Анестезија за царски рез

Анестезија за царски рез може да варира. Анестезиолог треба да запамти и обавести гинеколога и неонатолога ако прође више од 8 минута од реза коже до вађења плода и више од 3 минута од реза материце до његовог вађења. Без обзира на технику, постоји висок ризик од развоја интраутерине хипоксије и ацидозе код фетуса/новорођенчета.

Предности РАА:

• минималан ризик од аспирације желудачног садржаја у трахеју;
• ризик од неуспеха током трахеалне интубације јавља се само када се развију компликације;
• присуство на порођају, рани контакт са дететом;
• не постоји ризик од неочекиваног изласка из стања анестезије.

Недостаци РАА:

• могуће је потпуно одсуство или недовољан ефекат;
• неочекивано висок или потпун блок;
• главобоља након спиналне пункције;
• неуролошке компликације;
• токсичност локалних анестетика када се примењују епидурално.

Предности ендотрахеалне анестезије за царски рез:

• брзо напредовање;
• омогућава брз приступ свим деловима тела за хируршке и анестезиолошке интервенције;
• омогућава вам контролу размене гасова и хемодинамике;
• брзо ублажава грчеве.

Недостаци ендотрахеалне анестезије за царски рез:

• ризик од неуспешне интубације трахеје;
• ризик од аспирације садржаја желуца у трахеју;
• ризик од интраоперативног опоравка свести;
• ризик од депресије ЦНС-а код новорођенчета;
• могућ је развој абнормалних реакција на коришћене лекове.

Трудница се поставља на сто са јастуком испод десне/леве задњице. Ризик од развоја артеријске хипотензије при коришћењу регионалних метода је већи него при њиховој употреби за аналгезију током порођаја. Приликом избора ових метода, потребно је превентивно дати 1200-1500 мл кристалоида и/или скроба и припремити раствор ефедрина:

Хидроксиетил скроб, 6% раствор, интравенозно

500 мл,

+

Кристалоиди интравенозно 800 мл, или Кристалоиди интравенозно 1200-1500 мл.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидурална анестезија за царски рез

У случају планираног царског реза, то је метода избора. Користи се:

Бупивакаин, 0,5% раствор, епидурал 15-25 мл, или Лидокаин, 1,5-2% раствор, епидурал 15-25 мл. Ако тест доза не открије неправилан положај катетера, МА се примењује фракционо, 5 мл одједном, до укупне дозе од 15-25 мл. Код трудница са симпатикотонијом, додавање клонидина у раствор МА продубљује и продужава анестезију током царског реза без негативног утицаја на фетус и новорођенче:

Клонидин епидурално 100-200 мцг, према индикацији (обично у подељеним дозама). Уколико се јави бол, МА се поново примењује у подељеним дозама од 5 мл док се не постигне ефекат. Епидурална примена морфина на крају операције обезбеђује адекватно постоперативно ублажавање бола током 24 сата. Алтернатива је континуирана епидурална инфузија фентанила или суфентанила:

Морфин епидурално 3-5 мг, или Суфентанил епидурално 10-20 мцг/х, трајање примене је одређено клиничком прикладношћу, или Фентанил епидурално 50-75 мцг/х, учесталост примене је одређена клиничком прикладношћу.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Спинална анестезија за царски рез

Брза и поуздана анестезија за царски рез у одсуству контраиндикација. Користи се:

Бупивакаин, 0,5% раствор (хипербарични раствор), субарахноидно 7-15 мг, или Лидокаин, 5% раствор (хипербарични раствор), субарахноидно 60-90 мг. Употреба танких (22 G и тањих) спиналних игала типа оловке (Whitacre или Sprott) смањује ризик од главобоље након пункције. Чак и са нивоом блокаде Th4, трудница може осетити нелагодност током тракције материце. Додавање опиоида у малим дозама у МА (фентанил 10-25 мцг) смањује интензитет ових сензација без негативног утицаја на стање новорођенчета. Постоје подаци о употреби клонидина (50-100 мцг) у комбинацији са бупивакаином код СА.

Дуготрајна спинална анестезија за царски рез је препоручљива у случају ненамерне пункције дура матер током катетеризације епидуралног простора. Катетер се убацује 2-2,5 цм у субарахноидални простор и фиксира, након чега се може користити за инфузију лекова.

