Организација откривања пацијената са туберкулозом

Идентификација пацијената са туберкулозом је систематска, посебно организована и поткрепљена регулаторним документима активност здравствених установа усмерена на идентификацију особа са сумњом на туберкулозу, а затим њихово испитивање ради потврђивања или искључивања ове дијагнозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Идентификација пацијената након лечења

Једно од приоритетних подручја у систему антитуберкулозних мера у савременим условима је откривање туберкулозе у здравственим установама различитих профила међу лицима која траже медицинску помоћ. Откривање оболелих од туберкулозе међу онима који траже медицинску помоћ у установама опште медицинске мреже спроводе запослени у овим установама.

Следећи пацијенти подлежу прегледу:

• са симптомима инфламаторне бронхопулмоналне болести (респираторни симптоми):
  • присуство продуженог кашља (више од 2-3 недеље) са ослобађањем спутума:
  • хемоптиза и плућно крварење;
  • бол у грудима повезан са дисањем;
• са симптомима интоксикације који трају дуже од 2-3 недеље:
  • повећање телесне температуре;
  • слабост;
  • повећано знојење, посебно ноћу;
  • губитак тежине.

У здравственој установи било ког профила, све особе са симптомима респираторних болести подвргавају се:

• клинички преглед: проучавање тегоба, анамнезе, спровођење физичког прегледа;
• лабораторијско тестирање: спутум (ако је доступан) се три пута прегледа под микроскопом на ацилодезистентне микобактерије коришћењем Цил-Нилсеновог бојења;
• Рендгенски преглед органа грудног коша у запремини доступној установи (оптимална опција је употреба дигиталне флуорографије). Већина пацијената са заразним облицима туберкулозе има симптоме болести. Стога је микроскопски преглед спутума код људи који траже медицинску помоћ са тегобама сумње на туберкулозу најбржи начин за идентификацију епидемијски опасних пацијената. Први и други узорак спутума се узимају у присуству здравственог радника на дан посете пацијента (са интервалом од 1,5-2 сата), затим му се даје посуда за сакупљање јутарњег спутума пре друге посете лекару.

Ако пацијент живи далеко од медицинске установе или је у лошем стању, хоспитализује се 2-3 дана ради прегледа.

У удаљеним насељима неопходно је обучити парамедичаре и друге медицинске раднике техници сакупљања и конзервирања спутума. У терапијским, пулмолошким и другим болницама здравствених установа било ког профила, где се примају пацијенти са акутним и хроничним инфламаторним болестима респираторног система, микроскопија размаза спутума обојених по Цил-Нилсену је обавезна компонента прегледа. Сакупљени спутум мора се што пре доставити у лабораторију. Ако то није могуће, материјал се чува у фрижидеру на температури ваздуха од 4-10°C. Ако се лабораторија налази далеко од здравствене установе, достава материјала за истраживање се врши 1 или 2 пута недељно.

У одсуству ацидорезистентних микобактерија у сва три испитана бриса спутума, али уз присуство клиничких и радиографских знакова упале у плућима, тест терапија се може спроводити до 2 недеље антибиотицима широког спектра. У овом случају, лекови са антитуберкулозним дејством (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин, флуорокинолони итд.) не треба да се користе. Уколико је антибактеријска терапија неефикасна, пацијента треба упутити у антитуберкулозну установу.

Уколико је потребна опрема доступна у здравственим установама било ког профила, првенствено у терапијским и пулмолошким болницама, инструменталне методе истраживања треба користити за морфолошку, цитолошку и микробиолошку потврду дијагнозе туберкулозе. Инвазивне студије се спроводе у болничким условима или, ако је могуће, у једнодневној болници, дневној болници или другим условима који замењују болницу.

Обим прегледа пацијента са сумњом на туберкулозу одређен је потребом за добијањем поуздане потврде или искључивања дијагнозе туберкулозе. Уколико је немогуће обезбедити потребне прегледе у датој установи, пацијента треба упутити у здравствену установу где таква могућност постоји.

У фелдшерско-акушерским станицама, амбулантама, окружним болницама и поликлиникама треба прикупити и анализирати тегобе и анамнезу, три пута извршити микроскопију размаза спутума са бојењем по Цил-Нилсену ради откривања ацилодезистентних микобактерија, извршити опште анализе крви и урина, а за децу и адолесценте и Мантуов туберкулински тест.

На нивоу општинске болнице, ове студије треба допунити рендгенским (флуорографским) прегледом пацијента и неопходним консултацијама са специјалистима за екстрапулмоналну патологију, ако је индиковано (неуролог, уролог, ортопедски хирург, гинеколог, офталмолог итд.).

У регионалним, територијалним, републичким и савезним установама, преглед може бити допуњен високотехнолошким методама радиодијагностике (компјутерска томографија, магнетна резонанца, позитронска емисиона томографија), ендоскопским прегледима, имунолошким и специјалним методама прегледа код специјалиста за екстрапулмоналну патологију, цитолошким и хистолошким прегледом биопсијских узорака. У великим болницама и клиникама терапеутског, пулмолошког и хируршког профила, могу се користити и молекуларно-генетске методе откривања микобактерија туберкулозе, високотехнолошке инвазивне методе хируршке дијагностике, према индикацијама.

