Остеоартритис и остеопороза

Проучавање односа између остеопорозе и реуматских болести зглобова је од великог интереса не само за реуматологе, већ и за специјалисте из других области медицине. Уз упалу и глукокортикостероидну терапију, који су најуниверзалнији фактори који доводе до развоја секундарне остеопорозе код реуматских болести зглобова, постоје многи други фактори који утичу на формирање остеопеничног синдрома код ове групе пацијената - имобилизација, истовремена патологија, посебно ендокрина, итд.

Постоји низ заједничких фактора који предиспонирају развој и остеоартритиса и остеопорозе - женски пол, старост, генетска предиспозиција (породична агрегација гена за колаген типа I, итд.), недостатак естрогена и витамина Д, итд. Остеопороза се дијагностикује код сваке 5. жене старости 75 година, а остеоартритис се примећује код 1 од 10 особа старијих од 50 година и сваке друге особе старије од 75 година. Обе болести играју значајну улогу у погоршању јавног здравља, што доводи до раног инвалидитета и смањења животног века.

Остеопороза је системска болест скелета коју карактерише смањење коштане масе и микроархитектонске промене у коштаном ткиву, што доводи до повећане крхкости костију и ризика од прелома (Конференција о остеопорози, Копенхаген, 1990).

Према речима стручњака СЗО, остеопороза је на трећем месту међу главним медицинским и социјалним проблемима нашег времена, после кардиоваскуларних болести и дијабетес мелитуса, и, према неким истраживачима, представља најчешћу и најозбиљнију метаболичку болест људског скелета. Пре свега, то је због честог развоја и тежине њених компликација, међу којима су најважније патолошке фрактуре костију, укључујући компресионе фрактуре тела пршљенова, фрактуре дисталних костију подлактице, врата бутне кости итд. Ове компликације доводе до инвалидитета, а често и до преране смрти пацијената од истовремених поремећаја кардиоваскуларног и респираторног система. На пример, ризик од фрактуре врата бутне кости код жена старијих од 50 година је 15,6% и већи је од ризика од рака дојке (9%). Истовремено, ризик од смрти је приближно исти (2,8%). Према подацима СЗО, скоро 25% жена млађих од 65 година већ има компресионе фрактуре пршљенова, а 20% има фрактуре костију подлактице. Поред тога, пацијенти са остеопорозом имају повећан ризик од нетрауматских (спонтаних) прелома кичме и радијуса (32% и 15,6%, респективно). Последњих деценија, проблем остеопорозе је добио посебан медицински и друштвени значај због значајног старења становништва високо развијених земаља и одговарајућег повећања броја жена у климактеријском периоду.

Проблем остеопорозе је актуелан и у Украјини због значајног старења становништва - 13,2 милиона (25,6%) су особе старије од 55 година, као и високог процента људи који живе у радиоактивно контаминираним подручјима и имају неуравнотежену исхрану. Резултати студија спроведених у Институту за геронтологију Академије медицинских наука Украјине показали су да се од 30 до 80 година минерална густина компактног коштаног ткива (ККТ) смањује код жена за 27%, код мушкараца - за 22%, а сунђерастог ККТ - за 33 и 25%, респективно. То доводи до значајног повећања ризика од прелома и реалног повећања њиховог броја. Узимајући у обзир податке епидемиолошких и демографских студија у Украјини, може се предвидети да ризик од прелома постоји код 4,4 милиона жена и 235 хиљада мушкараца; укупно 4,7 милиона, односно 10,7% укупног становништва.

У иностранству се проблем остеопорозе активно развија од 60-их година 20. века и један је од најскупљих медицинских програма: лечење пацијената са остеопорозом и њеним компликацијама је дуготрајан процес, не увек ефикасан и захтева значајне материјалне трошкове. Ако је 1994. године финансирање таквог програма у Сједињеним Државама износило 10 милијарди долара, онда би 2020. године, према проценама стручњака, његови трошкови могли порасти на 62 милијарде. Дакле, потреба за превенцијом и лечењем остеопорозе и њених компликација је несумњива, а успех превенције зависи од времена дијагнозе остеопорозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Поремећаји у систему ремоделирања коштаног ткива као узрок остеопорозе

Са становишта савремене остеологије, кост се проучава као орган мишићно-скелетног система, чији су облик и структура одређени функцијама за које је прилагођена макроскопска и микроскопска структура. Кост се састоји од кортикалне (компактне) и сунђерасте супстанце (у скелету, респективно, чине 80 и 20% масе), чији садржај зависи од облика костију. Коштано ткиво је покретна резерва минералних соли, а у метаболизму коштаног ткива, удео компактне супстанце је око 20%, а сунђерасте - око 80%.

