Дисекција флегмоне

Пре него што схватимо како се отвара флегмон, требало би да објаснимо шта је ова патологија.

Дакле, флегмон је акутна ограничена гнојна инфламаторна реакција у ткивима, праћена њиховим топљењем, са даљим формирањем шупљине. У ствари, ово је исти апсцес, али без јасно дефинисаних контура, што се објашњава истим топљењем ткива. Гној у флегмону се често шири, утичући на оближње органе и ткива.

За лечење флегмона, хирурзи користе такозвани поступак отварања, који се изводи под општом или локалном анестезијом. Патолошка шупљина се отвара, гнојни садржај се испумпава, врши се санација и флегмонозна капсула се уклања. [ 1 ]

Индикације за процедуру

Флегмон је бактеријска инфекција која погађа поткожно ткиво. Најчешће се запаљенски процес развија под утицајем стрептокока или стафилокока. Главни клинички знаци флегмона су јасно дефинисан бол, напади топлоте, брзо ширење црвенила и отока. Грозница се често јавља на позадини прогресије, а у тешким случајевима може се приметити повећање и збијање оближњих лимфних чворова.

Отварање флегмона се увек прописује када инфламаторни процес напредује, настајући на позадини повишене температуре и омекшавања инфилтрата. Конзервативни третман флегмона се прописује само у изолованим случајевима - на пример, ако је болна реакција у самом почетном стадијуму серозне упале, а локална клиничка слика још није довољно изражена: стање пацијента је задовољавајуће, температура се одржава у субфебрилним границама и постоје било какве контраиндикације за операцију отварања.

У свим осталим случајевима флегмона и других гнојних процеса на кожи, индицирана је хируршка интервенција и то у хитним случајевима.

Припрема

Отварање флегмона се врши након прегледа и консултација са медицинским специјалистом - обично хирургом, који прегледа и дијагностикује патолошку формацију. Стандардне фазе припреме за отварање апсцеса укључују:

• темељан преглед од стране хирурга;
• спровођење ултразвучног прегледа;
• ако је потребно, извођење дијагностичке пункције за сакупљање садржаја флегмонозне шупљине са накнадним прегледом (одређивање патогена и његове осетљивости на антибиотску терапију);
• лабораторијски тестови (обично нам омогућавају да проценимо тежину инфламаторне реакције).

Поред тога, лекар мора разјаснити са пацијентом информације о присуству алергија на анестетике и друге лекове.

Инструменти за отварање флегмона

Отварање флегмона се врши помоћу строго дефинисаног сета инструмената. Овај сет укључује:

• по један скалпел - шиљат и трбушаст;
• два пара маказа - шиљасте и Куперове;
• четири Кохерове стезаљке и исти број Билротових стезаљки;
• две стезаљке за комарце;
• две анатомске и хируршке пинцете;
• четири штипаљке за одећу;
• пар пинцета;
• по две куке - назубљене и плочасте Фарабеф;
• по једна сонда - жлебљена и дугмаста.

Сви стерилни инструменти се полажу на велики послужавник и медицинска сестра их даје хирургу током операције да отвори флегмон.

Техника флегмони

Отварање флегмона, као и других површинских гнојних формација, може се извести и под локалном и под интравенском анестезијом. Врсту анестезије бира лекар: анестезија треба да буде довољна за спровођење темељне ревизије флегмонозног жаришта. Понекад локална анестезија може бити контраиндикована због велике вероватноће ширења инфекције.

Нијансе хируршког приступа зависе од анатомских и топографских карактеристика погођеног подручја. Ако је могуће, хирург врши рез дуж доњег пола флегмона како би се обезбедили оптимални услови за ослобађање гнојног садржаја. Најчешће се врши дисекција ткива слој по слој, флегмон се отвара, некротично ткиво и секрети се уклањају помоћу тампона или посебног уређаја за усисавање. Након тога, врши се квалитетна ревизија лезије, изолују се присутни слојеви и секвестри ткива се исецавају. Шупљина се испира антисептичким раствором, дренажа се поставља помоћу основног реза или контра-отвара.

Хирург врши отварање и дренажу флегмона. Дренажи се уклањају следећег дана, ако нема патолошких испуштања. Шавови се уклањају 5.-6. дана.

