Опсесивно-компулзивни поремећај - Лечење

Лекови који се користе за опсесивно-компулзивни поремећај

У прошлости, опсесивно-компулзивни поремећај се сматрао стањем отпорним на лечење. Традиционалне методе психотерапије засноване на психоаналитичким принципима ретко су биле успешне. Резултати коришћења различитих лекова такође су били разочаравајући. Међутим, осамдесетих година прошлог века ситуација се променила због појаве нових метода бихејвиоралне терапије и фармакотерапије, чија је ефикасност потврђена у студијама великих размера. Најефикаснији облик бихејвиоралне терапије за опсесивно-компулзивни поремећај је метод излагања и превенције одговора. Излагање подразумева постављање пацијента у ситуацију која изазива нелагодност повезану са опсесијама. Истовремено, пацијентима се дају упутства како да се одупру извођењу компулзивних ритуала - превенција одговора.

Главни третмани за опсесивно-компулзивни поремећај тренутно су кломипрамин или селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ). Кломипрамин, као трициклични лек, је инхибитор поновног преузимања серотонина.

Модерна ера фармакотерапије опсесивно-компулзивног поремећаја почела је у другој половини 1960-их запажањем да је кломипрамин, али не и други трициклични антидепресиви (као што је имипрамин), ефикасан код опсесивно-компулзивног поремећаја. Кломипрамин, 3-хлорни аналог трицикличног имипрамина, 100 пута је снажнији у инхибирању поновног преузимања серотонина од матичне супстанце. Ова карактеристична клиничка и фармаколошка својства кломипрамина довела су до хипотезе да серотонин игра улогу у патогенези опсесивно-компулзивног поремећаја. Супериорност кломипрамина у односу на плацебо и несеротонергичке антидепресиве потврђена је бројним двоструко слепим студијама. Ефекат кломипрамина код опсесивно-компулзивног поремећаја је најдетаљније проучаван. Кломипрамин је био први лек који је добио одобрење ФДА за употребу у Сједињеним Државама за опсесивно-компулзивни поремећај. Десметилкломипрамин, главни метаболит кломипрамина, ефикасно блокира поновно преузимање и серотонина и норепинефрина. Дуготрајним лечењем, десметилкломипрамин достиже веће концентрације у плазми него матични лек. Већина нежељених ефеката кломипрамина може се предвидети на основу његових интеракција са различитим рецепторима. Као и други трициклични антидепресиви, кломипрамин често изазива нежељене ефекте услед блокаде ацетилхолинских рецептора (нпр. сува уста или затвор). Међутим, мучнина и тремор су једнако чести код кломипрамина као и код ССРИ. Импотенција и аноргазмија се такође могу јавити код кломипрамина. Многи пацијенти се жале на поспаност и повећање телесне тежине. Посебно је забрињавајуће да кломипрамин може продужити QT интервал и изазвати нападе. Ризик од нападаја значајно се повећава са дозама које прелазе 250 мг/дан. Намерна примена високе дозе кломипрамина (предозирање) може бити фатална.

Последњих година, спроведена су клиничка испитивања антидепресива нове генерације који су и снажни и селективни инхибитори поновног преузимања серотонина код опсесивно-компулзивног поремећаја. Ова група укључује флувоксамин, пароксетин, сертралин, флуоксетин и циталопрам. За разлику од кломипрамина, ниједан од ових лекова не губи своју селективност блокирањем поновног преузимања серотонина in vivo. Поред тога, за разлику од кломипрамина и других трицикличних антидепресива, ови лекови немају значајан ефекат на хистамин, ацетилхолин и алфа-адренергичке рецепторе. До данас, клиничка испитивања су доказала ефикасност свих постојећих ССРИ код опсесивно-компулзивног поремећаја. Као и код кломипрамина, флувоксамин се показао ефикаснијим у смањењу опсесивно-компулзивних симптома од десипрамина. У САД, ФДА је одобрила флувоксамин, флуоксетин, пароксетин и сертралин за употребу код одраслих са опсесивно-компулзивним поремећајем. Антиопсесивни ефекат флувоксамина је потврђен и код деце. ССРИ пацијенти генерално добро подносе. Најчешћи нежељени ефекти су мучнина, поспаност, несаница, тремор и сексуална дисфункција, посебно аноргазмија. Истовремено, нема озбиљних забринутости у вези са безбедношћу лечења, а ризик од предозирања лековима је низак.

