Отворене повреде и трауме скротума и тестиса

Отворене повреде и трауме скротума и тестиса најчешће су код пацијената старости од 15 до 40 година, али око 5% пацијената је млађе од 10 година. Затворене (тупе) повреде чине 80% повреда спољашњих гениталија, отворене (пенетрирајуће) повреде - 20%. Термини „тупе повреде“ и „пенетрирајуће повреде“ су типични за америчку и европску стручну литературу. Тупе повреде настају спољашњим тупим ударцима. Пенетрирајуће ране су ране било које дубине које се наносе оштрим предметом прецизно у зони удара и није потребно да рана продре у било коју шупљину тела.

Оштећење спољашњих гениталија примећено је код 2,2-10,3% жртава примљених у болницу са различитим врстама повреда, најчешће као последица удара, компресије, истезања итд. Термичке, радијацијске, хемијске повреде и електрична траума су ретке.

Постоје докази да медицинско особље које лечи пацијенте са повредама спољашњих гениталија има већу вероватноћу да се инфицира хепатитисом Б и/или Ц. Показано је да су контингент са пенетрантним ранама спољашњих гениталија у 38% случајева носиоци вируса хепатитиса Б и/или Ц.

Оштећење спољашњих гениталија чини 30-50% свих оштећења генитоуринарног система, од чега 50% чине оштећења скротума и његових органа. Код тупих повреда, билатерално оштећење органа скротума јавља се у 1,4-1,5% случајева, код пенетрантних повреда - у 29-31%. Тупе повреде скротума праћене су руптуром у 50% случајева. Код затворених повреда, билатерално оштећење органа скротума јавља се у 1,4-1,5% случајева, код пенетрантних повреда - у 29-31%.

МКБ-10 кодови

• С31.3 Отворена рана скротума и тестиса.
• С37.3. Повреда јајника.

Узроци повреда скротума и тестиса

Фактори ризика за оштећење спољашњих гениталија, укључујући скротум и тестисе:

• агресивни спортови (хокеј, рагби, контактни спортови);
• мотоспорт;
• менталне болести, транссексуалност и

Међу њима, најчешће су повреде изазване минама и експлозивима (43%). Ране од метака и шрапнела, које су чиниле највећи део претходних ратова 20. века, сада се срећу у 36,6% односно 20,4% случајева.

Изоловане отворене повреде скротума и његових органа су прилично ретке у ратно време и откривају се у 4,1% случајева. Анатомски положај скротума предодређује његове најчешће комбиноване повреде са доњим екстремитетима, малом карлицом и абдоменом. Код мински-експлозивних рана, велика површина оштећења доводи до комбинованих повреда органа и делова тела удаљенијих од скротума.

Оваква врста оштећења је често комбинована са оштећењем других органа. Код прострелних рана, величина оштећења зависи од калибра коришћеног оружја и брзине метка. Што су ови параметри већи, више енергије се преноси на ткива и повреда је израженија.

Према статистици из скорашњих ратова, повреде спољашњих гениталија чине 1,5% свих повреда.

Штета настала услед уједа животиња склона је озбиљним инфекцијама. У таквим посматрањима, најчешћи инфективни фактори су Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Лек избора су полусинтетски пеницилини, укључујући и заштићене, затим цефалоспорини или макролиди (еритромицин). Увек треба страховати од инфекције беснилом, стога је у случају таквих сумњи индикована вакцинација (имуноглобулин против беснила према стандардној шеми).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза отворених повреда и траума скротума и тестиса

Према механизму наношења, природи предмета повређивања и оштећењу ткива, разликују се посекотине, убоди, посекотине, модрице, згњечене прострелне и друге ране скротума. Њихова главна одлика је различита запремина уништења ткива у тренутку повреде. Најтеже ране скротума и његових органа су прострелне. Према материјалима Великог отаџбинског рата, комбиноване ране скротума биле су много чешће од изоловане и чиниле су до 62%.

У савременим ратовима, комбиноване повреде се примећују са још већом учесталошћу. Положај скротума предодређује његове најчешће комбиноване повреде са доњим екстремитетима, али велика површина оштећења код минско-експлозивних повреда доводи до комбинованих повреда органа и делова тела удаљених од скротума. Уретра, пенис, бешика, карлица и екстремитети могу бити оштећени истовремено са скротумом. Прострелне ране скротума готово увек су праћене оштећењем тестиса, а код 50% рањеника он је згњечен. Код 20% рањеника, оба тестиса су оштећена прострелним ранама.

Прострелне ране сперматичне врпце обично су праћене васкуларним уништењем, што служи као индикација за орхиектомију и васкуларну лигацију.

