Остеоартритис пателофеморалног зглоба: узроци, симптоми и лечење

Пателофеморална остеоартритис је дегенеративна болест зглоба између пателе и фемура. Једноставно речено, не погађа цело колено, већ његов предњи део, који је посебно оптерећен при чучњу, пењању и силажењу низ степенице, устајању са столице и дужем седењу са савијеним коленима. Због тога овај облик болести често изазива веома карактеристичан бол у предњем делу зглоба, али често остаје недовољно дијагностикован. [1]

Пателофеморални одељак је један од најчешће захваћених одељака зглоба колена код остеоартритиса. Систематски преглед је показао да је груба преваленција пателофеморалног остеоартритиса била приближно 25% у популационим кохортама и приближно 39% у симптоматским кохортама. Друга мета-анализа је открила да приближно половина људи са болом у колену или радиографским остеоартритисом има пателофеморално захваћеност. [2]

Клинички значај овог облика остеоартритиса је у томе што може бити изолован или комбинован са тибиофеморалним захваћеношћу. Изоловани облик најчешће се јавља болом у предњем делу колена и потешкоћама са активностима које укључују продужено савијање колена или ношење терета. Комбиновани облик је обично тежи јер је бол у предњем делу праћен типичнијим симптомима општег остеоартритиса колена. [3]

Посебан проблем је што се пателофеморална остеоартритис често маскира као „редовни бол у колену“, „повезан са спортом“ или „хондромалација“. У раним фазама, особа често чује савете да једноставно смањи оптерећење на ногу, иако би било прикладније разумети у овом тренутку да ли постоје анатомски предуслови за абнормално клизање пателе, последице нестабилности или већ развијене структурне промене у хрскавици и субхондралној кости. [4]

Савремени поглед на ову болест постао је много прецизнији. Сада се не сматра униформним „хабањем колена“, већ посебним клиничким фенотипом са својим биомеханичким узроцима, типичним симптомима и стратегијама лечења. Стога, опште прегледе остеоартритиса колена треба примењивати на ово стање са опрезом. [5]

Табела 1. Шта обично указује на пателофеморалну варијанту

Знак	Зашто је ово важно?
Бол у предњем делу колена	типична локализација за предњи део
Повећан бол при силаску низ степенице	Пателофеморални зглоб је јако оптерећен при флексији
Бол након дугог седења	карактеристика продужене флексије колена
Пуцкетање и бол приликом чучња	често одражавају контактна оптерећења на пателу
Бол при устајању са столице	још један типичан предњи окидач
Повезано са пателарном нестабилношћу у прошлости	повећава вероватноћу овог посебног облика болести

Извори за табелу: [6]

Ко чешће оболева и зашто се болест развија?

Старост остаје главни фактор ризика, али то није болест ограничена само на веома старије особе. Пателофеморални остеоартритис се такође јавља код особа средњих година, посебно код оних са историјом повреда, ишчашења пателе, операције колена или дуготрајног преоптерећења у спорту. Преглед преваленције изолованог пателофеморалног остеоартритиса код особа старијих од 55 година показао је процене од приближно 24% код жена и приближно 11% код мушкараца, што истиче значајну учесталост овог стања. [7]

Најдоследније идентификовани фактори ризика укључују женски пол, прекомерну телесну тежину, старост, тежак физички рад и анатомске карактеристике пателофеморалног зглоба. Студија из 2024. године посебно је идентификовала старију старост, женски пол, гојазност, ручни рад и абнормалне пателофеморалне параметре као предикторе. Ово је у складу са биомеханичком логиком болести: што је већи притисак на предњи део колена и што је патела мање центрирана, већи је ризик од оштећења хрскавице. [8]

Посебно важни фактори који утичу на клизање пателе укључују елевацију пателе, фемурску трохлеарну дисплазију, латерализацију пателарне тетиве и последице нестабилности и претходних дислокација. Ова стања не изазивају увек одмах остеоартритис, али стварају услове у којима је оптерећење неравномерно распоређено и део зглобне површине се брже троши. [9]

Гојазност такође игра значајну улогу. Она повећава не само механички стрес већ и метаболичке инфламаторне ефекте на зглобно ткиво. Неке студије су показале да гојазне особе доживљавају већу деформацију и стрес пателофеморалне хрскавице након функционалног оптерећења него особе са нормалном телесном тежином, што чини прогресију болести вероватнијом. [10]

