Додатне методе прегледа бубрега

Општи клинички преглед пацијента поткрепљен је посебним, укључујући инструменталне, методама истраживања које омогућавају откривање првенствено латентних облика болести бубрега, процену степена активности процеса, анатомских карактеристика (пре свега величине бубрега, што је важно знати у случају дуготрајне болести, асиметрије величине и облика бубрега, која може бити узрокована присуством цисте, тумора), као и стања васкуларног система. Кључно место заузимају методе истраживања које разјашњавају функционално стање бубрега.

Анализа урина. Анализа урина је од посебног значаја за дијагностиковање болести бубрега. Свеже издати урин је нормално провидан, сламнатожуте боје (углавном због урохрома). Разблажени урин је светложут, концентровани урин је жуто-смеђе боје. Код хроничне бубрежне инсуфицијенције, урин је веома светао (урохроми се не ослобађају). У стањима која изазивају повећану разградњу протеина (грозница, хипертиреоза, тешке болести - инфекције, тумори), као и током трудноће, урин може бити тамносмеђ. Боја урина се може променити ако садржи крв, хемоглобин и лекове. Тако, хлорокин, као и акрикин, боји урин у јарко жуто; фурадонин, фурагин, рифампицин - наранџасто; фенилин - ружичасто; метронидазол (трихопол) - тамносмеђе. Замућен урин може бити последица високог садржаја соли, леукоцита, бактерија. Код велике количине урата, седимент урина је наранџасто-црвене боје, код фосфата је смеђе-црвене боје.

Реакција урина је обично кисела. Алкални урин се примећује код исхране богате воћем и поврћем, а сиромашне месом.

Излучивање протеина урином (албуминурија, или тачније протеинурија) се још од времена Р. Брајта сматра најважнијим знаком оштећења бубрега, мада се понекад протеинурија јавља и без болести бубрега као такве (грозница, продужени вертикални положај тела - ортостатска протеинурија и ходање - мартовска протеинурија). Квалитативне реакције за протеине постају позитивне при концентрацији протеина од 0,033 г/л. Прилично тачне резултате у квантитативном одређивању протеина даје метода са сулфосалицилном киселином (уз обавезну претходну филтрацију урина) са одређивањем оптичке густине на фотоелектроколориметру (ПЕЦ). Робертс-Столников метода (са наношењем урина на азотну киселину) је једноставнија, али не увек поуздана. Најтачнији резултати се добијају коришћењем биурет методе.

У последње време, велика пажња је посвећена откривању микроалбуминурије (секреција албумина од 25 до 200 μг/мин) коришћењем имунохемијских или радиоимунолошких метода као маркера раних фаза оштећења бубрега, када се још увек не могу открити други клинички или лабораторијски знаци болести. Откривање микроалбуминурије омогућава дијагнозу најранијих фаза (у суштини преклиничких) различитих оштећења бубрега, као што је дијабетичка нефропатија.

Од посебног значаја је одређивање дневне протеинурије. Верује се да ослобађање протеина више од 3,0-3,5 г дневно, по правилу, брзо доводи до кршења протеинског спектра крви, што је посебно карактеристично за нефротски синдром.

Динамичка контрола нивоа протеинурије, посебно дневне протеинурије, је веома важна. Њено повећање, посебно до степена нефротске протеинурије (3,0-3,5 г/дан и више), у огромној већини случајева је важан знак активности погоршања хроничног бубрежног процеса. Такође, смањење овог индикатора је, по правилу, охрабрујући знак који указује на почетак спонтане ремисије или ефикасност патогенетског лечења (глукокортикостероиди, цитостатици итд.), са изузетком ситуација повезаних са појавом хроничне бубрежне инсуфицијенције (у већини случајева, то су хроничне болести бубрега: развој хроничне бубрежне инсуфицијенције прати смањење протеинурије и пратећи едемски синдром).

Квалитативне карактеристике протеина који се излучује урином имају одређену дијагностичку вредност. Протеин може бити представљен само албумином, али чешће се излучују и великомолекуларни глобулини, Там-Хорсфалов тубуларни протеин, други тубуларни протеини, као и миоглобин и хемоглобин. Веома је важно детектовати моноклонске протеине (парапротеине) у урину, представљене првенствено лаким ланцима имуноглобулина које излучују бубрези, на пример, код мијелома, што се може детектовати помоћу Бенс-Џонсове реакције, али још поузданије помоћу електрофорезе, која нам омогућава да утврдимо присуство додатне компоненте у различитим фракцијама излучених глобулина (обично у гама фракцији) (за више информација о протеинурији, погледајте опис нефролошких синдрома).

