Торакална паравертебрална блокада.

Торакална паравертебрална блокада је техника која подразумева убризгавање локалног анестетика у подручја торакалних кичмених живаца који излазе из интервертебралног форамена са ипсилатералним соматским и симпатичким живцима. Добијена анестезија или аналгезија је слична „једностраној“ епидуралној анестезији. Ниво блокаде се бира тако да се постигне једнострана, тракаста, сегментна блокада у жељеном обиму без значајних хемодинамских промена. Паравертебралне блокаде су међу најједноставнијим и временски најефикаснијим од свих техника блокаде, али су и најтеже за учење јер захтевају сложене просторне маневре током померања игле. Захтевају извесно „механичко“ или метричко размишљање. Паравертебралне блокаде се најчешће користе у операцијама дојке (мастектомија, козметичка хирургија) и торакалним операцијама.

Индикације

Паравертебрална блокада је индикована за операције дојке, ублажавање бола након торакалне операције или прелома ребара.

Оријентири

• Спинозни процес на нивоу одговарајућих торакалних дерматома
• Убацивање игле: 2,5 цм латерално од средње линије.
• Коначни циљ је убацити иглу 1 цм дубље од попречног наставка.
• Локални анестетик: 3-5 мл по нивоу.

Анатомија

Торакални паравертебрални простор је подручје клинастог облика које се налази са обе стране кичменог стуба. Његове зидове формирају паријетална плеура антеролатерално, тело пршљена, интервертебрални диск и интервертебрални отвор медијално, а горњи костотрансверзални наставак позади. У паравертебралном простору, кичмени живци су организовани у мале снопове уграђене у масно ткиво. На овом нивоу немају дебели фасцијални омотач, па се релативно лако блокирају применом локалног анестетика.

Торакални паравертебрални простор комуницира са интеркосталним простором латерално, са епидуралним простором медијално и са паравертебралним простором на супротној страни преко превертебралне фасције. Механизам деловања паравертебралне блокаде је директно продирање локалног анестетика у кичмени живац, његова дистрибуција латерално дуж интеркосталног живца и медијално кроз интервертебрални форамен.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Зона анестезије

Торакални паравертебрални блок прати ипсилатерална анестезија одговарајућег дерматома. Коначна слика дерматомалне дистрибуције анестезије зависи од нивоа блокаде и запремине примењеног локалног анестетика.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Положај пацијента

Паравертебрална блокада се изводи док је пацијент у одређеном положају. Пацијент је постављен у седећи или бочни лежећи положај, уз подршку анестезиологовог асистента. Леђа су савијена напред (кифоза), слично положају потребном за неураксијску анестезију. Стопала пацијента су постављена на столицу како би се створио удобнији положај и већи степен кифозе. Ово повећава растојање између суседних попречних наставка и олакшава напредовање игле без контакта са коштаним структурама.

Опрема за паравертебралну блокаду укључује:

• сет стерилних пелена и газних салвета;
• Шприцеви од 20 мл са локалним анестетиком;
• стерилне рукавице, маркер и површинска електрода,
• игла за једнократну употребу пречника 25 калибра за инфилтрацију коже, спинална игла - дужине 10 цм и пречника 22 калибра, типа Квинке или Туохијев.

Парамедијална линија која се налази 2,5 цм латерално од средње линије.

Треба напоменути да је обележавање положаја сваког попречног наставка на нивоу који треба блокирати у најбољем случају груба апроксимација. Са практичног становишта, најбоље је означити средњу линију и повући линију 2,5 цм латерално од ње. Све тачке убацивања игле налазе се на овој линији. Када се идентификују прва два попречна наставка, остали ће следити на истој удаљености.

Како се изводи паравертебрална блокада?

Инфилтрација коже и поткожног ткива. Након третирања коже антисептичким раствором, 6-8 мл разблаженог раствора локалног анестетика се убризгава поткожно дуж означене парамедијалне линије. Раствор се убризгава полако како би се избегао бол током убризгавања. Иглу треба поново убацити у већ анестезирано подручје коже. Додатна примена вазопресора помаже у спречавању цурења ихора на месту убризгавања. Приликом извођења паравертебралне блокаде више од 5-6 нивоа (на пример, код билатералне блокаде), пожељно је користити хлоропрокаин или лидокаин за инфилтрацију коже како би се смањила укупна доза локалног анестетика дугог дејства.

Убацивање игле. Игла се убацује нормално на кожу. У сваком тренутку мора се обратити пажња на дубину и медијално-латералну оријентацију. Посебно треба водити рачуна да се избегне медијални правац (ризик од епидуралне или интратекалне ињекције). Након контакта са попречним наставком, игла се повлачи према кожи и усмерава нагоре или надоле да би се то избегло.