Патогенеза болести састоји се од неколико фактора: хроничног преоптерећења, микротрауме хрскавице, ремоделирања субхондралне кости, промена коштане сржи, синовијалне упале и дисфункције мишића. Када се патела не креће дуж оптималне путање, део оптерећења се концентрише у ограниченом подручју, а временом то доводи до локализованог стањивања хрскавице, остеофита и бола. Стога, лечење мора узети у обзир не само саму хрскавицу већ и механику целог уда, укључујући карлицу, фемур, потколеницу и стопало. [11]

Табела 2. Главни фактори ризика

Фактор	Како је то повезано са болешћу?
Узраст	учесталост структурних промена се повећава
Женски пол	болест је чешћа
Гојазност	повећава механичко и метаболичко оптерећење
Тежак физички рад	повећава хронично преоптерећење колена
Висока патела	погоршава расподелу оптерећења
Фемурална трохлеарна дисплазија	доприноси неправилном клизању
Историја дислокација и нестабилности	оштећују хрскавицу и мењају биомеханику
Претходна повреда колена	повећава ризик од раних дегенеративних процеса

Извори за табелу: [12]

Како се болест манифестује и зашто је опасно потценити је

Најчешћа тегоба је бол у предњем делу колена, односно бол „иза“ или око пателе. Често се појачава при пењању и силажењу низ степенице, устајању из седећег положаја, чучњу, устајању из чучњевог положаја или дужем седењу у аутомобилу или биоскопу. За пацијента, ово представља веома обичан, али упоран проблем: колено може бити подношљиво на равној површини, али се оштро манифестује током било каквог покрета савијања. [13]

Још један уобичајени симптом је осећај крцкања, кликтања и трења у предњем делу колена. Само крцкање без бола не мора нужно указивати на остеоартритис, али ако је праћено болом, укоченошћу и ограничењем свакодневних активности, више се не може сматрати безопасним налазом. У раним фазама, посебно је уобичајено да је бол повремен, али да се редовно јавља током истих механичких ситуација. [14]

Неки пацијенти доживљавају епизоде отока, осећај нестабилности, смањену толеранцију на ходање уз степенице и осећај да колено „не воли“ дуготрајно седење. Студије магнетне резонанце показују да су промене коштане сржи, остеофити и оштећење хрскавице у пателофеморалном региону повезани не само са болом већ и са смањеном свакодневном активношћу и лошијим функционалним исходима. [15]

Ако се болест дуго не лечи, не пати само сам зглоб, већ и понашање особе. Почиње да избегава степенице, чучњеве, дуге шетње, јавни превоз, вежбање, па чак и обичне кућне активности. То доводи до смањења снаге квадрицепса, оштећене моторичке контроле и даљег повећања механичке рањивости колена. Тако се развија зачарани круг: бол доводи до штедње, штедња доводи до слабости, а слабост појачава бол. [16]

У каснијим фазама може доћи до комбинације јаког бола, приметног ограничења функције и развоја тибиофеморалног остеоартритиса. У овом случају, клиничка слика више није локализована, а пацијенту је теже да хода, стоји, толерише нормалне свакодневне активности и одржава нормалну моторичку активност. Због тога је рана контрола симптома и механике покрета важнија него што се чини у раним фазама болести. [17]

Табела 3. Типични симптоми и знаци проблема

Симптом	Шта би то могло да значи?
Бол у предњем делу колена	најтипичнија жалба
Бол при силаску низ степенице	карактеристично преоптерећење предњег дела
Бол након дугог седења	иритација зглоба при флексији
Болан звук крцкања	могуће су дегенеративне промене на површини
Оток након вежбања	реактивна упала и конгестија
Горе при чучњу и устајању	високо контактно оптерећење на зглобу
Растуће ограничење функције	ризик од напредовања и укључивања других одељења

Извори за табелу: [18]

Како се потврђује дијагноза и шта је важно не пропустити?