Антидепресиви који значајно не блокирају поновно преузимање серотонина (нпр. дезипрамин) генерално су неефикасни код опсесивно-компулзивног поремећаја. У том погледу, опсесивно-компулзивни поремећај стоји у оштрој супротности са депресијом и паничним поремећајем, за које већина студија показује да подједнако добро реагују на антидепресиве, без обзира на степен њихове селективности за поновно преузимање катехоламина. Ове и друге разлике се јављају када се упоређује ефикасност лекова и електроконвулзивне терапије (ЕКТ) код опсесивно-компулзивног поремећаја, депресије и паничног поремећаја. Међутим, стопе ефикасности ССРИ и кломипрамина код опсесивно-компулзивног поремећаја су ниже него код депресије или паничног поремећаја. Док је одговор на лечење код депресије и паничног поремећаја често све или ништа, код опсесивно-компулзивног поремећаја је степеноватији и често непотпун. На основу строгих критеријума ефикасности, клинички значајно побољшање лечењем ССРИ или кломипрамином може се видети само код 40-60% пацијената са опсесивно-компулзивним поремећајем.

Блокада поновног преузимања серотонина вероватно је само први корак у ланцу процеса који на крају одређују антиопсесивни ефекат. На основу електрофизиолошких студија на лабораторијским животињама, истраживачи сугеришу да је механизам деловања ССРИ код опсесивно-компулзивног поремећаја повезан са повећаном серотонергичком трансмисијом у орбитофронталном кортексу, што се примећује код дуготрајне употребе ових лекова.

Пошто тренутно постоји неколико ефикасних инхибитора поновног преузимања серотонина, важно је знати да ли се они разликују у својој анти-опсесивној активности како би се направио избор. Мета-анализа резултата мултицентричних испитивања показује да је кломипрамин супериорнији у односу на флуоксетин, сертралин и флувоксамин. Међутим, резултате мета-анализе треба узети са опрезом, јер на њих могу утицати разлике у карактеристикама пацијената укључених у различита испитивања. Ранија мултицентрична испитивања кломипрамина спроведена су у време када нису били доступни други ефикасни лекови, док су каснија испитивања често укључивала пацијенте који су били отпорни на друге лекове (укључујући кломипрамин). Најбољи начин да се упореди ефикасност лекова јесте спровођење директног рандомизованог, двоструко слепог испитивања. Резултати неколико таквих испитивања која упоређују ефикасност ССРИ и кломипрамина објављени су недавно. Генерално, ова испитивања нису пронашла предност кломипрамина у односу на ССРИ. Што се тиче нежељених ефеката, резултати су били различити. ССРИ су изазвали мање озбиљних нежељених ефеката од кломипрамина, а ССРИ су генерално боље толерисани од кломипрамина.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Почетна фаза лечења опсесивно-компулзивног поремећаја

Препознавање и правилно дијагностиковање опсесивно-компулзивног поремећаја је први корак ка правилном лечењу овог стања. На пример, пацијенти са опсесивно-компулзивним поремећајем често имају симптоме депресије и анксиозности, и ако лекар обрати пажњу на њих, али не примети манифестације опсесивно-компулзивног поремећаја, онда ће лечење које он пропише бити неефикасно, јер не сви антидепресиви, а само неколико анксиолитика (а чак и тада је то веома сумњиво) имају антиопсесивно дејство. С друге стране, терапија која је ефикасна код опсесивно-компулзивног поремећаја може бити неефикасна у лечењу другог поремећаја, као што су поремећаји са заблудама код шизофреније или опсесивно-компулзивни поремећај личности.

Лечење опсесивно-компулзивног поремећаја треба почети са 10-12 недеља узимања једног од ССРИ у адекватној дози. ССРИ су пожељнији јер се боље подносе и безбеднији су од кломипрамина, али нису инфериорни у односу на њега по ефикасности. Приликом избора лека из групе ССРИ, треба се фокусирати на профил очекиваних нежељених ефеката и фармакокинетске карактеристике. Готово је немогуће предвидети који ће лек бити ефикаснији за одређеног пацијента. У раној фази лечења, главни проблем је осигурати сарадњу пацијента, убедити га да узима лек у строгом складу са прописаним режимом. Посебне тешкоће настају због чињенице да симптоми, иако могу изазвати тешку нелагодност и функционално оштећење, трају годинама, а пацијенти се готово навикну на њих. Доза ССРИ се може постепено повећавати свака 3-4 дана током амбулантног лечења (и нешто брже током стационарног лечења), али ако се појаве нежељени ефекти (посебно мучнина), брзина повећања дозе се смањује. Флуоксетин, пароксетин, сертралин и циталопрам могу се давати једном дневно. Упутство за употребу препоручује почетак кломипрамина и флувоксамина са дозирањем два пута дневно, али у већини случајева ови лекови се могу давати и једном дневно, обично ноћу, јер често изазивају седацију. Насупрот томе, флуоксетин има активирајући ефекат, па је пожељније узимати га ујутру како лек не би ометао сан. Ако се несаница јави током узимања флувоксамина, режим треба изменити тако да се већина или цела дневна доза даје ујутру.