Микроскопским прегледом уринарног седимента могу се открити еритроцити, леукоцити, цилиндри и епителне ћелије, а еритроцити и леукоцити могу ући у урин из било ког дела уринарног тракта.

Ако се у јутарњем урину пронађе више од 2 еритроцита по видном пољу микроскопа, то се назива еритроцитурија. Промењени и непромењени еритроцити се боље одређују фазно-контрастном микроскопијом. Често еритроцитурија (хематурија) преовлађује над леукоцитуријом, а понекад и над протеинуријом.

У урину здравих људи може бити до 5 леукоцита у видном пољу микроскопа, повећање броја леукоцита у урину назива се леукоцитурија. Код изражене леукоцитурије, ћелије могу формирати кластере. Пиурија је макроскопски детектовано присуство гноја у урину.

Морфолошки преглед леукоцита у урину, изведен микроскопијом танких размаза седимента урина обојеног методом Романовски-Гимза, омогућава нам да разјаснимо природу леукоцитурије и разликујемо неутрофиле (знак инфективне упале) од лимфоцита (маркер имунолошке упале).

Цилиндрурија је повезана са таложењем протеина у лумену тубула. Протеинска база цилиндара је Там-Хорсфалов уропротеин, који производи епител извијених бубрежних тубула, као и агрегирани серумски протеини. Цилиндри могу бити чисто протеински (хијалински и воштани) и ћелијски (еритроцитни, леукоцитни и епителни цилиндри). Код грануларних цилиндра, протеинска база је прекривена фрагментима ћелија које се распадају.

Најчешће се откривају хијалински цеви, које се састоје од провидног хомогеног материјала без ћелијских компоненти. Хијалинске цеви се налазе и код здравих људи након физичког напора. Немају велику дијагностичку вредност. Појава грануларних и воштаних цеви указује на озбиљно оштећење бубрежног паренхима.

Квантитативне методе, за разлику од опште анализе урина, су стандардизоване: број леукоцита се одређује у одређеној запремини (у 1 мл урина - према Нечипоренку) или за одређено време (дневно - метода Каковског-Адиса, у минути - метода Амбургера). Код здравих особа, 1 мл урина садржи до 1000 еритроцита и до 2000 леукоцита (метод Нечипоренка); дневно се налази до 1 милион еритроцита, леукоцита - до 2 милиона (метод Каковског-Адиса).

Урин може да садржи ћелије сквамозног епитела (полигоналне) и ћелије бубрежног епитела (округле), које се не разликују увек по морфолошким карактеристикама. Седимент урина може такође да садржи атипичне епителне ћелије, карактеристичне за туморе уринарног тракта.

Бактериоскопски преглед седимента урина је индикативни тест који има извесну вредност само за идентификацију гљивица, као и за дијагностиковање туберкулозе уринарног система (микроскопија брисева из седимента са бојењем по Цил-Нилсену).

Култура урина је од највећег значаја за квантитативну процену степена бактериурије (Гулдова метода). Присуство бактериурије се указује детекцијом више од 100.000 бактерија у 1 мл урина. Култура урина омогућава идентификацију врсте патогена и његове осетљивости на антибактеријске лекове. Специјалне папирне плоче могу се користити за масовне прегледе различитих контингената (диспанзерски преглед, епидемиолошке студије). Методе које омогућавају процену анатомског, морфолошког и функционалног стања бубрега (величина, облик бубрежне карлице, присуство циста или тумора, васкуларна архитектура, фина микроскопска структура, низ функционалних индикатора) укључују рендгенске, радиолошке, ултразвучне прегледе, биопсију бубрега.

Рентгенске и радиолошке методе испитивања. Општа слика бубрега омогућава идентификацију величине бубрега, њихове локације и контура, као и сенки камења.