Дијагноза почиње разговором и прегледом. Важно је да лекар утврди тачну локацију бола, који покрети га изазивају, да ли је било претходних ишчашења пателе, спортских повреда, операција, епизода нестабилности, повећања телесне тежине и колико дуго симптоми ометају свакодневни живот. Чак и у овој фази, могуће је посумњати да се извор бола налази у пателофеморалном региону. [19]

Током прегледа, процењује се оса екстремитета, положај пателе, осетљивост дуж ивица пателе, крепитација, обим покрета, присуство излива, снага мишића кука и контрола карлице и кука током функционалног тестирања. Важни су не само локални знаци већ и цео кинематички ланац, јер слабост глутеалних мишића, прекомерна аддукција кука или оштећена контрола стопала могу повећати пателофеморални напрезање. [20]

Основни метод снимања остаје рендгенски снимак коленског зглоба са ослоњеним коленом, а за предњи регион је посебно корисна аксијална пателарна пројекција, често називана skyline или Merchant пројекција. Класичне студије су показале да је ова пројекција репродуцибилнија и прецизнија за процену сужавања пателофеморалног зглобног простора и локализације промена него само латерални рендгенски снимак. [21]

Магнетна резонанца (МРИ) није неопходна за свакога, али је посебно корисна када су симптоми јаки, а радиографија је још увек неинформативна, када је потребно проценити хрскавицу, промене коштане сржи, стање субхондралне кости и повезане интраартикуларне проблеме. МРИ открива промене које нису видљиве на конвенционалној радиографији, укључујући оштећење хрскавице и лезије коштане сржи, и стога је посебно вредна у раним или сумњивим случајевима. [22]

Диференцијална дијагноза укључује пателофеморални бол без остеоартритиса, повреду менискуса, инфламаторну болест колена, остеонекрозу, интраартикуларна лабава тела, патологију тетива и генерализовани остеоартритис колена. Посебно је важно не занемарити последице пателарне нестабилности, јер код таквих пацијената, предњи бол може бити повезан са значајним анатомским абнормалностима које захтевају другачији приступ.[23]

Неопходна је хитна лична процена ако се бол развије након повреде, колено нагло отече, развије се блокирање зглоба, постоји значајна нестабилност, грозница, тешко ограничење екстензије или изненадна немогућност ослањања на стопало. Ови симптоми превазилазе „обичну остеоартритис“ и захтевају потрагу за другим, понекад хитним, узроком. [24]

Табела 4. Практични дијагностички пут

Корак	Шта они раде?	Зашто је ово неопходно?
1	Они разјашњавају локализацију и узроке бола	сумња на предњи део колена
2	Добија се анамнеза трауме и нестабилности.	разумети узрок преоптерећења
3	Спровести инспекцију и функционалне тестове	процените механику кретања
4	Снима се аксијални рендгенски снимак пателе.	потврдите промене на костима и зглобовима
5	Магнетна резонанца се прописује према индикацијама.	видети хрскавицу, кости и ране структурне промене
6	Искључите друге изворе бола	Не пропустите менискус, упалу или последице повреде

Извори за табелу: [25]

Како се данас лечи и шта заиста помаже?

Лечење скоро увек почиње конзервативним програмом, а не хируршким захватом. Примарни циљ у овој фази није „брисање артрозе“, већ смањење бола, побољшање функције, повећање снаге и издржљивости мишића, корекција оптерећења која изазивају бол и успоравање даљег погоршања. За остеоартритис колена уопште, а посебно за пателофеморални фенотип, приступ без лекова се сматра главним ослонцем терапије. [26]

Прва компонента лечења је едукација пацијента. Важно је објаснити да бол у предњем делу колена обично не погоршава „било који покрет“, већ одређене врсте стреса: дубоки чучњеви, дуготрајно седење, често пењање и силажење степеницама и поновљено устајање из ниског положаја. Смањење ових стресова на кратак период често помаже у ублажавању бола, али потпуно избегавање покрета није циљ лечења. Циљ је постепено повећавати стрес, а не елиминисати га. [27]

Друга и најважнија компонента је терапијска вежба. Америчка академија ортопедских хирурга препоручује надгледане програме вежбања како би се смањио бол и побољшала функција код остеоартритиса колена, а за пателофеморални остеоартритис, појединачне студије показују корист од циљаних програма са вежбама, едукацијом, мануелним елементима и тејпингом. У рандомизованом испитивању из 2015. године, овај комбиновани приступ је побољшао краткорочну процену и смањио бол боље него само едукација. [28]