Крајњи циљ је да се игла уведе 1 цм испод нивоа трансверзалног наставка. Може се осетити извесно „спуштање“ приликом проласка костотрансверзалног лигамента, али се то може узети у обзир као анатомски оријентир. Поступак се у суштини састоји од три маневра:

1. Успоставити контакт са попречним наставком датог пршљена и забележити дубину на којој се постиже овај контакт (обично 2-4 цм).
2. Повуците иглу до нивоа коже и удесно 10 степени каудално или цефаладно. 3). Заобиђите попречни наставак, убаците иглу 1 цм дубље и убризгајте 4-5 мл локалног анестетика.

Иглу треба усмерити тако да „заобилази“ попречни наставак горе или доле. На нивоу Th7 и ниже, препоручује се „ићи дуж попречног наставка“ како би се смањио ризик од интраплеуралне уградње игле. Правилна паравертебрална блокада и уметање игле су важни и за тачност и за безбедност. Када се успостави контакт са попречним наставком, игла се хвата тако да прсти који је држе омогућавају ограничавање уметања на 1 цм од тренутног положаја игле.

Средња линија која повезује спинозне процесе, паравертебрална линија која се налази 2,5 цм латерално од средње линије, доњи угао лопатице - одговара нивоу Th7.

Неки аутори предлажу коришћење технике засноване на губитку отпора за идентификацију паравертебралног простора, али таква промена отпора је веома суптилна и у најбољем случају неизвесна. Из тог разлога, боље је не престати обраћати пажњу на губитак отпора, већ пажљиво измерити растојање од коже до попречног наставка и једноставно увести иглу 1 цм дубље.

Никада не усмеравајте иглу медијално због ризика од убацивања у интервертебрални отвор и повреде кичмене мождине. Користите здрав разум приликом увођења игле. Дубина на којој се одређује контакт са попречним наставцима зависи од типа тела пацијента и нивоа паравертебралног блока. Најдубљи контакт са попречним наставком је на високом торакалном (Т1-Т2) и ниском лумбалном (Л1-Л5) нивоу, где је код пацијента просечне грађе дубок 6 цм. Најближи контакт са кожом је на средњем торакалном (Т5-Т10) нивоу, око 2-4 цм. Никада не искључујте иглу из цеви шприца за локални анестетик током целе процедуре. Уместо тога, користите славину са три положаја да бисте прешли са једног шприца на други.

Избор локалног анестетика

Паравертебрална блокада користи лекове са дугим дејством.

Ако се не планира анестезија доњих лумбалних сегмената, паравертебрална блокада није праћена моторном блокадом удова и не утиче на способност пацијента да хода и брине о себи.

Поред тога, релативно мале запремине убризгане на више нивоа не представљају претњу општем ресорптивном дејству локалног анестетика. Код пацијената који се подвргавају опсежној паравертебралној блокади на више нивоа, алкализовани хлоропрокаин може бити пожељнији за инфилтрацију коже како би се смањила укупна доза токсичнијег, дуготрајног локалног анестетика.

[ 10 ], [ 11 ]

Динамика паравертебралног блока

Паравертебрална блокада је повезана са умереном нелагодношћу за пацијента. Адекватна седација (мидазолам 2-4 мг) је увек неопходна да би се олакшала блокада. За аналгезију поступка - фентанил 50-150 мцг. Прекомерну седацију треба избегавати, јер паравертебрална блокада постаје тешка ако пацијент не може да одржи равнотежу у седећем положају. Ширење паравертебралне блокаде зависи од дистрибуције анестетика унутар простора и достизања нервних коренова на нивоу ињекције. Што је већа концентрација и запремина коришћеног локалног анестетика, бржи је очекивани почетак анестезије.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Компликације и мере за њихово спречавање

Инфекција. Неопходно је строго придржавање асептичних правила.

Хематом - Избегавајте вишеструке убоде игала код пацијената који примају антикоагуланте.

Опште ресорптивно дејство - релативно ретко код процедура као што је паравертебрални блок. Потребан је опрез приликом примене великих количина дуготрајно делујућих анестетика старијим пацијентима; за инфилтрацију коже, користити раствор хлоропрокаина да би се смањила укупна доза дуготрајно делујућег анестетика.

Оштећење нерава - никада не убризгавајте анестетички раствор ако се пацијент жали на јак бол или показује одбрамбену реакцију у тренутку убризгавања.

Тотална спинална анестезија - избегавајте медијални правац игле како бисте спречили епидуралну или интратекалну интравеноз...

Слабост квадрицепсног мишића бутине - може се јавити ако ниво паравертебралне блокаде није одређен или је блокада извршена испод Л1 (феморални живац Л2-Л4).

Бол у мишићима сличан мишићном спазму понекад се примећује (чешће код младих мушкараца са добро развијеним мишићима) при коришћењу дебелих игала типа Туохија. Превентивне мере укључују увођење локалног анестетика у мишиће пре процедуре и употребу игала мањег пречника (22 калибра) или игала типа Квинке.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]