Панични поремећај са или без агорафобије - Лечење

Ако се дијагностикује панични поремећај (са или без агорафобије) и искључе се соматске или неуролошке патологије, онда су ССРИ обично лекови избора, али се у неким ситуацијама праве изузеци.

Код већине пацијената са паничним поремећајем, посебно оних са коморбидном великом депресијом или историјом злоупотребе супстанци, лечење треба почети са ССРИ. У почетку, пацијентима са паничним поремећајем се прописују веома ниске дозе: 5-10 мг флуоксетина, 25 мг флувоксамина, 25 мг сертралина или 10 мг пароксетина. Пацијента треба у потпуности информисати о нежељеним ефектима ССРИ, са посебном пажњом на могуће повећање ексцитабилности. Такође треба поменути сексуалне нежељене ефекте и ризик од развоја маничног стања. Лекар треба да обрати пажњу на истовремену терапију. У почетку се ССРИ прописују ујутру, узимајући у обзир могућност ексцитације. Међутим, неки пацијенти, напротив, осећају поспаност - у овом случају је препоручљиво померити унос лека на вече.

Доза SSRI се постепено повећава, обично једном недељно, уз пажљиво праћење да ли се доза повећава код анксиозности или напада панике. Након неколико недеља, доза се може брже повећавати. Ако се анксиозност повећава, доза се смањује или повећава спорије. Праћење концентрације SSRI у крви се не користи у клиничкој пракси, али може бити потребно пратити концентрацију истовремених лекова, као што су трициклични антидепресиви.

Анксиолитички ефекат SSRI-ја се обично јавља најраније недељу дана након почетка терапије. Терапеутски ефекат достиже свој максимум након неколико недеља или месеци, у зависности од подношљивости лека и, самим тим, брзине повећања дозе. Исте дозе су ефикасне за панични поремећај као и за велику депресију. Доња граница ефикасних доза одговара 20 мг/дан флуоксетина и пароксетина, 50 мг/дан сертралина, 150 мг/дан флувоксамина, 40 мг/дан циталопрама. Дневна доза већине SSRI-ја може се узимати једном дневно.

Иако не постоје убедљиви докази о супериорности у ефикасности једног или другог лека, постоји низ фактора који утичу на избор лека за одређеног пацијента. На пример, ако пацијент, заједно са SSRI, мора да узима и друге лекове, избор SSRI зависи од његовог дејства на цитохром П450 - потребно је избегавати прописивање лека који, утичући на метаболизам другог лека, може изазвати компликације. Поред тога, потребно је узети у обзир разлике у фармакокинетичким параметрима. Стога је „недисциплинованим“ пацијентима боље да прописују лекове са дугим периодом полуелиминације, на пример, флуоксетин. Ако пацијент пропусти дозу лека са кратким периодом полуелиминације, онда се може развити синдром повлачења са повратним повећањем анксиозности. Али када се узима лек са дугим периодом полуелиминације, ове појаве су ретке. Али ако пацијенту треба да се препишу други лекови, онда је боље изабрати SSRI са краћим периодом полуелиминације. Дакле, због дугог века трајања флуоксетина, концентрација флуоксетина у крви остаје прилично висока неколико недеља након престанка узимања лека. Због тога је тешко прописати друге лекове, посебно МАО инхибиторе и трицикличне антидепресиве, који се често прописују у случајевима отпорним на лечење.

Бензодиазепини високе потенције су индиковани за панични поремећај углавном у две ситуације. Прво, бензодиазепини могу бити лек избора код пацијената који немају зависност од психотропних лекова и коморбидну велику депресију, када је потребно брзо ублажити пацијентову парализујућу анксиозност (ефекат SSRI се развија преспоро). Али чак и у одсуству анамнестичких индикација о злоупотреби супстанци, пацијент мора бити темељно информисан о ризику од физичке зависности. Управо због овог ризика бензодиазепини се сматрају лековима друге линије у лечењу паничног поремећаја. Типично, пацијентима се преписују SSRI, а бензодиазепини се користе само у почетној фази за брзо ублажавање симптома.

Поред тога, бензодиазепини су пожељнији код пацијената са историјом маније. За разлику од других третмана за панични поремећај, бензодиазепини не покрећу манију и могу се користити за лечење овог стања.

Лечење бензодиазепинима, као и ССРИ, започиње се малим дозама. Клоназепам се обично преферира, делимично због већег ризика од синдрома апстиненције код алпразолама. Међутим, постоје изоловани извештаји да клоназепам чешће изазива појачање депресије него алпразолам. Код многих пацијената, клоназепам је ефикасан у дози од 0,25-0,5 мг 2-3 пута дневно (ако је потребно, дозвољена је додатна доза истог). Код умереног паничног поремећаја, ефикасна дневна доза обично није већа од 2 мг. Међутим, понекад се доза мора повећати на 4 мг/дан да би се постигла потпуна ремисија. Лечење алпразоламом започиње дозом од 0,25-0,5 мг 3 пута дневно, са накнадним повећањем на 2-6 мг/дан. Међутим, у неким случајевима доза се мора повећати на 10 мг/дан, што је максимална препоручена доза. Због кратког полуживота алпразолама, прописује се 4 пута дневно, а додатне дозе су дозвољене ако је потребно.

Уколико је ефекат позитиван, узимање лека треба продужити на најмање 6 месеци. Симптоми одвикавања могу се јавити када се прекине узимање бензодиазепина. У тим случајевима се препоручује спорије смањење доза током 1-2 месеца. Укидање бензодиазепина може се олакшати и помоћном когнитивно-бихејвиоралном психотерапијом. Ако пацијент не толерише чак ни споро смањење дозе, препоручује се замена лека бензодиазепином са дужим периодом полуелиминације или додавање SSRI-а и тек онда покушај прекида узимања бензодиазепина. Ако је ефекат добар, препоручљиво је наставити лечење дуже време. Међутим, многи пацијенти ипак више воле да што пре прекину узимање лекова.