У пракси, нагласак је обично на јачању квадрицепса, глутеалних мишића и мишића који контролишу положај кука и карлице. Ово је важно јер је ублажавање бола код многих пацијената повезано не само са локализованом стимулацијом колена већ и са побољшањима у целом биомеханичком ланцу. Програм вежби се прилагођава индивидуално: неким људима су погоднији затворени кинематички ланци са плитком флексијом, другима изометријски рад, а трећима ходање, вожња бицикла или пливање. [29]

Ако је пацијент гојазан или значајно претежак, губитак тежине постаје део плана лечења, а не општа препорука за будућност. Америчка академија ортопедских хирурга препоручује континуирани губитак тежине како би се побољшао бол и функција код особа са прекомерном тежином и гојазношћу. Ово је посебно логично за пателофеморални зглоб, који је веома осетљив на механичко преоптерећење. [30]

Локални нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) су обично први избор лекова, осим ако нису контраиндиковани. Према Америчкој академији ортопедских хирурга, они побољшавају функцију и квалитет живота код остеоартритиса колена. За јаче болове, могу се користити и орални НСАИЛ, али се морају узети у обзир ризици за желудац, бубреге и кардиоваскуларни систем, као и интеракције лекова. [31]

Могу се користити једноставни аналгетици, али према тренутним подацима, они су генерално инфериорни у клиничкој ефикасности у односу на нестероидне антиинфламаторне лекове. Опиоидни лекови против болова се не препоручују за лечење остеоартритиса колена: Америчка академија ортопедских хирурга бележи повећање нежељених догађаја и недостатак убедљиве ефикасности довољне за њихову рутинску употребу. Стога је ослањање на јаке лекове против болова за дугорочно лечење хроничног пателофеморалног остеоартритиса лоша стратегија. [32]

Тејповање и ортозе могу помоћи неким пацијентима, али докази нису сасвим јасни. За остеоартритис колена уопште, ортозе се прихватају као средство за побољшање бола и функције, али код пателофеморалног подтипа, студије су показале мешовиту слику: једно рандомизовано испитивање није пронашло клинички значајан ефекат наменске праве ортозе, док је друго показало смањење бола и лезија коштане сржи. Систематски преглед из 2021. године закључио је да постоје добри докази који подржавају комбиновани приступ физикалне терапије, али дугорочни ефекти биомеханичких уређаја остају нејасни. [33]

Ињекције се користе као допуна, а не као замена за рехабилитацију. Интраартикуларни глукокортикостероиди могу пружити краткорочно ублажавање бола, што је огледано у препорукама Америчке академије ортопедских хирурга. Међутим, хијалуронска киселина, према истој препоруци, не би требало рутински да се користи за симптоматски остеоартритис колена. Ово је посебно важно за пателофеморални подтип: ињекције могу деловати као мост који олакшава извођење вежби, али саме по себи не решавају проблем нарушене механике. [34]

Ињекције плазме богате тромбоцитима остају подручје интересовања, али нису стандард прве линије. Америчка академија ортопедских хирурга оцењује своје доказе за остеоартритис колена као ограничене, а преглед симптоматског изолованог пателофеморалног остеоартритиса из 2025. године показао је клинички значајна побољшања бола и функције у укљученим малим студијама. Проблем је што се протоколи за припрему плазме, критеријуми за избор пацијената и дизајн студија значајно разликују, тако да је прерано за успостављање поузданог стандарда. [35]

Хируршка интервенција се разматра када бол и функционално ограничење и даље постоје упркос свеобухватном конзервативном лечењу, а снимање потврђује локализовано, тешко оштећење. Код веома селективних индикација, могу се размотрити интервенције које чувају органе, као што је парцијална латерална фасетектомија, али је база доказа за њих знатно слабија и нису погодне за свакога. За тешки, изоловани пателофеморални остеоартритис, пателофеморална артропластика остаје стандарднија хируршка опција код пажљиво одабраних пацијената. [36]

Ако је лезија заиста изолована и остатак колена је релативно нетакнут, пателофеморална артропластика може дати добре функционалне исходе. Мета-анализа из 2021. године је показала да је у прве 2 године након операције пателофеморална артропластика била супериорнија од тоталне артропластике колена у погледу функције и физичке активности, без значајних разлика у компликацијама, ревизијама или задовољству. Међутим, даља прогресија тибиофеморалног остеоартритиса остаје главни разлог за накнадну конверзију у тоталну артропластику колена, што чини избор пацијената критичним. [37]