• Рез за отварање флегмона руке се врши различитим методама, у зависности од локализације проблема:
  • у случају комисуралне флегмоне, рез се прави преко места упале од интердигиталног набора до ивице основе глава метакарпалних костију; ако је гнојни исцедак присутан између метакарпалних костију до задње стране зглоба, онда се рез прави симетрично са дренажом;
  • У случају дубоког флегмона средње палмарне линије, прави се уздужни-срединални рез на граници унутрашње ивице тенара; помоћу жлебљене сонде се дисецира палмарна апонеуроза и уклања гнојни садржај; ако се гној проширио на хипотенар, прави се следећи рез са дренажом;
  • У случају дубоког флегмона карпалног дорзума, прави се уздужни средњи рез на дорзалној страни.
• Отварање флегмона стопала са дорзалне стране врши се помоћу два или три уздужна реза паралелна са тетивама екстензора. Дисецирају се кожа и поткожно ткиво, површинска и дубока дорзална фасција. Ако је флегмон локализован у пределу табана, отварање се врши помоћу два типична Делормова реза. Спољашњи и унутрашњи рез се протежу дуж бочних страна најгушћег дела плантарне апонеурозе. Линије су означене на следећи начин: једна од њих иде три прста од задње ивице пете. Њена средина се спаја са трећим интердигиталним простором (друга линија). Трећа линија је веза средње тачке од медијалне половине попречне линије пете са првим интердигиталним простором. Ова врста отварања субапонеуротског флегмона табана назива се Војно-Јасенецки: Резови у меким ткивима на овај начин не доводе до оштећења плантарне апонеурозе и кратког дигиталног флексора. [ 2 ]
• Отварање флегмона врата зависи од локализације процеса. У случају дубоког параезофагеалног флегмона, рез се прави дуж медијалне ивице стерноклеидомастоидног мишића. Са оријентацијом ка латералном зиду трахеје, врши се дубља ревизија, са померањем васкуларног кластера ка споља. Такође се врши отварање вагиналног флегмона, са одвајањем адхезије и фасције ка споља од једњакове цеви испод стерноклеидомастоидног мишића. Приликом отварања флегмона латералног цервикалног троугла, рез се прави дуж линије два центиметра изнад контуре кључне кости. Платизма се дисецира, букални ћелијски простор се открива. По потреби, врши се дубља ревизија, са одвајањем треће фасције врата. [ 3 ]
• Субмандибуларна флегмона се отвара инцизијом коже и платизме дуж линије паралелне са хоризонталном мандибуларном граном. Након отварања субмандибуларне жлезде, врши се дубља ревизија, ако је потребно, до мандибуларне ивице. [ 4 ]
• Отварање флегмона бутине медијалног лежишта врши се уздужним резовима у пределу антеромедијалне фемурне површине. Површинска ткива се пресецају слој по слој два или три центиметра медијално од места фемурне артерије. Након отварања широке фасције, изолује се медијална ивица дугог адукторског мишића, а приступ флегмону се отвара кроз интермускуларне просторе. Отварање флегмона задњег лежишта врши се уздужним резом дуж латералне ивице бицепсног мишића, или дуж полутетивног мишића. Отвара се широка фасција бутине, отвара се приступ гнојном жаришту. [ 5 ]
• Отварање перинеалног флегмона подразумева прављење реза на кожи перинеума до дубоких фасцијалних мишићних овојница. Хирург одређује степен међусобног приањања фасцијалних структура. У одсуству некротизирајућег процеса, фасцијални листови се дигиталном ревизијом одвајају од суседних ткива, откривајући приступ флегмону. Отварање флегмона пениса и пубичне регије се врши слично. [ 6 ]
• Отварање флегмона подлактице у флексорном лежишту врши се помоћу уздужног реза, са оријентацијом ка пројекцији радијалних и улнарних крвних судова. Дисецирају се кожа, PC и властита фасција подлактице, а дисецира се и површински дигитални флексор. Ако се флегмон налази дубље, дисецира се и дубоки лист фасције подлактице, елементи дубоког дигиталног флексора се размичу и открије се Пироговљев ћелијски простор. Према Војно-Јасенецком, радијални и улнарни резови се користе за приступ Пироговљевом простору.
• Пироговљева метода инцизије аксиларног флегмона се изводи са руком абдукованом нагоре и латерално. Ед се поставља на посебну површину. Апикални флегмон се инцизира сечењем паралелно са и испод клавикуларне линије. Кожа, ПК и права фасција се дисецирају, снопови великог грудног мишића се одвајају и отвара се дубока фасција. Ткиво се одваја на исти начин и флегмон се отвара. Понекад је потребно пресећи или поткопати велики и мали грудни мишић. Ако се гној открије у аксиларној јами, праве се додатни резови. [ 7 ]

Контраиндикације у поступку

Не постоје контраиндикације за хитну операцију отварања флегмона. Интервенција се изводи хитно, у року од сат времена од дијагнозе.

