Основне методе прегледа бубрега

Инспекција

Током прегледа потребно је обратити пажњу на карактеристике општег и физичког развоја, стање поткожног масног слоја, мишића (губитак тежине, повећање телесне тежине, укључујући и због задржавања течности), промене у боји коже, појаву хеморагичних и других промена (стрије, трофички поремећаји).

Оштећење свести се обично примећује код пацијената са терминалном бубрежном инсуфицијенцијом, када се развије уремична кома, праћена мирисом амонијака из уста и „великим“ бучним Кусмауловим дисањем. Пацијенти који се подвргавају програмској хемодијализи понекад развију психозе или неку врсту деменције повезане са задржавањем алуминијума због лошег пречишћавања воде која се користи.

Код акутног гломерулонефритиса и нефропатије трудноће, примећују се агитација, краткотрајни конвулзивни напади са грицкањем језика и оштећење вида (тзв. бубрежна еклампсија, повезана са хипертензивним синдромом, хиперволемијом и церебралним едемом).

Едем је важан и карактеристичан знак болести бубрега. Његова тежина варира: од отока лица, стопала до анасарке са течношћу у шупљинама. Бубрежни едем треба разликовати од срчаног, алиментарног, метаболичко-електролитског и ендокриног. Задржавање течности може се приметити и у одсуству очигледног едема. Да би се открио такав скривени едем, потребно је пратити промене телесне тежине и упоредити је са променама диурезе, спровести Алдричов блистер тест (изотонични раствор натријум хлорида 0,2 мл, примењен интрадермално, апсорбује се за мање од 40 минута).

Вредна је пажње бледило коже, које се развија у раним фазама нефритиса чак и у одсуству анемије. Анемична бледило, сувоћа и благо жућкасто-зеленкаста нијанса (мрљање задржаним урохромима) коже примећују се код пацијената са тешком хроничном бубрежном инсуфицијенцијом.

Приликом прегледа пацијента потребно је обратити пажњу на стигме дисембриогенезе карактеристичне за генетску нефропатију: високо непце, аномалије скелетног система (поли- и синдактилија, дисплазија пателе и ноктију), расцеп усне, расцеп непца, оштећење слуха и вида.

Само значајно увећање бубрега (велика циста, укључујући паразитску, хидронефрозу, велики тумор бубрега) може довести до абдоминалне асиметрије, а акумулација гноја у паранефричком ткиву (паранефритис) може изазвати заглађивање одговарајуће половине доњег дела леђа. У овом другом случају, вредан је пажње присилни положај пацијента - лежање са ногом савијеном у зглобовима на болној страни.

Палпација бубрега и бешике

Нормално, бубрези се готово никада не палпирају. Само код веома мршавих особа са астеничном конституцијом (чешће код жена) понекад је могуће палпирати доњи пол десног бубрега, који се налази у ретроперитонеалном простору нешто ниже од левог. Најчешће се бубрези палпирају када су увећани услед неке болести (тумор, полицистична болест итд.) или када су спуштени (нефроптоза).

Палпација бубрега може се изводити док је пацијент у различитим положајима: на леђима, на боку (према Израелу), стојећи, седећи, у положају колена и лакта итд. У већини случајева, међутим, бубрези се палпирају док је пацијент у хоризонталном положају, као и док пацијент стоји. У првом случају, палпација бубрега је обично погоднија, јер се изводи уз веће опуштање трбушних мишића. Истовремено, приликом палпације бубрега у стојећем положају (према методи С. П. Боткина), понекад се може боље идентификовати њихов пролапс.

Приликом палпације бубрега у хоризонталном положају методом Образцов-Стражеско, пацијент лежи на леђима са испруженим ногама; руке су му стављене на груди, а трбушни мишићи су максимално опуштени. Лекар, као и обично у таквим случајевима, седи на столици десно од пацијента.

Приликом палпације десног бубрега, лекар поставља длан леве руке испод пацијентове лумбалне регије тако да врхови прстију буду близу кичме, а кажипрст се налази одмах испод 12. ребра. Приликом палпације левог бубрега, длан се помера даље и поставља испод леве лумбалне регије.