Иако постоји сагласност међу стручњацима да је адекватно трајање лечења антидепресивима 10–12 недеља, мање је сагласности око одговарајућег нивоа дозе. Неке (али не све) студије са фиксним дозама SSRI и кломипрамина показују да су веће дозе ефикасније од нижих доза код опсесивно-компулзивног поремећаја. У случају пароксетина, 20 мг није било супериорније у односу на плацебо, а најнижа ефикасна доза била је 40 мг/дан.

Студије флуоксетина код опсесивно-компулзивног поремећаја показале су да је 60 мг/дан ефикасније од 20 мг/дан, али су и 20 и 40 мг/дан били ефикаснији од плацеба. Међутим, при 60 мг/дан, флуоксетин је имао већу вероватноћу да изазове нежељене ефекте него при нижим дозама. У пракси се препоручује прописивање флуоксетина у дози од 40 мг/дан током око 8 недеља - и тек онда доношење одлуке.

О даљем повећању дозе. Да би се правилно проценила ефикасност одређеног лека, треба дефинисати критеријуме за адекватност испитивања. Испитивање терапије кломипрамином, флувоксамином, флуоксетином, сертралином, пароксетином и циталопрамом треба да траје 10-12 недеља, при чему минимална дневна доза лека треба да буде 150, 150, 40, 150, 40 и 40 мг, респективно. Иако се испитивање флуоксетином у дози од 40 мг/дан током 8-12 недеља чини адекватним, закључак о резистенцији на флуоксетин треба донети тек након што се његова доза повећа на 80 мг/дан (под условом да се лек добро подноси).

Мултицентрична студија флувоксамина код адолесцената и деце узраста 8 година и више са опсесивно-компулзивним поремећајем показала је да лечење треба започети у овом узрасту дозом од 25 мг ноћу. Дозу затим треба повећавати за 25 мг свака 3-4 дана, до максимално 200 мг/дан. Почевши од дозе од 75 мг/дан, флувоксамин треба узимати два пута дневно, при чему се већи део дозе примењује ноћу. Ниже дозе се генерално користе код старијих особа и пацијената са инсуфицијенцијом јетре.

Дуготрајна терапија за опсесивно-компулзивни поремећај

Још увек није јасно колико дуго пацијенти са опсесивно-компулзивним поремећајем треба да узимају лек након што су реаговали на пробну терапију. У пракси, већина пацијената наставља да узима лек најмање 1 годину, а у неким случајевима је потребно континуирано лечење. Стопа рецидива у случају наглог прекида узимања антидепресива за опсесивно-компулзивни поремећај је веома висока - у неким студијама достиже 90%. Стога је потребна посебна контролисана студија како би се утврдило да ли постепено повлачење лека током дужег периода (нпр. 6 месеци или више), као што је обично случај у клиничкој пракси, доводи до ниже стопе рецидива. Алтернатива постепеном, али сталном повлачењу лека може бити смањење дозе на нови стабилни ниво. Као што показују клиничко искуство и недавна студија, доза одржавања код опсесивно-компулзивног поремећаја може бити нижа од оне потребне за постизање почетног терапијског ефекта.

Нежељени ефекти могу се јавити наглим прекидом узимања кломипрамина, пароксетина, флувоксамина и сертралина. Синдром одвикавања је релативно ретко пријављен код наглог прекида узимања флуоксетина, што се објашњава дужим полуживотом матичног лека и његовог метаболита норфлуоксетина. Симптоматски комплекс током одвикавања од ССРИ је варијабилан, али најчешће укључује симптоме сличне грипу, вртоглавицу, несвестицу, несаницу, живописне снове, раздражљивост и главобољу, који трају неколико дана, понекад и дуже од 1 недеље. Иако се не пријављују озбиљни нежељени ефекти, ови симптоми изазивају значајну нелагодност код пацијената. Да би се смањио ризик од синдрома одвикавања, препоручује се постепено смањење дозе кломипрамина и свих ССРИ осим флуоксетина.