Ако су резултати прегледа у здравственим установама било ког профила позитивни или сумњиви, пацијент се упућује у антитуберкулозну установу ради потврђивања или искључивања дијагнозе туберкулозе и регистрације пацијента.

За процену нивоа организације благовременог откривања пацијената са туберкулозом користе се следећи индикатори и критеријуми:

• покривеност становништва скрининг прегледима (требало би да буде 60-70% становништва које живи на датој територији);
• удео пацијената са активном туберкулозом идентификованих током скрининг прегледа међу свима онима који су први пут регистровани (70-75%);
• удео пацијената активно идентификованих микроскопијом размаза спутума међу свим новоидентификованим пацијентима са респираторном туберкулозом - неблаговремено откривање (не више од 10%);
• удео пацијената са фибро-кавернозном туберкулозом међу новодијагностикованим пацијентима (не више од 1-1,5%);
• удео пацијената који су умрли од туберкулозе у првој години посматрања, међу свима који су умрли од туберкулозе;
• удео пацијената са постхумном дијагнозом међу свима који су умрли од туберкулозе (5%) и међу свима који су први пут регистровани (1%).

Активно откривање пацијената са туберкулозом

У Русији се под активним откривањем туберкулозе обично подразумева откривање пацијената током прегледа који се спроводе без обзира на присуство или одсуство знакова туберкулозе. Активно откривање туберкулозе се спроводи током масовних скрининг прегледа (традиционално названих „превентивних“), током прегледа ризичних група или током прегледа особа које су потражиле медицинску помоћ због било које болести и износе тегобе које нису повезане са процесом туберкулозе.

Руководиоци медицинских установа су одговорни за рад на благовременом активном откривању оболелих од туберкулозе. Контролу над откривањем оболелих од туберкулозе спроводе руководиоци општинских здравствених органа и Роспотребнадзор. Организациону и методолошку помоћ пружају запослени у антитуберкулозним установама.

Дуги низ година, основа за активно откривање респираторне туберкулозе код одраслих у Русији била је флуорографска метода прегледа, спроведена на целој популацији сваке 1-2 године. Масовни флуорографски прегледи обухватали су већину популације и омогућили су идентификацију пацијената са респираторном туберкулозом у релативно раним стадијумима болести, углавном са ограниченим процесима, благо израженим клиничким манифестацијама болести или са њиховим потпуним одсуством.

Систем активног откривања пацијената са туберкулозом тренутно пролази кроз период модернизације и преласка на нове организационе технологије и методе истраживања.

У савременим условима, приоритет се препознаје као активно откривање туберкулозе међу оним групама становништва где се туберкулоза најчешће открива - у такозваним групама високог ризика за туберкулозу. У овом случају могу се користити све расположиве методе за откривање туберкулозе.

За активну идентификацију пацијената са туберкулозом користе се три методе истраживања:

• зрачење (углавном флуорографска метода, пожељно коришћењем дигиталне рендгенске опреме). Ова метода се користи за откривање туберкулозе код одраслих и адолесцената;
• микробиолошки преглед спутума и урина код особа са симптомима респираторних и бубрежних болести. Користи се за преглед одраслих, адолесцената и, ређе, деце;
• туберкулинска дијагностика. Користи се као скрининг метода за испитивање деце и, донекле, адолесцената.

Главна метода откривања туберкулозе је флуорографски преглед. Током скрининг флуорографских прегледа, плућни облици туберкулозе се откривају у раним фазама, када су симптоми болести (субјективни и објективни) одсутни или су слабо изражени. Микробиолошка метода прегледа спутума је веома важна додатна метода откривања пацијената са заразним облицима туберкулозе.

Следеће групе становништва подлежу прегледу два пута годишње:

• војно лице које служи војни рок по основу регрутације;
• запослени у породилиштима (одељењима);
• особе у блиском кућном или професионалном контакту са изворима туберкулозне инфекције;
• лица која су укинута са диспанзерског регистра у специјализованим установама за лечење и превенцију туберкулозе због опоравка - током прве 3 године након брисања са регистра;
• особе које су преболеле туберкулозу и имају резидуалне промене на плућима - током прве 3 године од тренутка откривања болести;
• ХИВ-инфицирани;
• пацијенти регистровани у установама за лечење зависности и психијатријским установама;
• лица пуштена из притворских установа и поправно-поправних установа - током прве 2 године након пуштања на слободу;
• оптужени који се налазе у притворским установама и осуђена лица која се налазе у поправним установама.

Следеће групе становништва подлежу прегледу једном годишње:

• пацијенти са хроничним неспецифичним болестима респираторног система, гастроинтестиналног тракта, генитоуринарног система;
• пацијенти са дијабетесом:
• особе које примају кортикостероидну, радио и цитостатску терапију;
• особе које припадају друштвеним групама са високим ризиком од развоја туберкулозе:
  • бескућник;
  • мигранти, избеглице, присилни мигранти;
  • становници стационарних установа социјалне заштите и установа социјалне помоћи за лица без сталног пребивалишта и занимања;
• особе које раде:
  • у установама социјалне заштите за децу и адолесценте;
  • у медицинско-превентивним, лечилишним, образовним, здравственим и спортским установама за децу и адолесценте.