Општа анестезија за царски рез

Метода избора за планиране и хитне царске резове када је РАА контраиндикована, очекује се значајан губитак крви или је већ дошло до њега (абрупција и превија плаценте, руптура материце итд.). Премедикација:

Дифенхидрамин интрамускуларно 0,14 мг/кг (у хитним ситуацијама - интравенски пре индукције) 30-40 минута пре планиране операције

+

Атропин интравенски 0,01 мг/кг, на операционом столу или метоцинијум јодид интравенски 0,01 мг/кг, на операционом столу

+

Кетопрофен интравенски 100 мг, 30-40 минута пре планиране операције или кеторолак интравенски 0,5 мг/кг, 30-40 минута пре планиране операције. У планираној ситуацији, прописати: Ранитидин орално 150 мг, 6-12 сати и 1-3 сата пре индукције или Циметидин орално 400 мг или интрамускуларно 300 мг, 6-12 сати и 1-3 сата пре индукције.

+

Метоклопрамид интравенски 10 мг, 1,5 сати пре индукције

+

Натријум цитрат, 0,3 М раствор, орално 30 мл, 30 минута пре индукције. Најефикаснија употреба омепразола:

Омепразол орално 40 мг, увече и ујутру на дан операције. У хитним случајевима, прописати:

Ранитидин интравенски 50 мг или циметидин интравенски 200 мг,

Метоклопрамид интравенозно 10 мг,

+

Натријум цитрат, 0,3 М раствор, орално 30 мл, 30 минута пре индукције анестезије. Алтернатива је примена омепразола:

Омепразол интравенозно 40 мг.

Не постоји консензус о томе како испразнити стомак. Аутору се допада следећа метода

Ако је прошло 3-4 сата од оброка и ризик од отежане интубације трахеје је низак, горе поменута профилакса је довољна. Ако је прошло мање од 3-4 сата од оброка и ризик од отежане интубације је висок, потребно је упоредити значај последица хиперкатехоламинемије и „покретања“ рефлекса повраћања као одговор на увођење гастричне цеви са ризиком од развоја аспирације желудачног садржаја у трахеју ако се њено увођење одбије и сопственим вештинама у трахеалној интубацији код трудница. Закључак ће сугерисати оптимално решење проблема. Назогастрична сонда је непоуздана као средство за уклањање желудачног садржаја (али ако се користи, пречник треба да буде максималан), њено присуство у желуцу током индукције повећава ризик од регургитације, стога је боље уклонити сонду пре индукције. Не треба претпостављати да је желудац потпуно испражњен повраћањем и/или увођењем цеви, стога горе поменуту профилаксу треба увек спроводити.

Онда треба да:

• уметнути катетер великог пречника (1,7 мм) у вену (периферну и/или централну);
• уметнути катетер у бешику (акушер одлучује ако нема директних индикација);
• спровести стандардни мониторинг;
• положите трудницу на леђа и померите материцу лево/десно стављајући јастук испод десне/леве задњице;
• извршити преоксигенацију са 100% кисеоником током 3 минута (у хитним случајевима, механичка вентилација се започиње тек након трахеалне интубације). Ако се анестезиолог припрема за тешку трахеалну интубацију (процена тешкоће према С.Р. Малампатију), ризик од неуспеха током њене имплементације је значајно смањен: свесни алгоритам омогућава значајно смањење времена за проналажење решења, а доступност (спремност) потребне опреме - времена за њихову имплементацију. Живот породиље има приоритет над порођајем, али треба имати на уму и високу одговорност за успешно рођење новог живота.

Потребна опрема укључује (списак треба редовно прегледати):

• други ларингоскоп;
• сет ендотрахеалних цеви;
• комбинована цев са езофагеалним обтуратором;
• скуп оралних дисајних путева; o назални дисајни путеви;
• Ларингеалне маске (величине 3 и 4) за привремено одржавање адекватне вентилације у критичној ситуацији;
• комплет за коникотомију;
• Комплет за дилатациону трахеостомију; o фибер бронхоскоп;
• висок професионални ниво примене свега наведеног по свесном алгоритму. Описана преоперативна припрема је препоручљива за све труднице чији је метод порођаја царски рез, јер ће у случају неуспеха у извођењу регионалних метода, алтернатива бити ендотрахеална анестезија за царски рез, али без времена за припрему.