Уз помоћ интравенске (излучујуће) урографије увођењем уротраста, верографина могуће је контрастирати сенке бубрега, чашично-карличног система и уринарног тракта, као и проценити функционално стање бубрега, њихову величину и контуре. Нормално, сенке бубрега се код одраслих налазе у нивоу XI торакалног - III лумбалног пршљена, карлице - у нивоу II лумбалног пршљена. Десни бубрег је покретљивији и налази се нешто ниже од левог. Обично су контуре бубрега глатке, дебљина паренхима (растојање од спољашње контуре до папила пирамида) у средњем делу бубрега (2,5 цм) је нешто мања него на половима (3-4 цм). Промену контуре бубрега (туберозитет) могу изазвати ожиљци, туморске формације.

Ходсонов знак (неуједначена дебљина паренхима: тањи на половима у поређењу са средњим делом) је карактеристичан за хронични пијелонефритис. Код здравих особа, све чашице су подједнако контрастиране.

Приметне промене у бубрежној карлици и чашицама су најизраженије код хроничног пијелонефритиса, папиларне некрозе, опструктивне нефропатије и бубрежне туберкулозе.

Метод радиоизотопске ренографије заснива се на својству тубуларног епитела бубрега да селективно екстрахује ^131I -хипуран из крвотока са накнадним излучивањем урином. Акумулација и излучивање хипурана се бележи помоћу сцинтилационих сензора инсталираних преко подручја бубрега и приказује се (сумира) у облику две криве - ренограма десног и левог бубрега. Важне предности методе су одвојена процена функције десног и левог бубрега, поређење кривих и карактеризација њихове симетрије. Са прогресијом нефропатије, излучивање хипурана је све више оштећено, амплитуда кривих се смањује, оне се истежу и спљошћавају.

Ангиографија је добијање радиопактне слике бубрежног васкуларног система након увођења контрастног средства у абдоминалну аорту кроз катетер постављен у феморалну артерију (према Селдингеру), или ређе транслумбално. Код селективне бубрежне ангиографије, радиопактно средство се уводи директно у бубрежну артерију, што омогућава јаснију слику бубрежних крвних судова. Серија снимака открива слику бубрежних артерија и њихових грана (артериограм), затим сенку бубрега (нефрограм), и на крају одлив контрастне течности кроз вене (венограм).

Ултразвучни преглед. Ултразвучно скенирање је неинвазивна метода која омогућава одређивање величине и локације бубрега: индиковано је када постоји сумња на фокални патолошки процес у бубрегу (тумор, циста, полицистична болест, апсцес, туберкулоза, нефролитијаза).

Биопсија бубрега. Најчешће се врши пункцијска перкутана биопсија специјалном иглом, ређе - полуотворена биопсија (кроз хируршки рез) скалпелом или иглом. Биопсија бубрега се користи у нефролошкој пракси ради разјашњења дијагнозе гломерулонефритиса, амилоидозе (ова последња се ређе може доказати биопсијом субмукозе ректума и десни).

Према најраспрострањенијој морфолошкој класификацији у нашој земљи коју су спровели В. В. Серов и др. (1978), разликују се следеће варијанте гломерулонефритиса:

1. пролиферативни (ексудативно-пролиферативни);
2. липоидна нефроза (минималне промене);
3. мембрански;
4. мезангијални, укључујући:
   • мезангиомембрански,
   • мезангиопролиферативни,
   • мезангиокапиларна,
   • лобуларни;
5. екстракапиларна пролиферативна;
6. фибропластична (као опција - фокална сегментна хијалиноза).

Биопсија бубрега омогућава да се током живота утврди један од назначених типова гломерулонефритиса, а такође помаже у решавању питања лечења и прогнозе.

Контраиндикације за биопсију бубрега укључују поремећаје згрушавања крви (склоност ка крварењу, тромбоцитопенија, лечење антикоагулансима); немогућност пацијента да комуницира (кома, психоза); тешку хипертензију која не реагује на лечење; присуство једног функционалног бубрега, смањене бубреге.

Процена функционалног стања бубрега. Одређивање функционалног стања бубрега је најважнија фаза прегледа пацијента.

У свакодневној клиничкој пракси користе се једноставне методе квантитативне процене бубрежних функција - процена функције излучивања азота (садржај креатинина и урее у серуму, брзина гломеруларне филтрације), осмо- и јонорегулационе функције. Потребно је истаћи два индикатора од примарног значаја - одређивање нивоа креатинина у крви и релативне густине урина у једнократној анализи и у Зимницком тесту.