Следеће особе подлежу ванредним лекарским прегледима ради откривања туберкулозе:

• особе које живе заједно са трудницама и новорођенчадима;
• грађани позвани на војну службу или ступају у војну службу по уговору;
• особе код којих је први пут дијагностикована ХИВ инфекција.

Приликом анализе обухвата становништва прегледима и удела новодијагностикованих пацијената са активном туберкулозом, потребно је упоредити ове показатеље са нивоом инциденције туберкулозе у популацији.

Смањење обухвата становништва скрининг прегледима и пад квалитета ових прегледа створили су илузију благостања, што није омогућило благовремен развој одговарајућих мера за побољшање откривања оболелих од туберкулозе.

У 2005. години, током скрининг прегледа је идентификовано 51.594 пацијената са активном туберкулозом.

Дакле, без употребе флуорографске методе, око половине новодијагностикованих пацијената са туберкулозом (49,5%) би остало непознато, а лечење и превентивне мере за њих и оне око њих не би биле спроведене. Анализа резултата бактериолошких метода истраживања за активно откривање пацијената са туберкулозом указује на њихову недовољну употребу и потребу за унапређењем рада у овој области.

Ефикасност флуорографских прегледа зависи од:

• потпуна регистрација лица која подлежу испитивању и планирање њиховог испитивања;
• организација прегледа у флуорографским кабинетима;
• организовање прегледа особа са утврђеним променама.

Планирање, организацију и извештавање о прегледима обезбеђују руководиоци медицинских и превентивних установа на основу података индивидуалне регистрације становништва према територијалном или територијално-производном принципу. Прегледи се спроводе у флуорографским кабинетима поликлиника, болница, антитуберкулозних диспанзера у месту становања, на месту рада, приликом тражења медицинске помоћи. Веома је важно узети у обзир све податке на територијалном нивоу за статистичку и медицинску обраду, што је могуће уз присуство јединственог информационог система. Систем треба да буде доступан медицинским установама за поновљене прегледе пацијената. Увођење таквог система ће омогућити:

• смањити изложеност пацијената зрачењу;
• елиминисати дуплирање испитивања;
• искористити могућност ретроспективне студије радиолошких прегледа из претходних година, смањити време дијагнозе и, као резултат тога, започети адекватну терапију у ранијој фази;
• идентификовати процес туберкулозе у раним фазама развоја, што ће повећати ефикасност лечења и довести до смањења смртности;
• креирати базу података за научну анализу трендова у развоју процеса туберкулозе и размену информација.

Поред туберкулозе, скрининг флуорографским прегледима се откривају посттуберкулозне промене, рак плућа, метастатске лезије плућа, бенигни тумори, саркоидоза, пнеумокониоза, плућни емфизем, пнеумофиброза, плеурални слојеви, адхезије, калцификације, патологија медијастинума, кардиолошка патологија, спинална сколиоза, развојне варијанте и патолошке промене на ребрима итд.

Брзи развој дигиталних технологија у рендгенској дијагностици у последњих 10 година омогућио је вишеструко смањење дозе зрачења пацијента и коришћење свих предности компјутерске обраде слика. Активно увођење дигиталне рендгенске опреме у практичну здравствену заштиту драматично је променило став према статусу флуорографских прегледа и повећало дијагностичке могућности методе за откривање туберкулозе и других плућних болести. Задовољавајуће је напоменути да домаћа индустрија већ може да обезбеди земљи квалитетне дигиталне флуорографе. Истовремено, њихова цена је 4-5 пута нижа од цене страних аналога.

Новом фазом у унапређењу дигиталних технологија у рендгенској дијагностици сматра се стварање дигиталних уређаја са ниским дозама зрачења следеће генерације са високом резолуцијом (од 2,3 пара линија на 1 мм и више), који омогућавају не само откривање промена у плућима, већ и дијагностиковање туберкулозе у раним фазама.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Откривање туберкулозе код деце и адолесцената

Карактеристична одлика туберкулозе код деце је захваћеност целог лимфног система у патолошки процес, углавном интраторакалних лимфних чворова, и спора инволуција специфичних промена у њима. Локализација патогена у лимфном систему један је од разлога који ограничавају могућност бактериолошке потврде дијагнозе (најмање 90% деце и 50% адолесцената са новодијагностикованом туберкулозом плућа и интраторакалних лимфних чворова нису екскретори бактерија). У овим случајевима, дијагноза туберкулозе се заснива на комбинацији анамнетичних података, резултата туберкулинске дијагностике, клиничких и радиолошких података и резултата лабораторијских испитивања.

Избор методологије истраживања одређен је биолошким старосним карактеристикама дечјег и адолесцентног контингента и, као последица тога, карактеристикама тока туберкулозне инфекције код детета. Задаци лекара опште медицинске и превентивне мреже на лицу места, у дечјим установама (вртић, школа), лекара опште праксе, породичних лекара укључују масовну туберкулинску дијагностику, антитуберкулозну вакцинацију новорођенчади која нису вакцинисана у породилишту, БЦГ ревакцинацију.