Индукована анестезија за царски рез

Кетамин интравенски 1-1,2 мг/кг, (шема 1) или хексобарбитал интравенски 4-5 мг/кг, једнократна доза (шема 2) или кетамин интравенски 0,5-0,6 мг/кг,

+

Хексобарбитал интравенски 2 мг/кг (шема 3) или клонидин интравенски 2-3,5 мцг/кг,

+

Кетамин интравенски 0,8-1 мг/кг (шема 4) или клонидин интравенски 2-3,5 мцг/кг,

+

Хексобарбитал интравенозно 3-3,5 мг/кг, једнократно (шема 5).

Уколико нема контраиндикација, индукована анестезија за царски рез се врши интравенским кетамином или хексобарбиталом (или њиховом комбинацијом, респективно). У случају крварења, нема алтернативе кетамину, али треба запамтити да понекад код трудница са тешким хеморагичним шоком, циркулаторном инсуфицијенцијом, ЛС може смањити контрактилност миокарда због симпатичке хиперстимулације.

Код трудница са почетном симпатикотонијом и/или гестозом, у зависности од почетног нивоа крвног притиска, користе се шеме 4 или 5 уз додатну примену транексаминске киселине, која се такође може укључити у шеме 1-3 ако се очекује трауматска операција са значајним губитком крви:

Транексамска киселина интравенозно 8-9 мг/кг, једном.

Опуштање мишића:

Суксаметонијум хлорид интравенозно 1,5 мг/кг, једнократна доза.

Након индукције, анестезија за царски рез се врши суксаметонијум хлоридом (пожељно је да укупна доза пре вађења фетуса не прелази 180-200 мг), врши се трахеална интубација помоћу Селиковог маневра и прелази се на вештачку вентилацију. Једини лек који обезбеђује брзу релаксацију мишића је суксаметонијум хлорид. Суксаметонијум хлорид је слабо растворљив у мастима и има висок степен јонизације. Због тога пролази кроз плаценту у веома малим количинама. Једнократна примена лека мајци у дози од 1 мг/кг је безбедна за фетус, али велике дозе или поновљене примене у кратким интервалима могу утицати на неуромускуларну трансмисију код новорођенчета. Поред тога, ако су мајка и фетус хомозиготни за атипичну плазма псеудохолинестеразу, онда, упркос примени минималних доза суксаметонијум хлорида мајци, његова концентрација у крви фетуса може бити довољна да изазове тешку депресију неуромускуларне проводљивости.

У случају индукције анестезије за царски рез према шемама 1, 2 или 3, анестезија за царски рез се врши помоћу:

Диазотни оксид са кисеоником инхалацијом (1:1 или 2:1). Након вађења фетуса, примењује се следеће:

Фентанил интравенски 3-4 мцг/кг (0,2-0,3 мг), једнократна доза, затим после 15-20 мин интравенски интравенски 1,4 мцг/кг, једнократна доза

+

Диазепам интравенски 0,14-0,2 мг/кг (10-15 мг), једном по потреби

±

Дроперидол интравенозно 0,035-0,07 мг/кг, једнократна доза.

У случају индукције анестезије према шемама 4 и 5, анестезија за царски рез се врши помоћу:

Динитроген оксид са кисеоником инхалацијом (1:1 или 2:1). Након вађења фетуса, примењује се: Фентанил интравенозно 1,4-2 мцг/кг, једнократно, затим после 25-30 минута интравенозно 0,7-0,8 мцг/кг, једнократно.

+

Диазепам интравенозно 0,07-0,14 мг/кг, једнократна доза.

Код трудница са почетном симпатикотонијом и/или гестозом, у зависности од почетног нивоа крвног притиска, користе се шеме 4 или 5 са додатном применом транексаминске киселине у фази реза материце, што је такође укључено у шеме 1-3 ако је операција трауматична и може бити праћена значајним губитком крви:

Транексамска киселина интравенозно 5-6 мг/кг, једном.