Удео отворених повреда скротума и тестиса у мирнодопско време не прелази 1% свих повреда генитоуринарног система. По правилу, отворене повреде скротума и тестиса су најчешће ножем (убод) или метком (ватрено оружје). Падови на оштре предмете такође могу довести до оштећења тестиса, мада су много ређи.

Симптоми отворених повреда и трауме скротума и тестиса

Посебности структуре коже скротума и њеног снабдевања крвљу доводе до изражене дивергенције и увијања ивица ране, до крварења и стварања опсежних хеморагија које се шире на предњи трбушни зид, пенис, перинеум и карличне ћелијске просторе. Крварење и хеморагије су посебно значајне код рана корена скротума са оштећењем семенске врпце. Крварење из тестикуларне артерије обично доводи до значајног губитка крви и може угрозити живот рањеника. Код рана скротума, често се јављају трауматски орхитис и епидидимитис услед контузије органа пројектилом који рани.

Прострелне ране скротума резултирају тиме да један или оба тестиса упадну у рану. Ране на самом тестису могу бити праћене шоком, губитком паренхима тестиса, чија накнадна некроза доводи до његове атрофије. Ране на скротуму и његовим органима имају неповољан емоционални и ментални утицај на жртву, стога, почевши од прехоспитализације па све до специјализоване медицинске неге, треба поштовати принцип максималног анатомског очувања и функционалне рестаурације оштећених органа.

Код повреда тестиса, шок се примећује у свим случајевима. Стадијум шока се одређује тежином комбинованих повреда. Код површинских рана коже скротума, у 36% случајева, примена асептичног завоја је била ограничена, у осталим је извршена примарна хируршка обрада рана.

У фазама пружања медицинске помоћи, код 30,8% рањеника је уклоњено неживо ткиво оштећених тестиса са ушивењем њихове протеинске мембране. Орхиектомија је извршена код 20% рањеника (билатерална код 3,3% повређених).

Класификација повреда скротума и тестиса

Класификација повреда тестиса и скротума Европског уролошког удружења (2007) заснована је на класификацији Комитета за класификацију повреда органа Америчког удружења за хирургију трауме и омогућава разликовање пацијената са тешким повредама којима је индиковано хируршко лечење од пацијената чија се повреда може лечити конзервативно.

Степени повреде скротума (протокол Европског уролошког удружења 2006)

Група	Опис
Ја	Протреси
Други	Руптура <25% пречника скротума
III	Руптура >25% пречника скротума
IV	Авулзија (кидање) коже скротума <50%
В	Авулзија (кидање) коже скротума >50%

Тежина повреде тестиса (протокол Европског уролошког удружења, 2006)

Група	Опис
Ја	Потрес мозга или хематом
Други	Субклиничка руптура тунике албугинее
III	Руптура тунике албугинее са губитком паренхима <50%
IV	Руптура паренхима са губитком паренхима >50%
В	Потпуно уништење тестиса или авулзија (откидање)

По врсти, трауматске повреде тестиса и скротума деле се на затворене или тупе (модрица, руптура и странгулација), и отворене или продорне (лацеративно-модрицасте, убодно-посекотине, прострелне), као и смрзнуте и термичке повреде скротума и његових органа. Обе могу бити изоловане и комбиноване, као и појединачне и вишеструке, једностране или обостране. Према условима настанка, повреде се деле на мирнодопске и ратне.

Отворене повреде или ране скротума и његових органа преовлађују у ратно време. У свакодневним и индустријским условима мирског времена, њихове случајне повреде се јављају прилично ретко. Током Великог отаџбинског рата, ране скротума и његових органа чиниле су 20-25% рана генитоуринарних органа. Повећан број отворених повреда скротума у савременим локалним ратовима у поређењу са подацима Великог отаџбинског рата, рата у Вијетнаму, објашњава се распрострањеношћу мински-експлозивних рана, њихов релативни број се значајно повећао (90%). Отворене повреде скротума током војних дејстава на територији Републике Авганистан и Чеченије догодиле су се код 29,4% од укупног броја рањених са оштећењем генитоуринарних органа. Изоловане повреде скротума и његових органа су прилично ретке (у 4,1% случајева).

Савремени подаци из локалних ратова показују да нема значајне разлике у страни повреде скротума: повреде су се догодиле са леве стране у 36,6% случајева, са десне стране - у 35,8%; 27,6% повреда је било билатерално. Повреде семенске врпце су примећене код 9,1% рањеника, често су биле комбиноване са гњечењем тестиса. Билатерално гњечење тестиса се догодило код 3,3% рањеника.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Компликације отворених повреда и трауме скротума и тестиса

Једнаке компликације рана скротума и његових органа су гнојна инфекција рана, некротични орхитис, гангрена скротума. Њихова превенција се састоји у пажљивој хемостази, дренажи рана и употреби антибактеријских лекова. Лечење компликација прострелних и других рана спроводи се у фази специјализоване медицинске неге.

