Латерални фарингеални аденофарингеални аденофлегмон.

Латерални парафарингеални апсцес, за разлику од ретрофарингеалног апсцеса, јавља се подједнако често у свим узрастима и развија се латерално од латералног зида ждрела. Постоје два облика ове компликације тонзилитиса и паратонзиларног апсцеса:

1. латерофарингеални аденофлегмон, који настаје у каротидно-југуларном ланцу лимфних чворова, манифестује се цервикалним симптомима са повољним исходом, и
2. флегмон бочног ткива врата, који настаје између бочног зида ждрела и везивноткивне „плоче“ која одваја поменуто ткиво од великих крвних судова врата. Два назначена облика гнојног упала парафарингеалног простора разликују се и по свом клиничком току и по методама лечења пацијената.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци латерофарингеална аденофлегмона.

Латерофарингеални аденофлегмон се најчешће јавља као компликација тешког септичког тонзилитиса или заразних болести попут шарлаха, дифтерије, еризипела ждрела, у којима стрептококус игра водећу улогу у запаљеном процесу.

[ 3 ]

Симптоми латерофарингеална аденофлегмона.

Симптоми латерофарингеалног аденофлегмона манифестују се првенствено на врату, а затим у латерофарингеалном простору. Прва фаза болести карактерише се увећањем и болношћу лимфних чворова који се налазе у пределу угла доње вилице, затим се запаљенски процес шири на лимфне чворове који се налазе дуж стерноклеидомастоидног мишића. Друга фаза се састоји од појаве перитонзиларне инфилтрације, што узрокује јак бол, тешкоће и бол при отварању уста, повећање телесне температуре на 39-40°C. Иритација сензорних нерава цервикалног плексуса и кичмених нерава доводи до присилног положаја главе (благо окретање на болну страну и леђа) и бола при померању вратне кичме.

Фарингоскопија открива оток на бочном зиду ждрела, који се налази иза задњег палатинског лука. Палпација овог отока оставља утисак консолидоване везе са лимфним чворовима бочне површине врата. Код дифтерије или шарлаха, процес може бити билатеран.

У фази формирања апсцеса лимфних чворова, опште стање пацијента се нагло погоршава, фарингеална инфилтрација и едем се спуштају у правцу ларингофаринкса, долази до оштрог кршења гутања, дисања и контрактуре темпоромандибуларног зглоба. Гнојно запаљење дубоких лимфних чворова врата манифестује се хиперемијом коже и болном палпацијом, инфилтрацијом и едемом ткива у пределу предње ивице стерноклеидомастоидног мишића. Треба напоменути да је, у поређењу са масивним перифокалним едемом ткива, сам апсцес мале величине, па је његово откривање током хируршке интервенције веома тешко.

Тешки облици латерофарингеалног аденофлегмона јављају се код стрептококних и анаеробних инфекција, благи облици - код пнеумококног и стафилококног уобичајеног тонзилитиса и перитонзиларних апсцеса.

Компликације латерофарингеалног аденофлегмона. Неотворени апсцес код латерофарингеалног аденофлегмона у већини случајева шири се у правцу спољашње ивице стерноклеидомастоидног мишића са пробојем ка споља и формирањем кожне фистуле, која се може јавити и у пределу задње ивице овог мишића. Спонтано отварање апсцеса може се десити и у ждрелу, иза задњег палатинског лука и продор гноја у гркљан и плућа. У овом случају могући су ларингоспазам и тешке гнојне компликације из плућа.

Дуготрајни ток латерофарингеалног аденофлегмона може довести до ерозивног крварења из заједничке или спољашње каротидне артерије са фаталним исходом или до тромбофлебитиса југуларне вене са накнадном пијемијом и сепсисом.

Често, код латерофарингеалног аденофлегмона, кранијални живци који пролазе у непосредној близини захваћених лимфних чворова (глософарингеални, вагусни, акцесорни, хипоглосални) су укључени у инфламаторни процес, при чему се прво открива њихова иритација, а затим инхибиција и парализа, што се манифестује низом синдрома (Авелисов синдром - код латерофарингеалног аденофлегмона, јавља се оштећењем глософарингеалног и вагусног нерва на страни лезије и манифестује се парализом палатиналног лука и гласних набора; код оштећења артерије латералне јаме, гране вертебралне артерије, манифестује се хемиплегијом, губитком бола и температурне осетљивости на супротној страни). Иритација ових нерава доводи до спастичних контракција мишића које они инервишу са феноменима гушења, инхибиције и парализе - до синдрома описаних у фуснотама. У последњој фази развоја латерофарингеалног аденофлегмона могућ је срчани застој.

[ 4 ]

Дијагностика латерофарингеална аденофлегмона.

Дијагноза латерофарингеалног аденофлегмона у типичном току болести не изазива потешкоће и заснива се на анамнези, жалбама пацијента, присуству функционалних и органских промена у ждрелу и околним ткивима.

Диференцијална дијагноза

Латерофарингеални аденофлегмон тонзиларне генезе треба разликовати од ангуларно-мандибуларног остеофлегмона одонтогеног порекла, који се манифестује као контрактура одговарајућег темпоромандибуларног зглоба, док се аденофлегмон у почетку манифестује као присилни положај главе и тек са даљим развојем запаљенског процеса - такозвани тризм. Остеофлегмон одонтогеног порекла развија се у пределу угла доње вилице и манифестује се као густи инфилтрат, чинећи јединствену целину са потоњим без икаквих фарингеалних феномена, док се латерофарингеални аденофлегмон у почетку манифестује као оток у пределу задњег палатинског лука.

Латерофарингеални аденофлегмон се такође разликује од Безолдовог мастоидитиса, код кога инфилтрат заузима врх мастоидног наставка и шири се дуж унутрашње површине стерноклеидомастоидног мишића. Појава гноја у спољашњем слушном каналу при притиску на подручје отока на врату указује на присуство отогене компликације. Не треба заборавити ни на упалу паротидних и субмандибуларних пљувачних жлезда (сијалоаденитис), која има своје патогномонске знаке (престанак саливације, појава гноја из пљувачних канала, бол при њиховом палпирању).

Третман латерофарингеална аденофлегмона.

Лечење латерофарингеалног аденофлегмона у стадијуму инфилтративне упале је физиотерапеутско и медикаментозно (видети лечење паратонзилитиса), у случају формирања апсцеса или флегмона - искључиво хируршко из спољашњег приступа инцизијом коже на месту њеног највећег избочења иза стерноклеидомастоидног мишића. Даље претраживање и отварање апсцеса врши се само тупим средствима коришћењем стезаљки Микулича, Кохера, Пеана и других или коришћењем сонде у облику сузе.

Субангуларно-мандибуларни флегмони се отварају резом коже и површинске апонеурозе, направљеним на предњој ивици стерноклеидомастоидног мишића, који се помера уназад и споља, затим тупо, стратификујући ткива покретима инструмента одозго надоле, траже апсцес и празне га помоћу усисног уређаја који се налази у рани током претраге (спречавање ширења гноја кроз ткива). Задњи аденофлегмон се отвара резом дуж задње ивице стерноклеидомастоидног мишића.