацијената са пароксизмалном тахикардијом, која је комбинована са повећаним парасимпатичким тоном.

Анксиозно-депресивна и фобична искуства су карактеристична компонента менталног статуса ове групе пацијената. Ово посебно важи за старију децу која имају прилично дугу историју неуспешног лечења напада пароксизмалне тахикардије, посебно ако се они често јављају и захтевају интравенозну примену антиаритмичких лекова од стране тима хитне помоћи да би се зауставили. Поред ове врсте менталне трауме, микросоцијално окружење детета са пароксизмалном тахикардијом је често неповољно (чести су једнородитељске породице, хронични алкохолизам родитеља, сукоби у породици итд.), што доприноси формирању патокарактеросложеног анксиозног радикала личности.

Најкарактеристичније манифестације се примећују током пароксизма пароксизмалне тахикардије. Напад пароксизмалне тахикардије се углавном јавља на позадини емоционалног стреса, а само у 10% случајева физичка активност је провоцирајући фактор. Нека деца могу имати предосећај доласка напада. Већина старије деце и адолесцената може са потпуном тачношћу да одреди тренутак почетка и краја напада. Напад пароксизмалне тахикардије прате приметне промене у хемодинамици: смањује се ударни излаз, повећава се периферни отпор, услед чега се погоршава регионално снабдевање крвљу мозга, срца и других унутрашњих органа, праћено болним, узнемирујућим сензацијама. Током напада пароксизмалне тахикардије, пажња се скреће на повећану пулсацију крвних судова врата, бледило, знојење коже, благу цијанозу усана, слузокоже усне дупље, могуће повећање температуре до субфебрилних бројева и хиперкинезију сличну јези. Након напада, излучује се велика количина светле мокраће. Реакција детета на напад одређена је његовим узрастом и емоционалним и личним карактеристикама. Нека деца сасвим мирно толеришу напад тахикардије и могу да наставе да обављају своје уобичајене активности (играње, читање). Понекад само пажљиви родитељи могу да открију присуство кратких напада пароксизмалне тахикардије неким субјективним знацима. Ако је напад дуг (сати, дани), онда се здравље деце приметно погоршава. Пацијенти привлаче пажњу на себе анксиозним понашањем, немиром, жале се на тешку тахикардију („срце искаче из груди“), осећај пулсирања у слепоочницама, вртоглавицу, слабост, тамне кругове у очима, осећај недостатка ваздуха, мучнину и нагон за повраћањем.

Нека деца су развила вештине које им омогућавају да зауставе напад задржавањем даха и напрезањем (тј. вагусни рефлекси), понекад помаже и повраћање, након чега се напад завршава. Код 45% деце напади се јављају увече и ноћу, код 1/3 - само током дана. Вечерњи напади пароксизмалне тахикардије су најтежи. Просечно трајање напада је 30-40 минута.

Потребно је спровести диференцијалну дијагнозу између хроничне (непароксизмалне) тахикардије и пароксизмалне тахикардије ако пароксизам тахикардије траје неколико дана. Први напад пароксизмалне тахикардије се сам зауставља у 90% случајева, док поновљени - само у 18%. Вагусни тестови (окулокардијални рефлекс, Валсалвин тест, Томас-Руов соларни рефлекс - притисак стиснутом песницом у пределу соларног плексуса) користе се за заустављање напада пароксизмалне тахикардије. Деца која имају проширени QRS комплекс на ЕКГ-у током напада, лошије толеришу пароксизмалну тахикардију; у овој варијанти могући су регионални хемодинамски поремећаји.

ЕКГ промене секундарне природе услед смањења ударног волумена током пароксизмалне тахикардије и погоршања коронарног протока крви могу се приметити чак и неколико дана након напада. ЕЕГ показује знаке инсуфицијенције мезодиенцефалних структура мозга у 72% случајева, са смањењем прага спремности за напад при провокацији у 66%. Не примећује се епилептичка активност.

Врсте пароксизмалне тахикардије

Већина аутора разликује два главна облика пароксизмалне тахикардије: суправентрикуларну и вентрикуларну.

• Пароксизмалне суправентрикуларне тахикардије. Код деце, у већини случајева, оне су функционалне природе и често се јављају као резултат промена у аутономној регулацији срчане активности.
• Вентрикуларне пароксизмалне тахикардије. Ретко се јављају. Сматрају се по живот опасним стањима. По правилу, јављају се на позадини органских срчаних обољења.

Следећи критеријуми се користе за дијагнозу напада пароксизмалне тахикардије:

1. срчана фреквенција више од 200 откуцаја у минути код мале деце и више од 150 откуцаја у минути код старије деце и адолесцената, док је ритам стабилан;
2. необичан П талас другачији од синусног таласа;
3. пароксизам се дефинише као присуство најмање 3 контракције заредом;
4. вентрикуларном QRS комплексу претходи P талас;
5. PR интервал је обично нормалан или продужен;
6. примећују се секундарне промене ST-T;
7. употреба вагалних тестова (Дагнини-Ашнер, соларни рефлекс) доводи до престанка напада (са ектопичном варијантом пароксизмалне тахикардије, ефекат је често одсутан).