Корекција нежељених ефеката

Због хроничне природе болести, чак и благи нежељени ефекти лекова могу имати значајан утицај на сарадњу и квалитет живота пацијената. Како показује клиничко искуство, уз дуготрајну терапију кломипрамином, пацијенти се најчешће жале на повећање телесне тежине, поспаност, сексуалну дисфункцију (импотенцију или аноргазмију), сува уста, задржавање урина, затвор, тремор. Приликом узимања кломипрамина, ниво јетрених трансаминаза у крви може се повећати, па тестове јетре треба радити најмање једном годишње. Исте препоруке су релевантне ако се сумња на хепатитис изазван лековима. Приликом додавања лека који повећава концентрацију трицикличних антидепресива у плазми, може бити потребно смањити дозу кломипрамина. Код дуготрајне употребе ССРИ, пацијенти се могу жалити на дневну поспаност, поремећаје спавања, аноргазмију, повећање телесне тежине (не тако често као код кломипрамина), тремор. Поспаност је најизраженија ујутру и посебно је честа током монотоних активности, као што је вожња. Пошто су нежељени ефекти често зависни од дозе, први корак у њиховом лечењу је смањење дозе. У неким случајевима, прописује се додатни лек за исправљање несанице или сексуалне дисфункције.

Ако пацијент који узима ССРИ доживи несаницу, важно је искључити могућност да је то последица неадекватног лечења коморбидне депресије или упорних опсесивних мисли. Ако се ови узроци искључе, препоручљиво је прописати лек за исправљање овог нежељеног ефекта. Најчешће коришћени антидепресив у овој ситуацији је тразодон, дериват триазолопиридина (50-100 мг ноћу), јер има седативно дејство без изазивања зависности. Алтернатива тразодону може бити бензодиазепин са хипнотичким дејством. Треба узети у обзир да флувоксамин може повећати концентрацију триазолобензодиазепина у плазми (нпр. алпразолама) инхибирањем његовог метаболизма у јетри, али не утиче на метаболизам лоразепама. Золпидем се структурно разликује од бензодиазепина, иако је агонист бензодиазепинских рецептора. Има предност у односу на бензодиазепине јер, према неким подацима, изазива мању зависност и амнестички ефекат. Развој сексуалне дисфункције код пацијената који узимају психотропне лекове увек захтева свеобухватно испитивање како би се идентификовао њен узрок. У случајевима где може бити повезано са узимањем лекова, нуди се неколико опција. Пријављено је да ципрохептадин, антихистаминик који такође блокира 5-ХТ2 рецепторе, подстиче преокрет аноргазмије и одложене ејакулације изазване серотонергичким лековима, посебно флуоксетином. Међутим, поспаност се често примећује приликом узимања ципрохептадина, што може бити зависно од дозе. Према малој отвореној студији, антагонист а2-адренергичких рецептора јохимбин може да неутралише нежељене ефекте кломипрамина и флуоксетина на сексуалну сферу. Такође је описан случај регресије сексуалне дисфункције изазване флуоксетином код 50-годишњег пацијента уз додатак бупропиона. Механизам благотворног дејства бупропиона на сексуалну функцију остаје нејасан. Такође је пријављен благотворан ефекат одмора од лекова, што је утврђено у отвореној студији код 30 пацијената са сексуалном дисфункцијом изазваном SSRI. Пацијенти који су узимали пароксетин и сертралин, али не и флуоксетин, пријавили су значајно побољшање сексуалне функције након дводневног одмора од лекова.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Приступи лечењу резистентних случајева опсесивно-компулзивног поремећаја

Упркос напретку у фармакотерапији опсесивно-компулзивног поремећаја, приближно 50% пацијената не успева да постигне жељени ефекат једним леком. Штавише, чак и у случајевима када се примећује позитиван ефекат, само мали део симптома може се потпуно елиминисати. У том смислу, потребни су нови, напреднији приступи лечењу опсесивно-компулзивног поремећаја отпорног на терапију лековима.

Повећање дозе и промена антидепресива. Ако SSRI или кломипрамин нису довољно ефикасни, доза се може повећати до максимално препорученог нивоа ако се лек добро подноси. Срећом, SSRI су генерално безбедни чак и у високим дозама. Насупрот томе, кломипрамин се генерално не сме прописивати у дози која прелази 250 мг/дан без пажљивог медицинског праћења (нпр. редовног снимања ЕКГ-а) и строгих индикација.