Четири прста десне руке, благо савијена, постављена су мало испод ребарног лука нормално на трбушни зид, споља од бочне ивице одговарајућег (десног или левог) правог трбушног мишића.

Када пацијент издахне, на позадини насталог опуштања мишића трбушног зида, палпаторни прсти постепено се увлаче дубоко у трбушну дупљу, док дланом леве руке, напротив, притискају на лумбалну регију, покушавајући да је приближе палпирајућој десној руци.

У многим уџбеницима и приручницима се обично наводи да се урањање десне руке наставља све док се не појави осећај контакта њених прстију са левом руком постављеном на лумбалној регији. У пракси, студенти често не успевају да добију такав осећај, због чега им цела техника палпације бубрега понекад остаје не сасвим јасна.

Овде треба имати на уму да термин „осећај контакта две руке“ који се користи за карактеризацију палпације бубрега треба схватити са извесним опрезом. Лако је приметити да ће се током палпације бубрега, између десне и леве руке лекара, респективно, налазити: дебели слој лумбалних мишића, цревне петље испуњене садржајем, мишићи предњег трбушног зида, слој поткожног масног ткива и сама кожа. Имајући такав „јастучић“ између две руке, који је често импресивно дебео, није баш често могуће добити осећај „контакта“ две руке у пракси. У том смислу, неки аутори, како би смањили дебљину поменутог „јастучића“, сасвим исправно препоручују прописивање лаксатива дан пре палпације бубрега. Стога се у многим случајевима прсти десне руке урањају дубоко у трбушну дупљу тачно онолико колико то дозвољава опуштање трбушних мишића и дебљина трбушног зида пацијента.

Достигавши „границу“ урањања прстију десне руке и истовремено притискајући дланом леве руке на лумбалну регију, замолите пацијента да дубоко удахне „стомачком“. Ако је бубрег доступан палпацији, онда ће његов доњи пол стати испод прстију десне руке. Притискајући бубрег на задњи зид трбушне дупље, прсти праве клизни покрет надоле дуж његове предње површине, јасно осећајући доњи пол бубрега у тренутку „клизања“.

Током палпације је такође могуће утврдити облик бубрега (нормално облика пасуља), величину (нормално је дужина бубрега око 12 цм, пречник око 6 цм), покретљивост, конзистенцију (обично густа, еластична, флексибилна), површину (глатка). По правилу, палпација бубрега је за пацијента безболна, међутим, неки пацијенти могу искусити непријатан осећај који подсећа на мучнину током палпације.

У случајевима када се доњи пол бубрега јасно палпира, већ можемо говорити о присуству нефроптозе I степена. Код нефроптозе I1 степена могуће је палпирати не само доњи већ и горњи пол бубрега, а код нефроптозе III степена покретљивост бубрега се толико повећава да се може одредити у пределу препона, понекад се чак и помера у другу половину абдомена. У овом случају, по правилу, повећава се и покретљивост другог бубрега.

Горе наведена својства добијена палпацијом бубрега могу се променити код различитих болести. Тако, код оштећења тумором и полицистичне болести, бубрег се повећава у величини, а његова површина постаје неравна. Код хидронефрозе, бубрег добија веома меку конзистенцију, па чак и у неким случајевима даје осећај флуктуације.

Палпабилни бубрег мора се разликовати од јетре, жучне кесе, слезине, хепатичне или спленичне флексуре дебелог црева. Пре свега, бубрег се од горе наведених органа разликује по карактеристичном облику пасуља, а од жучне кесе и дебелог црева по гушћој конзистенцији.

Јетра, за разлику од десног бубрега, налази се површније и да би се идентификовала, није потребно урањати палпаторне прсте дубоко у трбушну дупљу. Леви бубрег се разликује од слезине по свом вертикалнијем и медијалнијем положају. Приликом палпације бубрега, чини се као да „клизи“ навише; при палпацији јетре и слезине такав осећај се не јавља. Перкусија преко подручја бубрега прекривеног цревним петљама производи, за разлику од перкусије преко јетре и слезине, тимпанични звук.