Ћелијски елементи коштаног ткива који учествују у сталној размени минералних и органских компоненти између коштаног матрикса и ткивне течности са перицелуларном ресорпцијом коштане супстанце као битном компонентом такве размене су остеобласти (формирају кост), остеокласти (уништавају кост) и остеоцити.

Током живота особе долази до сталног обнављања костију, које се састоји у ресорпцији појединачних делова скелета уз готово истовремени стварање новог коштаног ткива (ремоделирање). Сваке године се обнавља 2 до 10% скелетне масе, а ово унутрашње ремоделирање је локално и не мења геометрију нити величину костију. Типично је за одрасли организам, док кост у расту карактерише морфогенеза - раст у дужину и ширину.

Ремоделирање се одвија у дискретно лоцираним коштаним областима - такозваним јединицама ремоделирања, чији број у било ком тренутку достиже 1 милион. За ресорпцију 100 µм кости потребно је око 30 дана, замена ове коштане масе новом кости се одвија у року од 90 дана, односно пун циклус ремоделирања је 120 дана. На нивоу ткива, метаболички процеси у скелету су одређени укупним бројем активних јединица ремоделирања (нормално око 1 милион) и балансом ремоделирања - односом количине ресорбоване и новоформиране кости у свакој јединици. Процес ремоделирања коштаног ткива се одвија много активније у трабекуларним костима него у кортикалним костима.

Код практично здравих младих особа, брзина ремоделирања костију у јединицама ремоделирања остаје константна: количина коштаног ткива коју ресорбују остеокласти практично одговара количини коју формирају остеобласти. Кршење ремоделирања ка превласти процеса ресорпције над процесима формирања костију доводи до смањења масе и кршења структуре коштаног ткива. Инволутивна остеопороза карактерише се смањеним формирањем костију, док се код низа болести које узрокују секундарну остеопенију примећује повећана ресорпција костију.

Остеопороза се стога сматра резултатом поремећаја у процесима ремоделирања коштаног ткива и обично се прво јавља у метаболички активнијем трабекуларном ткиву, где се број и дебљина плоча смањују, а шупљине између њих повећавају због перфорације трабекула. Ове промене су последица поремећаја равнотеже између дубине ресорбованих шупљина и дебљине новоформираних плоча.

Процес ремоделирања коштаног ткива контролише низ системских и локалних фактора, који заједно чине систем интеракције који се више пута дуплира на различитим нивоима. Системски фактори утичу на ослобађање и активацију локалних фактора, који заузврат имају аутокортексни или паракортексни ефекат на коштано ткиво.

Фактори који утичу на ремоделирање коштаног ткива

Системски фактори	Локални фактори
1. Хормони: Паратироидни хормон (ПТХ) Калцитонин Хормони штитне жлезде Естрогени Андрогени Глукокортикостероиди (ГКС) Соматотропни хормон (хормон раста?) 2. Остали фактори: Витамин Д ???	Мнтерлеукинс TNF (-алфа, -бета) TFR (-алфа, -бета) ИФР Фактори раста изведени из тромбоцита ФРФ А2-микроглобулин Макрофаги у цереброспиналној течности Гранулоцитно-макрофагни ЦСФ Повезано са паратироидним хормонима Пептиди U-интерферон Простагландини Протеини морфогенезе костију Вазоактивни интестинални пептид Пептид посредован геном калцитонина Велики протеин коштаног матрикса Други фактори?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Алиментарни узроци остеопорозе

Познато је да многи алиментарни фактори узрокују остеопорозу. Ево најважнијих од њих.