Важно је напоменути да се артроскопска лаважа и дебридман за примарни остеоартритис колена рутински не препоручују. Овај став се односи на остеоартритис колена уопште и користан је као водич против прекомерне хируршке активности, када се пацијентима нуди „чишћење зглоба“ уместо потпуне рехабилитације и пажљивог избора за заиста индиковану операцију. [38]

Табела 5. Шта најчешће помаже, а шта не треба сматрати основним третманом

Метод	Улога у лечењу
Тренинг и корекција оптерећења	обавезна основа
Индивидуални програм вежбања	главна метода без лекова
Губитак тежине код гојазности	важно за смањење бола и стреса
Локални нестероидни антиинфламаторни лекови	једна од првих лековитих опција
Орални нестероидни антиинфламаторни лекови	опција за јачи бол, ако нема контраиндикација
Тејповање и ортозе	могуће код неких пацијената, али ефекат је променљив
Интраартикуларни глукокортикостероиди	краткорочно олакшање
Хијалуронска киселина	не препоручује се за рутинску употребу
Плазма богата тромбоцитима	обећавајуће, али још увек није стандардно
Замена пателофеморалног зглоба	опција за тешки изоловани процес
Артроскопско испирање и дебридман	није рутинско решење за примарни остеоартритис

Извори за табелу: [39]

Шта помаже у успоравању погоршања и каква је прогноза?

Најбоља превенција прогресије није потпуно опуштање, већ добра дугорочна стратегија. То укључује контролу тежине, редовне вежбе снаге и контроле покрета, разумно ограничавање изазивајућих преоптерећења и рано лечење погоршања. За предњи део колена је посебно важно научити дозирати покрете са дубоком флексијом и поновљеним великим оптерећењима, уместо једноставно „потпуно престати оптерећивати колено“. [40]

Прогноза у великој мери зависи од тога колико се рана механика зглобова може решити. Ако се болест открије у фази када се моторна контрола, снага мишића и телесна тежина још увек могу побољшати, симптоми се често могу значајно смањити без операције. Међутим, ако се пацијент годинама прилагођава болу, постаје непокретан и тражи лечење тек када дође до значајног губитка функције, конзервативне могућности лечења су ограниченије. [41]

Не напредује болест код свих на исти начин. За неке, гојазност игра главну улогу, за друге, то су ефекти нестабилности, за треће, то је спортско или преоптерећење везано за посао, а за треће, то је комбинација неколико фактора. Стога је боље формулисати прогнозу не као „артроза ће се само погоршати“, већ као „ток болести зависи од специфичног фенотипа, придржавања програма лечења и правилног времена операције, ако је потребно“. [42]

Постоперативна прогноза такође зависи од тачности селекције. Уз добру селекцију и истински изолован процес, пателофеморална артропластика може обезбедити брз функционални добитак. Међутим, ако се оштећење других делова колена потцени, ризик од накнадне конверзије је већи. Зато су висококвалитетно преоперативно снимање и критичка клиничка селекција важнији од жеље да се „уради мања операција по сваку цену“. [43]

У практичном смислу, већа је вероватноћа да ће добра прогноза бити постигнута код пацијената чије је лечење структурирано секвенцијално: прво едукација, вежбање, управљање тежином и болом, затим процена одговора, затим одлучивање о ињекцијама, и тек онда разговор о операцији. Овај постепени приступ боље се поклапа са тренутном базом доказа него хаотичан покушај смењивања лекова против болова, ињекција и случајних вежби без кохерентног плана. [44]

Табела 6. Од чега зависи прогноза

Фактор	Утицај на исход
Рани почетак лечења	повећава шансе за контролу симптома без операције
Губитак тежине код гојазности	смањује механичко преоптерећење
Редовно вежбање	побољшати функцију и смањити бол
Присуство тешке нестабилности и анатомских фактора	може убрзати прогресију
Прецизна потврда изоловане лезије пре операције	побољшава хируршке исходе
Лезије других делова колена	погоршава прогнозу за локалну интервенцију

Извори за табелу: [45]