Док се фетус не извуче, вештачка вентилација се наставља азот-оксидом и кисеоником у односу 1:1; мишићна релаксација се одржава суксаметонијум хлоридом или давањем краткотрајно делујућих недеполаризујућих мишићних релаксанса (мивакуријум хлорид).

Хипервентилацију треба избегавати због њеног негативног утицаја на проток крви у материци. Након вађења фетуса, примењује се антибиотик (превенција интраоперативне инфекције - у договору са гинекологом). Након одвајања и уклањања плаценте - метилергометрин (ако нема контраиндикација) и/или прелазак на инфузију окситоцина (у договору са гинекологом): Метилергометрин интравенозно 1 мл, једнократно или Окситоцин интравенозно 5-10 У, једнократно, затим кап по кап 5-10 У.

У случају хипотензије материце, додатно се примењују препарати калцијума:

Калцијум глуконат, 10% раствор, интравенски 5-10 мл, једном или калцијум хлорид, 10% раствор, интравенски 5-10 мл, једном.

Након пресецања пупчане врпце, наставити вештачку вентилацију азот-оксидом и кисеоником у односу 1:1 или 2:1 и прећи на НЛА или атаралгезију. Фентанил и диазепам или мидазолам се примењују у еквивалентној дози.

Потребно је запамтити да диазепам има ентерохепатични циклус, што провоцира почетак реседације, временски се поклапајући са појавом активних метаболита. У року од неколико сати, такав ребаунд феномен може изазвати не само реседацију, већ и респираторну инсуфицијенцију. Фентанил се поново примењује након 15-20 минута у дози од -1,4 мцг/кг (0,1 мг), прекидајући примену 30-40 минута пре краја операције (пре урањања материце у трбушну дупљу). Дроперидол се користи ако је индиковано. За труднице са почетном симпатикотонијом и/или гестозом (видети алгоритам), препоручује се укључивање централних алфа-адренергичких агониста (клонидин и његови аналози - дексаметазон, итд.) и/или инхибитора протеазе (транексамска киселина) у режим анестезије. Анестезија за царски рез се врши помоћу клонидина (шеме 4 и 5) идентичног горе наведеном. Клонидин се примењује одмах након пријема труднице у операциону салу (неопходна је темељна процена волемичког статуса и корекција ако је потребно; лек у овој ситуацији има само антихипертензивно дејство, уз одржавање ауторегулације системског протока крви).

У року од 5 минута процењује се крвни притисак, срчана фреквенција и ниво свести, а на основу података о срчаној фреквенцији одређује се и примењује потребна доза атропина (метоцинијум јодида). Због аналгетских, седативних и вегетативно-стабилизујућих својстава клонидина, повећава се осетљивост организма на анестетике, анксиолитике, аналгетике, неуролептике и мишићне релаксанте, чије се дозе смањују за 1/3 у поређењу са стандардним дозама. Индукција се врши кетамином или хексеналом.

Након вађења фетуса, примењују се фентанил и диазепам (или мидазолам). Фентанил се поново примењује након 25-30 минута, у зависности од трауме и трајања операције.

У поређењу са стандардном анестезијом, царски рез пружа стабилније хемодинамске параметре у интра- и постоперативној фази: након што се свест врати, нема бола, тремора мишића или поремећаја микроциркулације.

Анестезија за царски рез употребом транексамске киселине је идентична горе наведеној. Поред горе наведене опције, постоји још једна опција за употребу транексамске киселине - 7-8 мг/кг пре индукције и у истој дози интравенозно кап по кап сваког сата операције. Употреба транексамске киселине омогућава смањење доза наркотичних аналгетика, анксиолитика и мишићних релаксаната, а самим тим и учесталости нежељених ефеката и компликација, праћена је мањим крварењем и губитком крви (за 20-30%).

У одсуству контраиндикација код трудница са израженом симпатикотонијом и тешком гестозом током царског реза, индикована је употреба комбиноване (ендотрахеалне и регионалне) анестезије током царског реза, у којој су аналгезија и НВТ представљене углавном регионалном методом, а преостале компоненте су ендотрахеалне, што се заједно назива вишекомпонентном анестезијом уравнотеженом на нивоу подкомпоненти и путева њихове примене.