Неки фактори исхране који повећавају ризик од развоја остеопорозе укључују:

• Разни кршења исхране
• Недовољан унос калцијума из хране
• Недовољан унос витамина Д
• Исхрана са високим садржајем протеина или фосфата
• Кофеин
• Дијета са високим садржајем натријума
• Алкохол
• Низак унос флуорида
• Скорбут
• Недостатак витамина _Б6, Б2 _, К
• Недостатак микроелемената (бор, цинк, итд.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Поремећаји хомеостазе калцијума или његов недостатак

Већина научника сада признаје да је остеопороза болест зависна од калцијума. Од 1-1,7 кг калцијума садржаног у телу одрасле особе, 99% је део скелета, а 1% циркулише у међућелијској течности. Дневна потреба за елементарним калцијумом је најмање 1100-1500 мг, што је неопходно за нормално функционисање органа и система који учествују у метаболизму минерала у костима: дигестивног тракта, јетре, бубрега, крвног серума и међућелијске течности.

Недостатак калцијума настаје због његове нутритивне инсуфицијенције, оштећене апсорпције у цревима или повећаног излучивања. Важни фактори су смањена апсорпција калцијума, ниске концентрације калцитриола и отпорност циљних ткива на њега. Као резултат тога, ресорпција костију се повећава како би се изједначио баланс калцијума. Међутим, разлике у уносу калцијума у различитим регионима света не могу објаснити разлику у ризику од прелома између популација. Дакле, преломи фемура су веома чести у земљама са високим уносом калцијума, као што су Скандинавија и Холандија, и обрнуто, њихов број је мањи у земљама са ниским уносом калцијума. Ова чињеница потврђује сложену патогенезу остеопорозе, која укључује механизам зависан од калцијума. Убрзани губитак коштане масе може се јавити због повећане осетљивости коштаног ткива на ПТХ и, у неким случајевима, због смањене осетљивости бубрежне а-хидроксилазе на њега. Као резултат убрзаног ремоделирања костију, скелетни баланс постаје негативан; Поред тога, због недовољног формирања 1,25-(OH) 2D3 _{,апсорпција} калцијума у цревима је смањена.

Промене у осетљивости на ПТХ у циљним органима могу бити последица недостатка естрогена, посебно у постменопаузалном периоду.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Старосни аспекти код остеоартритиса

Тренутно, већина истраживача указује на значај коштане масе положене током периода активног формирања скелета и постизања такозване вршне коштане масе - ПБМ (у страној литератури - peak bone mass). Анализа структурног и функционалног стања коштаног ткива код деце и адолесцената у Украјини на основу ултразвучне дензитометрије и података ОФА показала је да се главно повећање коштане масе јавља код деце оба пола узраста од 10 до 14 година. ПБМ, која зависи од многих фактора, важна је одредница структурног и функционалног стања скелетног система код старијих особа, развоја инволутивне остеопорозе (постменопаузалне и сенилне) и њених компликација. Према П.И. Менјеу и др. (1997), ниска почетна коштана маса узрокује остеопорозу у 57% случајева. Ову теорију поткрепљује ређа појава остеопорозе код популација са високом коштаном масом, као што је негроидна раса.

У иностранству, проучавање индекса засићености минералима и минералне густине коштане сржи код особа различитих старосних група, како би се утврдили обрасци формирања и ресорпције коштаног ткива, спроводи се већ преко 20 година. У Украјини се сличне студије спроводе у Институту за геронтологију Академије медицинских наука Украјине, Украјинском реуматолошком центру (УРЦ) и Институту за патологију кичме и зглобова Академије медицинских наука Украјине. Подаци су добијени коришћењем једнофотонске апсорпциометрије (СПА) у УРЦ и Институту за патологију кичме и зглобова Академије медицинских наука Украјине (Харков).

Подаци из литературе који су данас доступни о вези између остеопорозе и остеоартрозе су контрадикторни. Према неким истраживачима, остеопороза и остеоартроза се ретко јављају код истих пацијената.

Примарни остеоартритис и остеопороза: сличности и разлике (према Насонову ЕЛ, 2000)

Знак	Остеопороза	Остеоартритис
Дефиниција	Метаболичка болест костију	Метаболичка (дегенеративна) болест хрскавице
Главни патогенетски механизам	Поремећај ремоделирања (равнотежа ресорпције посредоване остеокластима и формирања посредоване остеобластима) коштаног ткива	Поремећај анаболизма и катаболизма (равнотежа између синтезе и разградње посредоване хондроцитима) хрскавичног ткива
Спрат	Женско	Женско
Учесталост у популацији	Око 30% (>50 година)	Око 10-30% (>65 година)
Компликације	Преломи	Дисфункција зглобова
Утицај на очекивани животни век	++ (преломи кука); повећан ризик од инфаркта миокарда и можданог удара	+ (смањење за 8-10 година код жена, али не и код мушкараца, јер се број захваћених зглобова повећава); болести плућа и дигестивног тракта
МПК	Смањено	Повишено или нормално
Ресорпција костију костног ткива (Pir, D-Pir)	Повећано	Повећано
Ризик од прелома скелета	Повећано	?