[ 11 ], [ 12 ]

Откривање туберкулозе приликом тражења медицинске помоћи

Приликом тражења медицинске помоћи, туберкулоза се открива код 40-60% старије деце и адолесцената, и код велике већине деце у првој години живота. По правилу, откривају се најчешћи и најтежи облици. Готово сва мала деца са туберкулозом се прво примају на општа соматска одељења са дијагнозама као што су упала плућа, акутна респираторна вирусна инфекција и менингитис. Уколико нема позитивне динамике током лечења, посумња се на туберкулозу, након чега се деца хоспитализују у специјализованим дечјим одељењима за туберкулозу.

Адолесценти (ученици у средњим специјализованим образовним установама, запослени, неорганизовани) треба да се прегледају рендгенском (флуорографском) методом у следећим случајевима:

• при било којој посети лекару, ако флуорографија није обављена у текућој години;
• приликом посете лекару са симптомима који дозвољавају сумњу на туберкулозу (дуготрајне плућне болести (више од 14 дана), ексудативни плеуритис, субакутни и хронични лимфаденитис, еритем нодозум, хроничне болести очију, уринарног тракта итд.);
• пре него што се пропише физиотерапија;
• пре прописивања терапије кортикостероидима;
• Често и дуготрајно болесни адолесценти се прегледају током периода погоршања, без обзира на време претходне флуорографије.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Откривање туберкулозе током превентивних прегледа

Масовна туберкулинска дијагностика се спроводи помоћу Мантуове реакције са 2 туберкулинске јединице (ТУ) за децу и адолесценте вакцинисане против туберкулозе. Тест се ради једном годишње почев од навршене годину дана. За децу и адолесценте који нису вакцинисани против туберкулозе, тест се ради једном на 6 месеци почев од навршених 6 месеци до вакцинације.

Флуорографија се врши код тинејџера на њиховом радном месту или месту студија. За оне који раде у малим предузећима и неорганизованим - у поликлиникама и ПТД-има.

Флуорографија се врши код тинејџера узраста од 15 до 17 година годишње, а потом, према шеми прегледа одрасле популације, најмање једном у 2 године. Флуорографија се врши код тинејџера који су стигли у образовне установе из других региона Русије и земаља ЗНД ако није обезбеђена или је прошло више од 6 месеци од њеног извршења.

Пре рођења детета, у првих 6 месеци трудноће, флуорографија се врши код свих особа које ће живети са дететом у истом стану.

Бактериолошке студије за дијагнозу туберкулозе се спроводе ако дете има:

• хроничне респираторне болести (испитује се спутум);
• хроничне болести уринарног система (испитује се урин);
• менингитис (цереброспинална течност се испитује на микобактерију туберкулозе и фибрински филм).

Откривање током прегледа контактом. Када се открије било који случај активне туберкулозе (болесна особа, болесна животиња), деца и адолесценти који су били у контакту са њима морају бити упућени на консултације код фтизијатра и посматрани у антитуберкулозном диспанзеру у Државној установи IV. Могући контакти:

• домаћинство (породично, сродничко);
• живе у једном стану;
• живећи на истом слеталишту;
• боравак на територији установе за туберкулозу;
• који живе у породицама сточара који држе домаће животиње оболеле од туберкулозе или који раде на фармама са високим ризиком од туберкулозе.

Педијатар у општој мрежи амбулантног лечења мора бити у стању да идентификује децу која су у ризику од развоја туберкулозе, спроведе неопходне дијагностичке и лечено-профилактичке мере за децу у овим групама и правилно и систематски примени методе за идентификацију туберкулозне инфекције и спречавање развоја болести у детињству.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Откривање туберкулозе у установама опште медицинске заштите

У установама опште медицинске мреже спроводи се примарна диференцијална дијагностика туберкулозе са болестима нетуберкулозне етиологије. За то:

• прикупити историју осетљивости на туберкулин за претходне године и информације о имунизацији БЦГ вакцином;
• спровести индивидуалну туберкулинску дијагностику.
• децу и адолесценте консултује фтизијатар;
• По препоруци фтизијатра, спроводи се клиничка туберкулинска дијагностика, рендгенски преглед итд.

Откривање туберкулозе у диспанзерима за туберкулозу

Један од задатака ПТР је организовање примарног клиничког прегледа деце и адолесцената из ризичних група за развој туберкулозе (ГДУ 0, IV и VI). Обавезни дијагностички минимум прегледа који се спроводе у условима ПТР укључује:

• упознавање са анамнезом и физичким прегледом деце и адолесцената који су у ризику за развој болести;
• индивидуална туберкулинска дијагностика;
• лабораторијска дијагностика (тестови крви и урина);
• бактериолошка дијагностика: флуоресцентна микроскопија и култура урина, спутума или бриса грла на Mycobacterium tuberculosis (три пута);
• Рентгенски и/или томографски преглед.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Амбулантно посматрање

Једна од најважнијих области деловања антитуберкулозних установа је диспанзерско посматрање пацијената. Облици и методе диспанзерског рада су се мењали током многих година постојања антитуберкулозних установа. Принцип дугорочног (2-4 године) праћења стабилности излечења након завршетка комплексне терапије био је основа свих постојећих диспанзерских група (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Због смањења ефикасности лечења туберкулозе, повећања броја бактериоекскретора (за 3 пута у последњих 15 година), измењени су принципи диспанзерског посматрања контингената антитуберкулозних установа. Нормативна и правна основа за нови систем диспанзерског посматрања и регистрације контингената антитуберкулозних установа били су Федерални закон „О спречавању ширења туберкулозе у Руској Федерацији“, Резолуција Владе Руске Федерације о спровођењу овог закона бр. 892 од 25. децембра 2001. године и наредба Министарства здравља Русије бр. 109 од 2. марта 2003. године. На основу њих, ревидирани су принципи диспанзерског посматрања контингената антитуберкулозних установа, број регистрованих контингената је смањен за скоро 1 милион, а пажња фтизиолога је усмерена на пацијенте којима је потребно лечење. Следећи принципи чине основу новог диспанзерског груписања:

• валидност одређивања активности туберкулозног процеса и спровођења диференцијалне дијагностике;
• ваљаност и благовременост одлуке о клиничком излечењу туберкулозе;
• потврда трајности излечења приликом посматрања пацијената у контролним групама;
• спровођење курсева лечења против рецидива према индикацијама.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Групе за амбулантно посматрање и регистрацију одраслих

Постоји неколико група диспанзерског посматрања (ГДН) и регистрације (ГДУ) одраслих контингената антитуберкулозних установа.

Група за посматрање у диспанзеру 0 (GDN 0)

Ова група обухвата особе којима је потребна дијагностика активности туберкулозног процеса (ГДН 0А) и диференцијална дијагностика (ГДН ОБ). Болест се дијагностикује и код пацијената који су се први пут обратили у антитуберкулозну установу и код оних који су претходно регистровани. Трајање дијагностичког периода и периода посматрања у ГДН 0 треба да буде 2-3 недеље, а не дуже од 3 месеца у случају тест терапије.

Након завршетка дијагностичког периода, ако се утврди активни облик туберкулозе, пацијент се пребацује у ГДН I. Уколико се открије нетуберкулозна болест или неактивна туберкулоза, пацијент се брише из регистра и упућује у поликлинику са одговарајућим препорукама. Особе регистроване у ГДН III, IV, које имају потребу за утврђивањем активности постојећих промена, не пребацују се у ГДН 0. Ова питања се решавају током прегледа и посматрања таквих пацијената у истој регистрационој групи.

Група за посматрање у диспанзеру I (GDN I)

У ГДН I, пацијенти са активним облицима туберкулозе су укључени: у подгрупу IA - са новодијагностикованом болешћу, у IB - са рецидивом туберкулозе. Обе подгрупе су даље подељене на 2 у зависности од присуства бактеријског излучивања код пацијента: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) и IB (MBT-). Поред тога, у овој групи се издваја подгрупа IB за пацијенте који су спонтано прекинули лечење или нису благовремено прегледани на крају курса лечења (тј. исход лечења је остао непознат). Група за евидентирање пацијената са туберкулозом респираторних органа означена је као IA TOD, група за евидентирање пацијената са туберкулозом са екстрапулмоналним и локализацијама - IA TVL.

Питање регистрације новодијагностикованих пацијената са туберкулозом и њихово брисање из регистра одлучује Централна ВКК или Клиничка стручна комисија на основу презентације фтизијатра или релевантног специјалисте антитуберкулозне установе (одељења за туберкулозу). Трајање посматрања у ГДН I одређује се временом нестанка знакова активне туберкулозе респираторних органа, али не би требало да прелази 24 месеца од датума регистрације. Након нестанка знакова активне туберкулозе, лечење се сматра комплетним и ефикасним, а пацијент, као клинички излечен, пребацује се у ГДН III ради накнадног праћења стабилности излечења и оправданости његовог преласка у групу III.

Група за диспанзерско посматрање II (GDN II TOD, GDN II TVL)

У ГДН II посматрају се пацијенти са активним облицима туберкулозе са хроничним током болести, углавном са бактеријским излучивањем и деструктивним променама. Група обухвата 2 подгрупе. У подгрупи IIA посматрају се пацијенти којима је потребно интензивно лечење, уз помоћ којег је могуће постићи клиничко излечење и пребацити пацијента у ГДН III. Подгрупа БП обухвата пацијенте са узнапредовалим процесом, којима је потребно опште јачање, симптоматско лечење и периодична (ако је индикована) антитуберкулозна терапија. Периоди посматрања у ГДН II нису ограничени.

Хронични ток активних облика туберкулозе је дуготрајан (више од 2 године) таласасти (смиривање, погоршање) ток болести, код којег клинички, радиолошки и бактериолошки знаци активности туберкулозног процеса и даље постоје. Хронични ток активних облика туберкулозе настаје због касног откривања болести, неадекватног и несистематског лечења, карактеристика имуног стања организма или присуства пратећих болести које компликују ток туберкулозе.

Пребацивање пацијената који су завршили курс лечења без деструктивних промена и излучивања бактерија из ГДН I у ГДН II није дозвољено. ради потврде стабилности излечења. Ово је фундаментална разлика између ГДН II новог система праћења и претходног.

Диспанзерска регистрациона група ИИИ (ГДУ ИИИ ТОД. ГДУ ИИИ ТВЛ)

У ГДУ III (контролна група), узимају се у обзир особе излечене од туберкулозе, са већим и мањим резидуалним променама или без њих. ГДУ III је група са високим ризиком од развоја рецидива туберкулозе. У овој групи, прати се стабилност клиничког излечења и валидност ове дијагнозе након завршетка посматрања у ГДУ I и II.