Ниво серумског креатинина јасно одражава функционално стање бубрега. Треба нагласити да је важно одредити садржај серумског креатинина, а не урее или такозваног резидуалног (невезаног за протеине) азота, чији се ниво може повећати чак и са очуваном функцијом бубрега (повећан катаболизам током инфекција, разградња ткива, лечење стероидима, оптерећење протеинима). Поред тога, са прогресивним смањењем функције бубрега, повећање креатинина (нормално 88-132 μmol/l) може значајно надмашити повећање садржаја урее.

Најважнији функционални тест је одређивање релативне густине урина, чији је велики клинички значај одавно веома цењен. Ако је густина урина већа од 1,020 (а према неким ауторима, чак и већа од 1,018), други показатељи функције бубрега се у пракси можда неће моћи утврдити. Ако релативна густина јутарњих порција урина не прелази 1,018, треба спровести даља истраживања.

Најчешћи тест предложио је С. С. Зимницки, који је његову физиолошку основу описао на следећи начин: „Само концентрација је заправо чисто бубрежни рад, то је у пуном смислу речи бубрежна функција... Концентрација нам одређује метод и начин рада бубрега.“

Зимницкијев тест подразумева сакупљање осам трочасовних порција урина током добровољног мокрења и водног режима не већег од 1500 мл дневно са одређивањем релативне густине урина у свакој од њих. Ако је у Зимницкијевом тесту максимална вредност релативне густине урина 1,012 или мања или постоји ограничење флуктуација релативне густине унутар 1,008-1,010, онда то указује на изражено оштећење концентрационе функције бубрега. Управо ово стање функције бубрега назива се изостенурија, што значи губитак способности бубрега да излучују урин осмоларности различитој од једнаке (од грчког isos - једнак) осмоларности филтрата плазме без протеина, односно губитак способности бубрега да осмотски концентришу урин (стари термин „астенурија“).

Ово стање смањене функције бубрега обично одговара њиховом неповратном набору, за који се одувек сматрало да га карактерише стално излучивање воденастог, безбојног (бледог) и безмирисног урина.

Мала амплитуда екстремних вредности релативне густине урина у Зимницком тесту са флуктуацијама од 1,009 до 1,016 такође указује на оштећену функцију бубрега. Поред флуктуација релативне густине урина, Зимницки тест одређује однос дневне и ноћне диурезе. Код здраве особе, дневна диуреза значајно премашује ноћну диурезу и износи 2/3 - 3/4 укупне количине дневног урина.

Суптилније методе процене функције бубрега заснивају се на принципу клиренса. Клиренс (чишћење, депурација) је конвенционални концепт који карактерише брзина пречишћавања крви, одређена је запремином плазме коју бубрези потпуно очисте од одређене супстанце за 1 минут према формули:

Сх=Uх*V/Pх

Где је Cx клиренс; Ux и Px су концентрације тестиране супстанце (x-супстанце) у урину и плазми, респективно; V је вредност минутне диурезе.

Одређивање клиренса у савременој нефрологији је водећа метода за добијање квантитативне карактеристике активности бубрега - вредности гломеруларне филтрације (ГФ). У клиници се користе различите супстанце (инулин, итд.) за карактеризацију вредности ГФ, али је најшире коришћена метода одређивање ендогеног клиренса креатинина (Ребергов тест), која не захтева додатно уношење маркерске супстанце у организам. Метода за одређивање ендогеног клиренса креатинина дата је у савременим нефролошким приручницима.

Последњих година велика пажња је посвећена стању хиперфилтрације - изузетно високој вредности брзине ЦФ за дату особу, што је обично повезано са активацијом резерви бубрежне филтрације. Сматра се да дуготрајна хиперфилтрација (ЦФ> 150 мл/мин) може довести до исцрпљивања резерви бубрежне филтрације (реналне функционалне резерве), својеврсног „хабања“ органа, односно немогућности бубрега да повећа брзину ЦФ као одговор на различите стимулусе. Хиперфилтрација се заснива на хемодинамским механизмима - дилатацији аферентних артериола уз непромењен или повећан тонус еферентних артериола, што ствара висок интрагломеруларни хидростатички градијент притиска. Перзистентна интрагломеруларна хипертензија оштећује гломеруларну базалну мембрану (ГБМ), која губи негативно наелектрисање и стога постаје високо пропустљива за протеине (укључујући албумин) који се таложе у мезангијуму, што доводи до њеног ширења, пролиферације и на крају фокалне и сегментне хијалинозе и склерозе. Рани клинички знаци овог бубрежног стања су гломеруларна хиперфилтрација и исцрпљивање бубрежне функционалне резерве. Појава микроалбуминурије, која претходи протеинурији, обично се поклапа са смањењем бубрежне функционалне резерве.