Напомена: Pyr је пиридинолин, D-Pyr је дезоксипиридинолин.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Хормонски механизми развоја остеопорозе

Већина истраживача препознаје улогу хормона у контроли метаболизма и хомеостазе коштаног ткива. Познато је да хормони анаболичког дејства (естрогени, андрогени) стимулишу формирање костију, а антианаболички хормони (на пример, ГЦС) појачавају ресорпцију костију. Према неким истраживачима, хормони попут ПТХ, калцитонина и витамина Д више су укључени у регулацију хомеостазе калцијума него што директно утичу на функционалну активност остеобласта и остеокласта.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Утицај естрогена на коштано ткиво

• Побољшава апсорпцију калцијума у цревима, повећавајући осетљивост на витамин Д;
• стимулишу ћелијске и хуморалне везе имунитета;
• имају антиресорптивни ефекат (утичу на процесе активације остеокласта);
• стимулишу ендохондралну осификацију хрскавог ткива делујући директно на хондроцитне рецепторе;
• стимулишу ослобађање фактора који сузбијају остеокласте од стране остеобласта;
• смањити активност ПТХ и осетљивост ћелија коштаног ткива на њега;
• стимулисати синтезу и секрецију калцитонина;
• модулирају активност и синтезу цитокина (посебно ИЛ-6), стимулишу синтезу ИГФ-а и ТГФ-бета.

Детекција специфичних рецептора високог афинитета на ћелијама сличним остеобластима указује на директан ефекат естрогена на скелет. Секреција фактора раста од стране остеобласта и регулација производње ИЛ-6 и калцитонина од стране естрогена указују на могућност паракриних ефеката естрогена на коштано ткиво.

Индиректни ефекти естрогена, посебно њихов утицај на хемостазу, такође су важни. Тако је познато да високе дозе ових лекова смањују активност антитромбина III, а ниске дозе (посебно трансдермални облици) убрзавају покретање фибринолитичког система за приближно 8 пута. Ово је важно код бројних РЗС, када је систем хемостазе склон хиперкоагулацији. Поред тога, естрогени смањују ризик од исхемијске болести срца и ризик од рекурентног инфаркта миокарда (за 50-80%), климактеријске поремећаје (код 90-95% жена), побољшавају тонус мишића, кожу, смањују вероватноћу хиперпластичних процеса у материци и млечним жлездама, урогениталних поремећаја итд.

Докази о дејству естрогена на коштано ткиво

• Значајнији губитак коштане масе код жена у постменопаузи.
• Производња анаболичких стероида код жена у постменопаузи смањује се за 80% (код мушкараца - за 50%), док се производња кортикостероида смањује само за 10%.
• Међу пацијентима са пресенилном остеопорозом, жена је 6-7 пута више него мушкараца.
• Жене са раном (укључујући и вештачки изазвану) менопаузу брже губе коштану масу од жена истих година са физиолошком менопаузом.
• Остеопороза или хипостоза су често примећени знаци хипогонадизма.
• Терапија замене естрогеном је резултирала смањењем губитка хроничне бубрежне болести (ХББ) у постменопаузи и, као последица тога, смањењем учесталости прелома у последњих 10 година.

Пошто недостатак естрогена доводи до локалног дисбаланса у јединицама за ремоделирање, метаболичке промене које повећавају брзину ремоделирања костију допринеће убрзању губитка коштане масе у будућности.

С обзиром на то да је један од главних патогенетских механизама развоја примарне остеопорозе недостатак естрогена, једна од најефикаснијих метода превенције и лечења болести је хормонска терапија замене (ХРТ).