Период посматрања зависи од величине резидуалних промена и отежавајућих фактора, укључујући пратеће болести. Период посматрања за особе са великим резидуалним променама у присуству отежавајућих фактора је 3 године, са малим резидуалним променама без отежавајућих фактора - 2 године, без резидуалних промена - 1 година.

Последњих година примећен је пораст реактивације туберкулозе код пацијената са ГДУ III. Повећање броја рецидива настаје, с једне стране, због погрешне процене активности процеса (излечења) при преласку у ГДУ III, а с друге стране, због саме реактивације болести. У том смислу, препоручљиво је повећати период посматрања у ГДУ III на 5 година.

Група за регистрацију у диспанзеру IV (DRG IV)

ГДУ IV обухвата особе у контакту са пацијентима са туберкулозом. Група је подељена на 2 подгрупе. Подгрупа IVA обухвата особе у кућном контакту (породица, рођаци, стан) са пацијентом са активном туберкулозом са утврђеним и неутврђеним бактериоекскрецијом. Период посматрања у овој групи је ограничен на годину дана након завршетка ефикасног лечења пацијента са туберкулозом, боравка у жаришту или након смрти пацијента од туберкулозе. Ове особе се подвргавају два курса хемопрофилаксије у трајању од 3 месеца током прве године након откривања извора инфекције. Свеобухватни преглед особа у контакту са пацијентом са туберкулозом спроводи се 2 пута годишње.

Подгрупа IVB обухвата особе које имају професионални и индустријски контакт са људима и животињама оболелим од туберкулозе, као и све особе које имају контакт са бактериоекскреторима на свом радном месту. Трајање боравка у IVB GDU одређује се периодом рада у условима професионалних опасности и индустријског контакта плус 1 година након његовог престанка. Свеобухватни контролни преглед се спроводи најмање једном годишње. Особама укљученим у ову GDU препоручују се опште здравствене мере (пожељно у санаторијуму или дому за одмор). Хемопрофилакса туберкулозе се спроводи према индикацијама.

Групе за диспанзерско посматрање и регистрацију деце

Ова групација је јединствена за малу децу, старију децу и тинејџере. Контингент деце и тинејџера који подлежу регистрацији у диспанзеру подељен је у 5 главних група.

Нулта група (0)

Нулта група прати децу и адолесценте упућене ради разјашњења природе позитивне осетљивости на туберкулин и/или спровођења диференцијалних дијагностичких мера како би се потврдила или искључила туберкулоза било које локализације.

Прва група (I)

Група I обухвата пацијенте са активним облицима туберкулозе било које локализације. Група је подељена у 2 подгрупе:

• подгрупа IA. Укључује пацијенте са раширеном и компликованом туберкулозом;
• подгрупа ИБ, укључујући пацијенте са благим и некомпликованим облицима туберкулозе.

Друга група (II)

Група II обухвата пацијенте са активним облицима туберкулозе било које локализације и хроничним током болести. Пацијенти се могу посматрати у овој групи са наставком лечења (укључујући и индивидуално) и дуже од 24 месеца.

Трећа група (III)

Група III обухвата децу и адолесценте са ризиком од рецидива туберкулозе било које локализације. Укључује 2 подгрупе:

• подгрупа IIIA. Укључује новодијагностиковане пацијенте са резидуалним посттуберкулозним променама;
• подгрупа IIIB, која обухвата лица пребачена из група I и II, као и подгрупа IIIA.

Четврта група (IV)

Четврта група обухвата децу и адолесценте који су у контакту са изворима туберкулозне инфекције. Група је подељена у 2 подгрупе:

• подгрупа IVA. Ово укључује особе које су у породичном, рођачком и стамбеном контакту са носиоцима бактерија, као и у контакту са носиоцима бактерија у дечјим и адолесцентним установама; деца и адолесценти који живе на територији установа за туберкулозу:
• Подгрупа IVB. Обухвата особе које су биле у контакту са пацијентима са активном туберкулозом без бактеријског излучивања; оне које живе у породицама сточара који раде на фармама са високим ризиком од туберкулозе, као и у породицама које држе домаће животиње са туберкулозом.

Пета група (V)

Пета група обухвата децу и адолесценте са компликацијама након вакцинације против туберкулозе. Разликују се три подгрупе:

• подгрупа ВА, која обухвата пацијенте са генерализованим и широко распрострањеним лезијама;
• подгрупа VB, која обухвата пацијенте са локалним и ограниченим лезијама;
• подгрупа VB. Обухвата особе са неактивним локалним компликацијама, како новооткривене, тако и оне пребачене из подгрупа VA и VB.

Шеста група (VI)

Шеста група обухвата особе са повећаним ризиком од развоја локалне туберкулозе. Она обухвата 3 подгрупе:

• подгрупа VIA, која обухвата адолесценте и адолесценте у раном периоду примарне туберкулозне инфекције (преокрет туберкулинских реакција):
• подгрупа VIB. Укључује претходно инфицирану децу и адолесценте са хиперергичном реакцијом на туберкулин;
• подгрупа VIB, која обухвата децу и адолесценте са повећаном осетљивошћу на туберкулин.