Лечење пароксизмалне тахикардије

Пароксизмална суправентрикуларна тахикардија

У лечењу пароксизмалне суправентрикуларне тахикардије, спроводе се вагални тестови, прописују се лекови који утичу на централни нервни систем и антиаритмички лекови.

• Вагусни тестови (рефлексно дејство на вагусни нерв).
• Масажа каротидног синуса. На сваки синус се редом делује 10-15 секунди, почевши од левог јер има више вагусних нервних завршетака.
• Валсалвин тест - напрезање са максималним удисајем док задржавате дах 30-40 секунди.
• Механичка иритација ждрела - провокација рефлекса повраћања. Код млађе деце, ови поступци се замењују јаким притиском на стомак, што често изазива рефлекс напрезања или рефлекс „ронења“. Овај сложени рефлекс може се изазвати и иритацијом главе и/или лица детета леденом водом. Потребно је бити спреман на лечење тешке брадикардије, па чак и асистолије, која може настати услед наглог повећања вагусног тонуса са таквим прекидом суправентрикуларних аритмија.
• Лекови који утичу на централни нервни систем.

Олакшање напада пароксизмалне суправентрикуларне тахикардије треба почети прописивањем лекова који нормализују кортикално-субкортикалне односе. Можете прописати фенибут (од 1/2 до 1 таблете), карбамазепин (10-15 мг/кг дневно), тинктуру валеријане (1-2 капи по години живота), тинктуру божура (1-2 капи по години живота), тинктуру глога (1-2 капи по години живота), као и препарате калијума и магнезијума (калијум и магнезијум аспартат).

• Антиаритмички лекови

Уколико је горе наведена терапија неефикасна, након 30-60 минута се прописују антиаритмички лекови, који се користе секвенцијално (ако нема ефекта на претходну) у интервалима од 10-20 минута. У почетку се препоручује употреба 1% раствора трифосаденина без разблаживања у старосној дози од 0,5 мг/кг интравенозно млазним млазом брзо (за 2-3 секунде). По потреби, лек се може поново применити у двострукој дози после 5-10 минута. Ако је QRS комплекс на електрокардиограму узак, а употреба трифосаденина није довела до престанка напада, препоручује се употреба 0,25% раствора верапамила интравенозно у 0,9% раствору натријум хлорида у дози од 0,1-0,15 мг/кг. Контраиндикације за његову употребу укључују атриовентрикуларни блок, артеријску хипотензију, Волф-Паркинсон-Вајтов синдром, тешко оштећење контрактилности миокарда и терапију бета-блокаторима. Ако је потребно, након верапамила, код суправентрикуларне тахикардије се полако интравенозно примењује 0,1-0,3 мл 0,025% раствора дигоксина.

Прекид напада суправентрикуларне тахикардије може се постићи бета-блокаторима (пропранолол се прописује у дози од 0,01-0,02 мг/кг са повећањем до максимално укупно 0,1 мг/кг, есмолол - у дози од 0,5 мг/кг и други интравенозно). Међутим, код деце се лекови ове групе ретко користе.

• Пароксизмална тахикардија са широким QRS комплексима

Заустављање напада тахикардије након употребе трифосаденина се прво спроводи гилуритмалом, амиодароном или прокаинамидом заједно са фенилефрином, а тек ако нема ефекта, лидокаин се користи у облику 1% раствора интравенозно спорим млазом у 5% раствору декстрозе брзином од 0,5-1 мг/кг.

• Лечење када снимање електрокардиограма није могуће

Индикована је спора интравенска примена 2,5% раствора гилуритмала у дози од 1 мг/кг. Поред тога, интравенозно се полако примењује 5% раствор амиодарона у 5% раствору декстрозе у дози од 5 мг/кг. Уколико нема ефекта, интравенозно се полако примењује 10% раствор прокаинамида у 0,9% раствору натријум хлорида брзином од 0,15-0,2 мл/кг уз истовремену интрамускуларну примену 1% раствора фенилефрина у дози од 0,1 мл по години живота.

• Електропулсна терапија

Ако је лечење лековима неефикасно, напад траје 24 сата или ако се знаци срчане инсуфицијенције повећају, изводи се електропулсна терапија.

Прогноза за пароксизмалну тахикардију је добра, осим ако се, наравно, не дода органска болест срца. Лечење пароксизмалне тахикардије, поред напада, када се користе антиаритмички лекови (у случају неуспеха рефлексног деловања вагалним тестовима), спроводи се у интерикталном периоду. Ефикасна је употреба финлепсина (у дози прилагођеној узрасту) у комбинацији са психотропним (седативним) лековима, именовање акупунктуре, вегетотропних лекова, психотерапије.