Још почетком двадесетих година, Р. Сесил и Б. Арчер (1926) су открили да током прве 2 године након менопаузе, 25% жена развија симптоме дегенеративног артритиса. Касније је утврђено да ако се остеоартроза (као остеопороза) региструје код мушкараца и жена са приближно истом учесталошћу пре 50. године, онда се након 50. године учесталост остеоартрозе (тзв. менопаузални артритис) нагло повећава код жена, али не и код мушкараца. Штавише, према најновијим подацима, ХРТ помаже у смањењу учесталости коксартрозе и гонартрозе, а дуготрајна ХРТ утиче на прогресију дегенеративних промена у зглобовима у већој мери него кратки курс ХРТ-а. Све наведено указује на то да недостатак естрогена игра важну улогу у развоју не само остеопорозе, већ и остеоартрозе, ХРТ има благотворно дејство на прогресију обе болести.

Хормони који позитивно делују на коштано ткиво укључују андрогене, посебно код жена непосредно након менопаузе, када долази до наглог (у просеку 80%) смањења производње анаболичких стероида (код мушкараца истих старосних група у просеку 50%). Они повећавају минералну масу костију, делујући директно на рецепторе коштаних ћелија, и стимулишу биосинтезу протеина у остеобластима, подстичу укључивање калцијума и фосфора. Гестагени имају сличан ефекат на коштано ткиво. С обзиром да коштано ткиво има рецепторе само за естрадиол, ефекат гестагена на коштано ткиво је снажнији од ефекта естрогена.

Важно својство горе наведених хормона је њихов ефекат на кортикостероидне рецепторе у коштаном ткиву, који се такмичи са егзогеним кортикостероидима (видети доле). Такође стимулишу синтезу протеина у остеобластима и интрамембранску осификацију.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Утицај глукокортикостероида на коштано ткиво

ГЦС, тренутно најмоћнији од доступних антиинфламаторних лекова, користе се за лечење широког спектра болести већ преко 40 година. Код остеоартритиса говоримо првенствено о локалној (интраартикуларној или периартикуларној) употреби ових хормона. Међутим, не треба потцењивати системски ефекат ГЦС-а на организам, који се манифестује чак и код њихове локалне употребе, а у неким случајевима је прилично изражен.

Скелет, као циљни орган за ГЦС, најчешће је погођен. Клинички, поремећај метаболизма калцијума изазван ГЦС-ом манифестује се остеопенијом, опструктивним тумором (ОП), асептичном коштаном некрозом, хиперпаратиреоидизмом, миопатијом, калцификацијом ткива и другим поремећајима.

Раздвајањем процеса формирања и ресорпције костију, ГЦС изазивају брзи губитак коштане масе, директно инхибирајући формирање костију и тиме смањујући синтезу главних компоненти матрикса, укључујући колаген и протеогликане. Поремећаји у хомеостази калцијума и фосфора су међу најчешћим последицама терапије ГЦС-ом. Поремећај метаболизма фосфора и калцијума изазван овим последњим повезан је како са директним дејством лекова на ткива и органе, тако и са поремећајем функција хормона који регулишу калцијум. Водећа карика у овом патолошком процесу је инхибиција апсорпције калцијума и фосфора у цревима, повезана са кршењем метаболизма или физиолошког дејства витамина Д. Смањење апсорпције калцијума у цревима као резултат инхибиције синтезе протеина који везује калцијум, одговорног за активни транспорт калцијума у цревни зид, доводи до повећања излучивања калцијума урином, негативног биланса калцијума и повећања ресорпције костију.

Секундарни недостатак калцијума доприноси развоју хиперпаратиреоидизма, који погоршава деминерализацију скелета и доводи до промена у органском матриксу КТ и повећаног губитка калцијума и фосфора урином. Поред тога, ГЦС смањују лучење полних хормона инхибирањем лучења гонадотропина хипофизе, као и директним негативним дејством на производњу естрогена и тестостерона.

Према С. Бенвенутију, М.Л. Брандију (1999), ефекат ГКС-а на процесе диференцијације ћелија коштаног ткива зависи од коришћених доза, врсте ГКС-а, трајања употребе лека (изложености) и специфичности. Тако је показано да се након интраартикуларне примене ГКС-а примећује смањење нивоа пиридинолина и дезоксипиридинолина.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Метаболизам витамина Д