Честа питања

Да ли је ово исто што и општи остеоартритис колена?
Не. То је подтип остеоартритиса колена код кога је примарно место проблема у предњем делу између пателе и фемура. Може постојати самостално или у комбинацији са другим деловима колена. [46]

Зашто је силажење низ степенице посебно болно?
Зато што се приликом силажења и извођења других флексибилних покрета, контактно оптерећење на пателофеморални зглоб нагло повећава, и ово подручје је прво које осећа бол. [47]

Да ли је могуће избећи магнетну резонанцу?
У многим случајевима, да. У почетку су обично довољни медицинска анамнеза, физички преглед и рендгенски снимци са аксијалном пројекцијом пателе. Магнетна резонанца се користи када је слика нејасна, сумња се на ране промене или је потребна прецизнија процена хрскавице и субхондралне кости. [48]

Да ли вежбе помажу ако већ имате остеоартритис?
Да. То је једна од главних метода лечења. Тренутне смернице за остеоартритис колена подржавају програме вежбања, а за пателофеморални остеоартритис постоје докази који подржавају циљане програме са компонентама едукације и физикалне терапије. [49]

Да ли су ињекције хијалуронске киселине неопходне?
Као рутинска метода, не. Америчка академија ортопедских хирурга не препоручује хијалуронску киселину за рутинску употребу код симптоматског остеоартритиса колена. [50]

Када треба размотрити операцију?
Када свеобухватни конзервативни програм не даје прихватљиве резултате, бол и функција остају лоши, а преглед открива тешко, изоловано оштећење пателофеморалне регије. [51]

Шта је боље: пателофеморална артропластика или тотална артропластика колена?
Код правилно одабраних пацијената са заиста изолованом болешћу, пателофеморална артропластика може пружити бољи рани функционални исход. Међутим, ако постоји значајно оштећење других делова колена, тотална артропластика колена може бити логичнија опција. [52]

Да ли је могуће једноставно издржати и мање ходати?
Ово је лоша стратегија. Дуготрајно штедње доводи до слабљења мишића и смањене моторичке контроле, што често погоршава проблем. Контролисани програм вежбања је много кориснији. [53]

Кључне тачке стручњака

Ким Бенел, доктор наука, је уважена професорка на Редмонд Барију и директорка Центра за здравље, вежбање и спортску медицину на Универзитету у Мелбурну.
Кључна практична импликација њеног истраживања о остеоартритису колена је да вежбање и приступачна рехабилитација треба да буду основа лечења, а не додатак „за сваки случај“. Ово је посебно важно за пателофеморални фенотип, јер механичка модификација покрета и снаге често значајно мења ток болести више него пасивне интервенције. [54]

Кеј Кросли, професорка, физиотерапеуткиња и истраживачица на Универзитету Ла Троб, водећа је стручњакиња за пателофеморални бол и остеоартритис.
Њено истраживање подржава идеју да лечење не треба генерализовати „за било које колено“, већ усмерити посебно на пателофеморални регион. У пракси, то значи фокусирање на прецизне вежбе, едукацију, мануелне елементе и тејповање код одабраних пацијената, а не на случајан асортиман процедура. [55]

Др Дејвид Фелсон, магистар јавног здравља, је реуматолог и професор епидемиологије на Универзитету у Бостону.
Његов рад наглашава да остеоартритис није само питање „хабања хрскавице“, већ болест код које су биомеханички фактори, промене коштане сржи и обрасци оптерећења директно повезани са болом и функцијом. Ово је посебно важно за пателофеморални остеоартритис, јер биомеханика покрета често одређује и појаву и трајање симптома. [56]

Закључак

Пателофеморална остеоартритис је чест, али често недовољно препознат, узрок бола у предњем делу колена. Не може се једноставно приписати „хабању пателе“, јер специфични биомеханички проблеми често леже у основи болести: прекомерна употреба, абнормално клизање пателе, слабост мишића, последице нестабилности и гојазност. [57]

Најрационалнији приступ лечењу данас је следећи: рано препознавање, разјашњење фенотипа болести, едукација пацијента, редовна вежба, контрола телесне тежине, пажљиво управљање болом и разматрање операције само када су добре конзервативне опције исцрпљене или је болест достигла стадијум у којем је локална ендопротетика оправдана. Овај приступ се најбоље поклапа са тренутном базом доказа. [58]