Ако су ССРИ неефикасни, може се прописати бензодиазепин, трициклични антидепресив или нови мешовити инхибитор поновног преузимања серотонина и норепинефрина (нпр. венлафаксин). Пре прописивања трицикличног антидепресива, потребан је ЕКГ код пацијената са соматским болестима, деце и старијих особа како би се искључили поремећаји срчане проводљивости. Пацијенте треба упозорити на могућност антихолинергичких нежељених ефеката и ортостатске хипотензије. Лечење венлафаксином, као и код ССРИ, треба започети ниском дозом, јер може изазвати пролазно повећање анксиозности.

Код анксиозних поремећаја, трициклични антидепресиви су ефикасни у истим дозама као и код велике депресије. Лечење паничног поремећаја имипрамином почиње дозом од 10 мг 1-2 пута дневно, затим се повећава на 200 мг/дан (1,5-3 мг/кг/дан). Оптимална доза се сматра 2,25 мг/кг/дан. Као и код SSRI, доза трицикличног антидепресива на почетку лечења се постепено повећава, обично за 10 мг 1-2 пута недељно. Оптимални ниво имипрамина и N-десметилимипрамина се сматра унутар 110-140 нг/мл.

Нема довољно података о оптималним дозама и концентрацијама у крви других трицикличних антидепресива у лечењу паничног поремећаја, те се приликом спровођења терапије треба фокусирати на дозе и концентрације које се користе у лечењу велике депресије. Терапеутска концентрација у крви за дезипрамин је 125 нг/мл, за нортриптилин - 50-150 нг/мл (ово је једини трициклични антидепресив за који је терапијски опсег за велику депресију ограничен одозго). Почетна доза дезипрамина је обично 25 мг/дан, затим се повећава на 150-200 мг/дан, у неким случајевима - до 300 мг/дан. Лечење нортриптилином се обично започиње дозом од 10-25 мг/дан, а затим се повећава на 100-150 мг/дан. Код већине соматски здравих одраслих особа нема потребе за праћењем ЕКГ-а, али код деце и старијих особа, ЕКГ треба снимити пре сваке промене дозе, с обзиром на могућност нежељених ефеката повезаних са поремећајима срчане проводљивости.

Ако је лечење лековима прве и друге линије неефикасно, могу се прописати МАО инхибитори. МАО инхибитори су веома ефикасни код паничног поремећаја, али је њихова употреба ограничена могућношћу озбиљних нежељених ефеката. Једна од главних непријатности у лечењу МАО инхибитора је потреба за паузом у узимању лекова („период испирања“) између повлачења ССРИ и именовања МАО инхибитора. Када се њихови ефекти преклапају, могућ је серотонински синдром. Након лечења краткоделујућим ССРИ, пауза у терапији лековима треба да буде најмање две недеље; након узимања лека са дугим полуживотом (на пример, флуоксетин), пауза у терапији лековима треба да траје до два месеца. Лечење МАО инхибиторима се обично започиње ниском дозом (15 мг фенелзина или 10 мг транилципромина), а затим се повећава једном или два пута недељно.

Препоручљивост праћења МАО активности у тромбоцитима код велике депресије је предмет дебате, јер се терапеутски ефекат постиже само уз значајно сузбијање ензимске активности. У лечењу анксиозности, потреба за овом методом се јавља изузетно ретко. Код паничног поремећаја, МАО инхибитори се обично прописују 2-3 пута дневно, при чему је ефикасна доза фенелзина 60-75 мг/дан (приближно 1 мг/кг), а транилципромина - 20-30 мг/дан.

Ако је употреба МАО инхибитора непожељна, онда се у резистентним случајевима комбинују два антипанична лека, која могу појачати међусобно дејство. На пример, да би се појачао ефекат, бензодиазепин се додаје SSRI или обрнуто. Комбинација трицикличних антидепресива са бензодиазепинима се такође прилично широко користи. Мана овог приступа је што нежељени ефекти сваког лека такође могу потенцирати једно друго. Поред тога, не постоје убедљиви подаци који би потврдили ефикасност овог приступа. За већину комбинација (укључујући и комбинацију једног од лекова са психотерапијом), нису спроведена рандомизована клиничка испитивања која би потврдила њихову предност у односу на монотерапију. Приликом комбиновања лекова, треба бити опрезан, избегавајући лекове чија интеракција може довести до опасних последица (на пример, SSRI и MAO инхибитори). У комбинованој терапији могу се користити и лекови треће линије, укључујући антиконвулзиве (ако постоје знаци биполарног поремећаја) или антагонисте калцијума.

Иако је већина пацијената успешна са једним од горе наведених режима лечења, панични поремећај је често хроничан или се понавља, па лечење треба да буде дугорочно. Након што се постигне ефекат, пацијент треба да настави са узимањем лека у стабилној дози најмање 6 месеци. Ако је пацијент брзо реаговао на лечење, онда је оправдан покушај прекида узимања лека у року од годину дана. Ако је стање пацијента тешко стабилизовати, онда је неопходна дужа терапија. За скоро све лекове препоручује се споро смањење дозе како би се избегао синдром одвикавања. Према прелиминарним подацима, адјувантна психотерапија може олакшати поступак смањења дозе код пацијената који дуго узимају одређени лек.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]