Дефиниције које се користе у диспанзерском посматрању и евидентирању активности туберкулозе

Туберкулоза сумњиве активности. Овај термин се односи на туберкулозне промене у плућима и другим органима, чија је активност нејасна.

Активна туберкулоза. Активна туберкулоза је специфичан инфламаторни процес узрокован микобактеријама туберкулозе и одређен клиничким, лабораторијским и радијационим (радиолошким) знацима. Пацијентима са активном туберкулозом потребне су терапијске, дијагностичке, антиепидемијске, рехабилитационе и социјалне мере.

Питање регистрације новодијагностикованих пацијената са туберкулозом и њихово брисање из регистра одлучује Централна ВКК (КЕК) на основу поднеска фтизијатра или надлежног специјалисте антитуберкулозне установе (одељења за туберкулозу). Антитуберкулозна установа писмено, уз попуњено обавештење, обавештава пацијента о стављању под диспанзерско посматрање и о престанку посматрања. Датуми обавештавања се бележе у посебном дневнику.

Клиничко излечење је нестанак свих знакова активне туберкулозе као резултат главног тока комплексног лечења. Критеријуми за ефикасност лечења пацијената са туберкулозом:

• нестанак клиничких и лабораторијских знакова туберкулозне упале;
• упорни прекид излучивања бактерија, потврђен микроскопским и културолошким студијама;
• регресија резидуалних радиолошких манифестација туберкулозе на позадини адекватне терапије током последња 2 месеца.

Полирeзистенција патогена је резистенција Mycobacterium tuberculosis на било која два или више антитуберкулозних лекова, осим истовремене резистенције на изониазид и рифампицин.

Вишеструка резистенција на лекове патогена је отпорност Mycobacterium tuberculosis на дејство и изониазида и рифампицина, без обзира на присуство или одсуство резистенције на било које друге антитуберкулозне лекове.

Монорезистенција патогена је отпорност Mycobacterium tuberculosis на један (било који) антитуберкулозни лек.

Епидемијско жариште (жариште заразне болести) је локација извора инфекције и околна територија, унутар које је могуће ширење заразног агенса. Особама у контакту са извором инфекције сматрају се оне које су у контакту са излучивачем бактерија. Епидемијско жариште се узима у обзир на месту стварног пребивалишта пацијента. Антитуберкулозне установе (одељења, канцеларије) такође се сматрају жариштем туберкулозне инфекције. На основу тога, запослени у антитуберкулозним установама класификују се као особе у контакту са излучивачима бактерија и евидентирају се под ГДУ IVB.

Бактеријски екскретори су пацијенти са активним обликом туберкулозе, код којих се Mycobacterium tuberculosis налази у биолошким течностима и/или патолошком материјалу који се излучује у спољашњу средину. Пацијенти са екстрапулмоналним облицима туберкулозе класификују се као бактериолошки екскретори ако се Mycobacterium tuberculosis налази у њиховом фистулном исцедку, урину, менструалној крви или исцедку из других органа. Такви пацијенти се сматрају бактериолошки опасним за друге. Пацијенти који имају раст Mycobacterium tuberculosis током пункције, биопсије или културе хируршког материјала не сматрају се бактериолошки екскреторима.

Пацијенти се региструју као излучивачи бактерија у следећим случајевима:

• ако постоје клинички и радиолошки подаци који указују на активност туберкулозног процеса. У овом случају, пацијент се региструје чак и ако је Mycobacterium tuberculosis откривен једном:
• у случају двоструког откривања микобактерија туберкулозе било којом методом микробиолошког испитивања у одсуству клиничких и радиолошких знакова активног туберкулозног процеса. У овом случају, извор бактеријског излучивања може бити ендобронхитис, продор казеозног лимфног чвора у лумен бронха или распадање мале лезије коју је тешко утврдити радиолошком методом итд.

Једнократно откривање Mycobacterium tuberculosis код пацијената III државног диспанзера у одсуству клиничких и радиолошких симптома који потврђују реактивацију туберкулозе захтева употребу детаљних клиничких, зрачних, лабораторијских и инструменталних метода испитивања у болничким условима како би се утврдио извор бактеријског излучивања и присуство или одсуство рецидива туберкулозе.

Сваком пацијенту са туберкулозом треба темељно испитати спутум (бронхијални испирање) и други патолошки исцедак најмање 3 пута бактериоскопијом и културом пре почетка лечења. Контролни микробиолошки и радиолошки прегледи се спроводе у року од месец дана од почетка лечења и понављају се једном на 2-3 месеца до краја посматрања у Државној стоматолошкој клиници I.

Престанак излучивања бактерија (абацилација) - нестанак микобактерија туберкулозе из биолошких течности које се ослобађају у спољашњу средину и патолошки исцедак из органа пацијента, потврђен са две негативне узастопне (бактериоскопске и културолошке) студије са интервалима од 2-3 месеца након прве негативне анализе.

У случају деструктивне туберкулозе у испуњеним или санираним шупљинама (укључујући и након торакопластике и кавернотомије), пацијенти се уклањају из епидемиолошких евиденција 1 годину након нестанка бактеријског излучивања.

Питање регистрације пацијената као бактериоекскретора и њиховог уклањања из овог регистра одлучује Централни ВКК (КЕК) на презентацију лекара који лечи пацијента, уз слање одговарајућег обавештења центру Роспотребнадзор.