Коначно, бубрег има способност балатања (Гајонов маневар). У случајевима када се бубрег палпира, можете применити кратке, брзе притиске на лумбални регион прстима леве руке. У овом случају, бубрег ће се приближити палпирајућим прстима десне руке и, ударајући их, померити се уназад. Такво балатање није типично код палпације јетре и слезине.

Палпација бубрега са пацијентом у вертикалном положају се врши на сличан начин. У овом случају, пацијент стоји окренут или благо у страну од лекара који седи на столици.

Метода палпације се понекад користи за испитивање бешике. Празна бешика се не може напипати. Када је бешика значајно пуна, може се палпирати у пубичном пределу као округла еластична формација.

У неким случајевима, пацијенти који пате од уролитијазе откривају карактеристичне болне тачке током палпације. То укључује костовертебралну тачку (у углу између 12. ребра и кичме), горњу и доњу уретерну тачку. Прва од њих се налази на спољашњој ивици правог трбушног мишића у висини пупка, друга - на пресеку линије која спаја предње горње илијачне бодље са вертикалном линијом која пролази кроз пубични туберкулум.

Дефиниција Пастернацковог симптома и перкусија бешике

Перкусија преко бубрежног подручја, прекривеног спреда цревним петљама, нормално производи тимпанични звук. Међутим, ако је бубрег значајно увећан, помера цревне петље, због чега се током перкусије изнад њега може појавити туп звук.

У дијагнози многих болести бубрега користи се метода тапкања -одређивање Пастернацког симптома. Приликом процене овог симптома, лекар поставља леву руку на предел 12. ребра десно и лево од кичме и ивицом длана (или врховима савијених прстију) десне руке прави кратке, лагане ударце по њему. Пастернацкијев симптом се обично одређује док пацијент стоји или седи, али ако је потребно, може се проверити и док пацијент лежи, стављајући руке испод лумбалне регије и гурајући њима.

У зависности од тога да ли пацијент осећа бол у тренутку удараца и колико су они интензивни, Пастернацков симптом се процењује као негативан, слабо позитиван, позитиван и оштро позитиван. Позитиван Пастернацков симптом се примећује код уролитијазе (посебно током хепатичне колике), акутног пијелонефритиса, паранефритиса итд. Међутим, треба имати на уму да се позитиван Пастернацков симптом може приметити код остеохондрозе кичме са израженим радикуларним синдромом, болести ребара, лумбалних мишића, а понекад и код болести трбушних органа (жучна кеса, панкреас итд.).

Метода перкусије се такође користи за одређивање положаја горње ивице бешике. У овом случају, са прстом плексиметра постављеним хоризонтално, перкусија се врши дуж средње линије у смеру одозго надоле, почевши отприлике од нивоа пупка. У случајевима када је бешика празна, тимпанични звук је очуван до пубичне симфизе. Када је бешика пуна, перкусија у пределу њене горње ивице открива прелаз од тимпаничног звука до тупог. Избочење горње ивице бешике изнад пубиса се бележи у цм.

Аускултација бубрега

Аускултација бубрежног подручја и бубрежних судова је веома важна и мора се извршити код свих пацијената са обољењем бубрега, као и код особа са повишеним крвним притиском, асиметријом пулса на рукама, али у суштини таква аускултација абдомена у периреналном подручју са обе стране треба да буде обавезна при прегледу свих пацијената.

Детекција шума (стенотског систолног) у пределу бубрега наводи на размишљање о могућем оштећењу бубрежних артерија (урођена или стечена стеноза бубрежне артерије) или аорте у овом подручју (артеритис, атеросклероза са стварањем плака на полазу бубрежне артерије), што се затим верификује посебном ангиографском студијом. Крвни притисак треба мерити на обе руке (асиметрија артеријског притиска), као и на ногама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]