Дакле, приликом пружања медицинске неге рана скротума и његових органа, у већини случајева је оправдана тактика најнежнијег хируршког лечења отворених рана скротума и његових органа. Истовремено, мора се поштовати изузетан опрез када је неопходна катетеризација бешике рањених пацијената са једним преживелим тестисом. Тако је код 1,6% рањеника узрок епидидимитиса једног тестиса био стални катетер инсталиран током дужег периода (више од 3-5 дана). Недовољна дренажа ране скротума, чврсто шивење властите тестикуларне мембране (без Бергманових или Винкелманових операција), употреба свилених нити приликом шивења рана тестиса могу довести до гнојења, епидидимитиса, водене болести у постоперативном периоду, што захтева поновљене хируршке интервенције.

[ 10 ], [ 11 ]

Дијагноза отворених повреда и траума скротума и тестиса

[ 12 ], [ 13 ]

Клиничка дијагностика отворених повреда и траума скротума и тестиса

Дијагноза отворених повреда (прострелних рана) скротума не представља никакву дијагностичку тешкоћу. По правилу, довољан је спољашњи преглед. Улазне рупе ране се скоро увек налазе на кожи скротума, али њихова величина не одређује тежину оштећења. Присуство добро развијене васкуларне мреже и растреситог везивног ткива у скротуму изазива, поред спољашњег крварења, и унутрашње крварење, а ово друго доводи до стварања хематома значајне величине. Хематоми код скротумалних рана јављају се код 66,6% рањеника у савременим борбеним условима. У 29,1% случајева, тестис упада у скротумалну рану, укључујући и мале ране због контракције његове коже.

Потребна је већа пажња за благовремено препознавање комбинованих повреда оближњих органа: уретре, бешике итд. Обимна хеморагијска инфилтрација обично отежава или онемогућава палпацију тестиса који се налазе у скротуму. У таквим случајевима, повреда органа скротума се открива током примарне хируршке обраде рана.

[ 14 ], [ 15 ]

Инструментална дијагностика отворених повреда и траума скротума и тестиса

У случају прострелних рана, посебно рана од шрапнела у скротуму, индикован је рендгенски преглед како би се утврдила локација страних тела.

У случају пенетрантних рана, увек су индиковани ултразвук и анализа урина. Поред тога, треба урадити ЦТ абдоминалне дупље са или без цистографије.

Лечење отворених повреда и траума скротума и тестиса

Општи принципи лечења отворених повреда и траума скротума и тестиса

Прва помоћ код повреда скротума и његових органа састоји се у примени асептичног завоја под притиском, спровођењу једноставних антишокних мера и употреби антибактеријских средстава.

У фази прве помоћи, ако је потребно, завој се замењује и крварење се зауставља лигацијом крвних судова. Дају се лекови против болова, антибиотици и тетанус токсоид.

Квалификована медицинска нега се састоји у брзом лечењу рањеника са континуираним крварењем.

Хируршко лечење отворених повреда и траума скротума и тестиса

У зависности од тежине повреде и присуства придружених повреда, операције се изводе под локалном анестезијом или општом анестезијом. Током примарне хируршке обраде скротумалних рана, очигледно неживотна ткива и страна тела се уклањају штедљивом ексцизијом ивица ране. Крварење се коначно зауставља, а проливена крв и њени угрушци се уклањају. Прегледају се скротални органи. Нетакнути тестис који је упао у рану се чисти од контаминације испирањем топлим изотоничним раствором натријум хлорида, водоник-пероксида или нитрофурала (фурацилина). Након обраде ране, тестис се урања у скротум.

Рана скротума се дренира и зашива. Ако из неког разлога тестис који је упао у рану није благовремено уроњен у скротум, онда се након ослобађања од ожиљака, утврђивања вишка гранулација и вијабилности, урања у тупо формирано легло у скротуму. Након почетне хируршке обраде прострелне ране скротума, на рану се не стављају шавови. Ако су ивице ране значајно раздвојене, она се зашива ретким водилима. Све операције се завршавају пажљивом дренажом рана скротума. У случају опсежних посекотина, када тестиси висе на огољеним семенским врпцама, преостале режњеве коже скротума треба „мобилисати“ и зашити изнад тестиса.