Низ ефеката (примена допамина, оптерећења протеинима хране) може довести до појаве хиперфилтрације, која се користи за процену резервног функционалног капацитета бубрега. У исту сврху користе се тестови сувог једења (повећање релативне густине урина на 1,022-1,040 након 36 сати депривације - искључивање уноса течности) и тестови разблаживања (смањење релативне густине урина на 1,001-1,002 током прва 4 сата након уноса 1,5 литара воде).

Смањење стопе ЦФ у патолошким стањима може бити повезано са два разлога:

1. са хемодинамским поремећајима (хиповолемија, шок, дехидрација, срчана инсуфицијенција);
2. са органским променама у бубрезима (упала, склероза, друге структурне промене у нефронима).

Дакле, вредност клиренса креатинина (КК) јасно одговара одређеном нивоу серумског креатинина, што графички добро одражава карактеристична крива. Стога се у пракси Ребергов тест може заменити одређивањем нивоа креатинина у крви. Међутим, код динамичког посматрања, посебно током периода погоршања бубрежне болести, важан индикатор је КК - успешно лечење повећава клиренс креатинина. У последње време, пажњу је привукла динамика промена код одређеног пацијента индикатора, који представља вредност обрнуту вредности креатинина у крви. Обично, код споро напредујућег оштећења бубрега, графичка слика такве динамике одговара равној линији. Ако смер (нагиб) ове линије постане стрмији, треба претпоставити потребу за хемодијализом (или трансплантацијом бубрега) у блиској будућности или искључити интеркурентне узроке повећања бубрежне инсуфицијенције (инфекција уринарног тракта, повећање екстрацелуларног волумена, опструкција уринарног тракта, изложеност нефротоксинима, неконтролисана артеријска хипертензија), што може убрзати брзину развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције. Истовремено, смањење нагиба криве указује на успоравање брзине прогресије болести и успех лечења.

Проучавање неких биохемијских и имунолошких параметара. У неким случајевима се спроводи проучавање кисело-базне равнотеже, чијем одржавању стабилности су директно повезани бубрези (одређивање pH вредности урина, титрабилне киселости урина, излучивање бикарбоната, излучивање амонијака).

Биохемијско одређивање других индекса хомеостазе је од великог клиничког значаја. Тако, хипопротеинемија (пре свега хипоалбуминемија) указује на присуство нефротског синдрома, док значајно смањење ових индекса (ниво албумина у крви мањи од 1 г/л) представља знак озбиљног стања пацијента због претње хиповолемијским шоком (оштар пад запремине циркулишуће крви, праћен неконтролисаном акутном васкуларном инсуфицијенцијом и артеријском хипотензијом, олигуријом). Биохемијска потврда нефротског синдрома је такође хиперлипидемија (хиперхолестеролемија).

Хипер-а2-глобулинемија, као и повећање седиментације еритроцита (СЕ), потврђују присуство инфламаторног процеса код болести бубрега, што доказују неки имунолошки индикатори. Потоњи могу бити важни у разјашњавању етиологије болести бубрега (на пример, откривање високог титра антинуклеарног фактора и „лупус“ ћелија је чешће код лупусног нефритиса; антитела на гломеруларну базалну мембрану бубрега - код Гудпастеровог плућно-реналног синдрома; антитела на цитоплазму неутрофила (АНЦА) - код нефритиса повезаног са Вегенеровом грануломатозом; маркери вируса хепатитиса Б - код оштећења бубрега услед вирусног хепатитиса или цирозе јетре). Проучавање електролитског састава крви је од великог значаја. Дакле, хиперфосфатемија у комбинацији са хипокалцемијом се открива у почетној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције; Хиперкалемија је најважнији индикатор тешке бубрежне инсуфицијенције; овај индикатор се често користи као водич при одлучивању о томе да ли ће се извршити хемодијализа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]