Последице после процедуре

Ако се флегмон отвори на време, нема негативних последица: потпуно зарастање се примећује у року од неколико недеља. У ретким случајевима, након отварања, ако је лезија локализована у пределу лица, јављају се лимфангитис, регионални лимфаденитис, тромбофлебитис, сепса, менингитис и енцефалитис. Ови проблеми су обично повезани са почетним узнапредовалим стањем флегмона. Међутим, у таквим случајевима, пацијенту је потребно да прође курс антибиотика, антихистаминика и витамина, као и детоксикациони третман.

• Зашто температура расте након отварања флегмона? Током прва три дана након интервенције, пацијент може имати благо субфебрилну температуру. Ово стање се сматра нормалним и не би требало да изазива забринутост. Али случајеви када температура траје дуже од три дана или изненада „скочи“ на високе вредности (изнад 38°C), то указује на поновну појаву упале и захтева хитну хируршку помоћ.
• Ако су након отварања флегмона тромбоцити у крви повишени, онда нема потребе за паником: то се дешава током запаљенских процеса изазваних инфекцијом, као и током повреда и операција. На позадини нестанка симптома упале, истовремено са побољшањем других клиничких и лабораторијских индикатора, ниво тромбоцита се увек смањује.

Компликације после процедуре

Пре свега, желео бих да укажем на могуће компликације ако пацијент не жели да се подвргне обдукцији флегмона, или уопште не потражи медицинску помоћ.

• Неблаговремено тражење лечења за отварање флегмона може довести до даљег ширења болести, укључујући и на велике крвне судове, што може проузроковати оштећење и крварење.
• Ако се обдукција одложи, процес може утицати на нервна стабла (неуритис) и коштани апарат (остеомијелитис).
• Флегмон се лако може проширити на суседна ткива, а гнојни процес се може проширити по целом телу. Ово је веома опасна компликација која захтева хитну медицинску интервенцију.

Да би се избегли такви проблеми, важно је консултовати лекара код првих знакова развоја флегмона. Иначе, у раним фазама развоја - наиме, у фази серозног флегмона - инфламаторни процес се може излечити без отварања, користећи конзервативну терапију.

Сама операција отварања флегмона ретко доводи до компликација, али се оне ипак јављају код приближно 3-4% пацијената:

• рецидив инфламаторног процеса;
• хеморагија или хематом;
• збијање у подручју отварања флегмона, формирање грубог ожиљка.

Такве компликације нису критичне и решавају се уз помоћ додатних мера лечења. Дакле, ако се запаљен процес поново развије, поново се врши обдукција, ткива се додатно чисте и обрађују, а прописује се и антибиотска терапија. Хематоми се често решавају сами, понекад је могуће повезати физиотерапијске процедуре и методе спољашње терапије. Ако је оперисано подручје збијено, прописују се лекови који побољшавају микроциркулацију.

После поступка

У зависности од величине и локације флегмона, период опоравка може трајати од неколико дана до две недеље. По правилу, након отварања флегмона, лекар прописује пацијенту курс лечења лековима како би убрзао зарастање и спречио компликације. Такав третман обично укључује:

• аналгетици, антипиретици;
• антибиотици;
• имуностимуланси.

Нега места отварања флегмона састоји се од следећих фаза:

• одржавање хигијене тела и оперисаног подручја;
• редовни преливи;
• пацијентово поштовање свих лекарских прописа и праћење лечења од стране лекара.

Како флегмон зараста након отварања зависи од неколико фактора одједном:

• од величине патолошког фокуса, његове дубине и степена занемаривања;
• од локализације флегмона (рана брже зараста у подручјима са бољим снабдевањем крвљу и тањом кожом);
• од општег здравственог стања и старости пацијента (код младих људи који не пате од хроничних болести и дијабетеса, зарастање се дешава брже).

У просеку, потпуно зарастање оперисаних ткива након отварања флегмона се јавља у року од 2-3 недеље.