У случају потпуног одвајања скротума, изводе се једно- или двостепене операције формирања скротума. Прва фаза двостепене операције се изводи у фази квалификоване медицинске помоћи и састоји се од урањања сваког тестиса у поткожне џепове направљене на страни ране на предње-унутрашњој површини бутина и примарне хируршке обраде ране са њеном обавезном дренажом. Друга фаза формирања скротума се изводи након 1-2 месеца. Са коже бутина изнад поткожних џепова који садрже тестисе, исецају се језичасти режњеви са дршком за храњење. Од ових режњева се ствара скротум.

Једностепено формирање је могуће из два језичаста кожно-масна режња исечена на задње-унутрашњој површини бутина. Додатним резовима у основи и врховима режњева постиже се боље приањање семенских врпци и тестиса и боље затварање дефеката рана на бутинама. Операције формирања скротума се изводе у фази специјализоване медицинске неге.

Тежина повреде значајно се повећава ако се истовремено са повредом скротума повреде један или чак више па чак и оба тестиса или други органи скротума. Код пенетрантних повреда тестиса готово увек се изводи хируршка интервенција, током које се мале ране протеинске мембране без пролапса ткива тестиса ушивају прекинутим кетгут шавовима, а код озбиљнијих повреда уклања се неживо ткиво, дренирају се постојећи хематоми и зауставља активно крварење. У већини случајева могуће је обновити скротум и тестисе, међутим, како у војним тако и у мирним условима, број орхиектомија може достићи 40-65%.

Дефект тунике албугинее тестиса може се заменити режњем узетим са вагиналне мембране. У случају значајног оштећења тунике албугинее и паренхима тестиса, исецавају се јасно неодржива ткива, након чега се интегритет тунике албугинее обнавља преко преосталог ткива тестиса применом кетгут шавова. У случају значајног оштећења тестиса, препоручује се најнежнији хируршки третман. Ако је тестис згњечен на неколико фрагмената, они се увијају у топли раствор прокаина (новокаина) са биотиком, након чега се тестис обнавља шивењем тунике албугинее ретким кетгут шавовима.

Тестис се уклања када је потпуно згњечен или потпуно откинут од семенске врпце. Губитак једног тестиса не доводи до ендокриних поремећаја. Из козметичких и психотерапеутских разлога, а након уклањања тестиса, могуће је у скротум уметнути протезу која имитира тестис. Ако су оба тестиса покидана или згњечена, неопходно је уклањање. Временом (3-5 година), повређени доживљавају смањење сексуалне функције, јавља се и појачава се ментална депресија, знаци феминизације, за чије лечење је потребно примењивати мушке полне хормоне, пожељно продуженог дејства.

Доказано је да чак и код билатералне повреде тестиса ватреним оружјем, рана хируршка интервенција у 75% случајева може помоћи у очувању плодности. Ако је неопходно билатерално уклањање тестиса, онда је у таквим случајевима увек индицирано конзервирање сперме. Потребан материјал за то се добија тестикуларном или микрохируршком екстракцијом сперме.

Према студијама, код особа у постпубертетском периоду, метод поправке тестиса је небитан, индекси спермограма се смањују у различитом степену, а у поправљеном или конзервативно леченом тестису развија се неспецифични инфламаторни процес, тубуларна атрофија и супресија сперматогенезе. Биопсија супротног тестиса не открива патолошке промене, укључујући и оне аутоимуне природе.

У првим сатима након повреде немогуће је прецизно утврдити обим и границе уништења органа. У овим случајевима, ресекција тестиса је неприкладна. Потребно је изузетно штедљиво исећи очигледно згњечена ткива, лигирати крвареће судове и зашити протеинску мембрану ретким кетгут шавовима како би се осигурало слободно одбацивање некротичних подручја паренхима. Дуготрајна незатворена фистула повезана са током некротичног орхитиса може захтевати накнадно уклањање тестиса.

Код повреда семенске врпце, потребно је оголити је и прегледати по целој дужини, у ту сврху се врши дисекција ране скротума. Проливена крв се уклања, проналазе се крвареће жиле и посебно се лигирају. Питање лигације или шивења семеновода се решава индивидуално. Код мањих дефеката могуће је обновити га применом анастомозе „крај-до-краја“, мада је у случају потпуног оштећења (кидања) семенске врпце њена рестаурација могућа без вазовазостомије.

Самокастрација, која је прилично ретка и коју обично изводе ментално оболеле или транссексуалне особе, такође представља тежак задатак за андролошке хирурге. Овде се разматрају три тактичке опције, у зависности од врсте повреде и менталног и сексуалног расположења пацијента:

• Ако се реимплантација тестиса изврши благовремено, може довести до бриљантног резултата;
• именовање терапије замене андрогена;
• прелазак на употребу естрогенских лекова - транссексуалац.