Метаболити витамина Д се специфично везују за рецепторе са високим афинитетом на рецепторским местима и појављују се у језгрима ћелија циљног ткива и органа (кости, црева, ендокрине жлезде итд.). Експерименти ин виво су показали да се l,25-(OH) _2D и 25-(OH)2D везују за изоловане коштане ћелије и коштане хомогенате. Студије које користе радиоактивно обележени витамин Д показале су да је овај други локализован у остеобластима, остеоцитима и хондроцитима. Витамин Д индукује и минерализацију и ресорпцију коштаног ткива, па се тренутно сматра системским стероидним хормоном у свом дејству на кост. Поред тога, доказано је да витамин Д утиче на синтезу колагена и протеогликана, што одређује његов додатни ефекат на процес формирања костију. Механизам деловања витамина Д је такође повезан са повећаним транспортом калцијума и фосфора у цревима, реапсорпцијом калцијума у бубрезима, стога је хиповитаминоза Д праћена значајном деминерализацијом коштаног ткива. У биопсијама се налазе широки остеоидни слојеви због недовољне калцификације. Хронични недостатак витамина Д доводи до остеомалације, што може да отежа ток остеопорозе. Прогресивна хипоминерализација костију погоршава биомеханичка својства потоњих и повећава ризик од прелома. Вишак витамина Д доводи до повећане ресорпције костију. Познато је да тровање витамином Д прати хиперкалцемија, хиперфосфатемија, хиперкалциурија и хиперфосфатурија.

Витамин Д делује на ресорпцију костију заједно са ПТХ, а експерименти на животињама и клиничка посматрања открили су постојање реципрочне везе између њих: 1,25-(OH) _{2D3 контролише секрецију и синтезу ПТХ (стимулус за повећану секрецију је смањење нивоа калцијума у крви), а ПТХ је главнихормонски} фактор који регулише синтезу бубрежне Ia-хидроксилазе. Појава секундарног хиперпаратиреоидизма у присуству недостатка витамина Д може се објаснити овом интеракцијом.

Синтеза и метаболизам витамина Д у телу подлежу инволуционом утицају због следећих фактора:

• Недостатак естрогена (због смањења нивоа калцитонина, који има способност да индиректно стимулише формирање 1,25-(OH)-D3 _, као и ниво активности 1-α-хидроксилазе у бубрезима).
• Смањење способности коже да производи витамин Д са годинама (до 70 година - више од 2 пута).
• Инволуционе промене у бубрезима (нефросклероза) доводе до смањења активности ензимских система који учествују у метаболизму витамина Д.
• Смањење броја рецептора калцитриола у цревима повезано са старењем.

Смањење формирања калцитриола повезано са старењем, по принципу повратне спреге, доводи до повећања синтезе ПТХ. Заузврат, вишак овог другог повећава ресорпцију костију и доводи до њеног разређивања.

Дакле, недостатак витамина Д један је од водећих фактора у развоју готово свих облика остеопорозе.

Последњих година појавили су се подаци да је витамин Д укључен у метаболизам не само коштаног већ и хрскавичног ткива. Он стимулише синтезу протеогликана од стране хондроцита и модулира активност металопротеиназа укључених у уништавање хрскавице. На пример, смањени нивои 24,25- и 1,25-витамина Д повезани су са повећаном активношћу металопротеиназа, док нормални нивои смањују активност ових ензима in vitro. Дакле, смањени нивои витамина Д могу повећати производњу деструктивних ензима и смањити синтезу матриксних протеогликана, што заузврат доводи до губитка хрскавичног ткива. Такође треба нагласити да у раној фази остеоартритиса, поремећај метаболизма хрскавице зависан од витамина Д може бити праћен ремоделирањем и задебљањем субхондралног коштаног ткива. То узрокује смањење капацитета амортизације субхондралне кости и убрзање дегенеративних промена у хрскавици.

Недавне студије су показале да су код пацијената са гонартрозом смањен унос витамина Д исхраном и низак ниво серумског 25-витамина Д повезани са 3 пута повећаним ризиком од прогресије радиографских промена у зглобовима колена, 3 пута повећаним ризиком од остеоартритиса и 2 пута повећаним ризиком од губитка хрскавице (мерено сужавањем зглобног простора). Старије жене са ниским нивоима серумског 25-витамина Д имају 3 пута већу инциденцу коксартрозе (мерено сужавањем зглобног простора, али не и остеоартритиса) у поређењу са женама са нормалним нивоима витамина Д. Штавише, недавно је сугерисано да су губитак коштане масе и дегенеративне промене у кичми патогенетски међусобно повезани процеси који имају заједничку тенденцију напредовања са годинама. Верује се да недостатак калцијума и витамина Д доводи до повећане синтезе ПТХ, што заузврат узрокује прекомерно таложење калцијума у зглобној хрскавици.