Резидуалне посттуберкулозне промене - густе калцификоване жаришта и жаришта различитих величина, фиброзно-ожиљне и циротичне промене (укључујући и са резидуалним санираним шупљинама), плеурални слојеви, постоперативне промене на плућима, плеури и другим органима и ткивима, функционална одступања утврђена након утврђивања клиничког излечења.

Мање резидуалне промене - појединачне (до 3 цм), мале (до 1 цм), густе и калцификоване жаришта, ограничена фиброза (унутар 2 сегмента). Веће резидуалне промене - све остале резидуалне промене.

Деструктивна туберкулоза је активни облик туберкулозног процеса са присуством распадања ткива, утврђеног употребом зрачних метода испитивања. Главном методом за идентификацију деструктивних промена у органима и ткивима сматра се зрачни преглед (рендген: прегледни рендгенски снимци у директној и бочној пројекцији, разне врсте томографије итд.). Поред тога, код туберкулозе генитоуринарних органа, ултразвучни преглед (УЗ) је од великог значаја. Затварање (зарастање) распадне шупљине је њен нестанак, потврђен томографским и другим методама зрачне дијагностике.

Прогресија је појава нових знакова активног туберкулозног процеса након периода побољшања или повећање постојећих знакова болести када се примећују код ГДН I и II пре него што се постави дијагноза клиничког излечења. У случају погоршања и прогресије туберкулозе, пацијенти се посматрају у истим диспанзерским регистрационим групама у којима су били (ГДН I, II). Појава погоршања или прогресије указује на неуспешно лечење и захтева његову корекцију.

Рецидив је појава знакова активне туберкулозе код особа које су претходно боловале од ове болести и излечене су од ње током посматрања у ГДУ III или су уклоњене са регистра због опоравка. Ови пацијенти се не сматрају новодијагностикованим пацијентима са туберкулозом. Реактивација туберкулозе која се јавља код особа које су се спонтано опоравиле и нису претходно биле регистроване у антитуберкулозним диспанзерима сматра се новим случајем болести.

Главни ток лечења пацијената са туберкулозом је комплекс лечења, који укључује интензивне и супортивне фазе и усмерен је на постизање клиничког излечења активног туберкулозног процеса. Главни метод лечења је комбинована терапија лековима са антитуберкулозним лековима: истовремена примена неколико антитуберкулозних лекова пацијенту према одобреним стандардним шемама и индивидуална корекција. Уколико постоје индикације, треба користити хируршке методе лечења.

Отежавајући фактори су фактори који доприносе смањењу отпорности на туберкулозну инфекцију, погоршању процеса туберкулозе и успоравању опоравка. Отежавајући фактори укључују:

• медицински фактори: нетуберкулозне болести, патолошка стања, лоше навике;
• социјални фактори: стрес, приходи испод нивоа егзистенције, лоши услови становања, повећано оптерећење послом;
• професионални фактори: стални контакт са изворима туберкулозне инфекције.

Отежавајући фактори се узимају у обзир приликом посматрања пацијената у регистрационим групама, приликом избора облика организације лечења и приликом спровођења превентивних мера:

Формулисање дијагнозе. Приликом регистрације пацијента са активном туберкулозом (ГДН И), дијагноза се формулише на следећи начин: наводи се болест (туберкулоза), наводи се клинички облик, локализација, фаза и присуство бактеријског излучивања. На пример:

• туберкулоза, инфилтративна, горњег режња десног плућног крила (С1, С2) у фази распада и дисеминације, МБТ+;
• туберкулозни спондилитис торакалне кичме са уништењем пршљенова TVIII-IX, MBT-;
• туберкулоза десног бубрега, кавернозна, МБТ+.

Приликом премештања пацијента у ГДН II (пацијенти са хроничном туберкулозом), указује се на клинички облик туберкулозе који се примећује у тренутку премештаја. На пример, ако је приликом регистрације постојао инфилтративни облик туберкулозе, а уз неповољан ток болести развила се фиброзно-кавернозна туберкулоза плућа (или је остао велики туберкулом са или без распада), у медицинском извештају о премештају треба назначити фиброзно-кавернозни облик туберкулозе плућа (или туберкулом).

Приликом пребацивања пацијента у контролну групу (ГДУ III), дијагноза се формулише на следећи начин: „клиничко излечење једног или другог облика туберкулозе (даје се најтежа дијагноза током периода болести) уз присуство (великих, мањих) резидуалних посттуберкулозних промена у облику (наведена је природа и преваленција промена)“. На пример:

• клиничко излечење дисеминоване плућне туберкулозе са присуством великих резидуалних посттуберкулозних промена у облику бројних густих малих жаришта и распрострањене фиброзе у горњим режњевима плућа;
• клиничко излечење плућног туберкулома са присуством великих резидуалних промена у облику стања након економичне ресекције горњег режња (С1, С2) десног плућног крила.

За пацијенте са екстрапулмоналним облицима туберкулозе, дијагнозе се формулишу према истом принципу. На пример:

• клиничко излечење туберкулозног кокситиса са десне стране са делимичним оштећењем функције зглоба;
• клиничко излечење кавернозне туберкулозе десног бубрега.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]