Препоруке Америчке академије наука у вези са нормом адекватног уноса витамина Д у различитим старосним групама, потреба за повећањем дневног уноса витамина Д на 400 ИЈ (код мушкараца) и 600 ИЈ (код жена) у старосним групама 51 година - 70 година и више, важне су за превенцију не само остеопорозе, већ и остеоартритиса.

Препоручени унос витамина Д (Холик МФ, 1998)

Узраст	Препоруке из 1997. ME (mcg/дан)	Максимална доза ME (mcg/дан)
0-6 месеци	200 (5)	1000 (25)
6-12 месеци	200 (5)	1000 (25)
1 година - 18 година	200 (5)	2000 (50)
19 година - 50 година	200 (5)	2000 (50)
51 година - 70 година	400 (10)	2000 (50)
> 71 година	600 (15)	2000 (50)
Трудноћа	200 (5)	2000 (50)
Лактација	200 (5)	2000 (50)

У клиничкој пракси се тренутно претежно користе синтетички деривати витамина Д - калцитриол и алфакалцидол, који се појавио на украјинском тржишту, а овај други се сматра најперспективнијим леком у овој групи (пацијенти га добро подносе, случајеви хиперкалцемије и хиперкалциурије су ретки).

Калцитриол се директно везује за рецепторе витамина Д у цревима и стога има локалнији ефекат, подстичући апсорпцију калцијума у цревима и не утиче значајно на синтезу ПТХ.

За разлику од калцитриола, алфакалпидол се иницијално трансформише у јетри и формира активни метаболит 1,25 (OH) ₂ D, тако да су његови ефекти на синтезу ПТХ и апсорпцију калцијума упоредиви, што указује на његово физиолошкије дејство. Дневне дозе лека су 0,25-0,5 mcg за превенцију остеопорозе изазване ГЦС-ом и 0,75-1 mcg у случајевима поуздано утврђене остеопорозе.

Ефикасан комбиновани лек је калцијум-Д3 Никомед, који у једној таблети садржи 500 мг елементарног калцијума и 200 ИЈ витамина Д. Узимање 1 или 2 таблете овог лека (у зависности од прехрамбених навика, старости и нивоа физичке активности) у потпуности покрива препоручену дневну потребу за овим супстанцама и апсолутно је безбедно чак и уз дуготрајну употребу.

Имунолошки аспекти остеоартритиса

Тренутно је значајна улога медијатора имуног система (цитокина и фактора раста) у локалној регулацији процеса ремоделирања КТК несумњива. Верује се да поремећаји у систему имуних медијатора играју важну улогу у патогенези секундарне остеопорозе на позадини РЗС.

Имајући слична морфолошка својства са неким ћелијским линијама строме коштане сржи, остеобласти су способни да синтетишу цитокине (CSF, интерлеукине). Ово последње указује на учешће остеобласта како у процесу ремоделирања коштаног ткива, тако и у мијелопоези. Пошто остеокласти потичу од хематопоетских јединица које формирају колоније гранулоцита-макрофага (CFU), које су прекурсори моноцита/макрофага, ране фазе хематопоезе и остеокластогенезе регулисане су на сличан начин. Цитокини, који истовремено играју водећу улогу у регулацији локалних и системских инфламаторних реакција код различитих људских болести, учествују у развоју остеокласта - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO, фактора који стимулишу колоније гранулоцита-макрофага (GM-CSF). Такође је важно да је дејство цитокина са остеокластогеним (ИЛ-6 и ИЛ-11) и остеобластогеним (ЛИФ) својствима посредовано сличним молекуларним механизмима, наиме, модулацијом гликопротеина 130 (ГП-130), који је укључен у пренос сигнала активације посредованог цитокинима до циљних ћелија. Важно је напоменути да естрогени сузбијају, док 1,25 (ОХ) 2Д3 _{и ПТХ појачавају експресију ГП-130 у ћелијама коштане сржи. Стога, промене у нивоима хормона (укључујућии} оне на позадини акутног фазног одговора повезаног са аутоимуном упалом код РД) могу утицати на осетљивост остеокласта и прекурсора остеобласта на ефекте цитокина укључених у процес ремоделирања коштаног ткива.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]