Иако се у литератури разматра препоручљивост прописивања ССРИ када је кломипрамин неефикасан, постоје бројни примери где су ССРИ могли да побољшају стање пацијента када се други лек, укључујући кломипрамин, показао неефикасним. Аутори таквих извештаја препоручују прописивање новог ССРИ ако се адекватно пробно лечење другим представником ове класе показало неуспешним. Ако је ефекат делимичан, обично се препоручује прелазак на комбиновану терапију. Ако пацијент не толерише један од ССРИ, препоручује се покушај другог лека, бирајући га узимајући у обзир могуће нежељене ефекте.

Ако су ССРИ или кломипрамин неефикасни, могу се размотрити друге класе антидепресива. Прелиминарни подаци указују на то да је венлафаксин ефикасан код неких пацијената са опсесивно-компулзивним поремећајем. Инхибитор моноаминооксидазе, фенелзин, такође може бити користан код опсесивно-компулзивног поремећаја, али је немогуће унапред предвидети код којих пацијената ће бити ефикасан на основу клиничких података.

Комбинована терапија: додавање другог лека ССРИ-у или кломипрамину.

Ако је монотерапија са SSRI или кломипрамином довела само до делимичног побољшања, или ако су два курса пробне терапије са различитим SSRI била неуспешна, онда је индикована комбинована терапија. Данас, већина стратегија комбиноване терапије укључује додавање другог лека способног да модулира серотонергички пренос претходно прописаном SSRI или кломипрамину, као што су триптофан, фенфлурамин, литијум, буспирон, пиндолол или други SSRI. Додавање неуролептика је такође могуће.

Описано је само неколико случајева у којима је додавање триптофана, аминокиселине прекурсора серотонина, било ефикасно. Орални препарати триптофана се тренутно не користе у Сједињеним Државама због ризика од развоја еозинофилног мијалгичког синдрома, веома озбиљне болести крви и везивног ткива са потенцијално фаталним исходом.

У малим отвореним студијама, додавање д,1-фенфлурамина (Пондимен) или дексфенфлурамина (Редука), који појачавају ослобађање серотонина и блокирају његово поновно преузимање, ССРИ-има резултирало је смањењем симптома ОКП. Међутим, нису спроведене контролисане студије са овим лековима. У септембру 1997. године, произвођач (Вајет-Ајерст) повукао је лекове са тржишта након извештаја о озбиљним срчаним компликацијама. Поред тога, са овим лековима су могуће озбиљне компликације као што су примарна плућна хипертензија, неуротоксични ефекти и серотонински синдром (када се комбинују са ССРИ).

Показано је да суплементација литијумом појачава дејство антидепресива код депресије. Сугерише се да литијум појачава дејство антидепресива побољшавањем серотонергичке трансмисије повећавањем пресинаптичког ослобађања серотонина у неким регионима мозга. Упркос неким раним охрабрујућим извештајима, ефикасност суплементације литијумом код опсесивно-компулзивног поремећаја није потврђена у контролисаним студијама. Иако је литијум од ограничене користи код опсесивно-компулзивног поремећаја, може бити користан код одабраних пацијената, посебно оних са значајним депресивним симптомима.

У две отворене студије, додавање парцијалног агониста 5-HT1 рецептора, буспирона, претходно прописаном флуоксетину резултирало је побољшањем код пацијената са опсесивно-компулзивним поремећајем. Међутим, ови охрабрујући налази нису потврђени у три наредне двоструко слепе студије. Додавање буспирона може бити корисно код пацијената са опсесивно-компулзивним поремећајем са истовременим генерализованим анксиозним поремећајем.

Пиндолол је неселективни антагонист бета-адренергичких рецептора који такође има висок афинитет за 5-HT1A рецепторе и блокира пресинаптичко дејство агониста 5-HT1A рецептора. Неке студије су показале да пиндолол може ослабити или појачати ефекат антидепресива код депресије. Сличне студије код опсесивно-компулзивног поремећаја још увек нису омогућиле доношење коначног закључка, али су додатне студије тренутно у току.

Код неких пацијената са опсесивно-компулзивним поремећајем отпорним на монотерапију SSRI, лекари преписују два SSRI истовремено. Међутим, ова стратегија има мало емпиријске или теоријске подршке. Користи од прописивања два SSRI у односу на високу дозу једног лека тешко је објаснити на основу тренутног разумевања фармакодинамике ових агенаса. Потребна су двоструко слепа, контролисана испитивања која упоређују ефикасност два лека са монотерапијом високим дозама SSRI.

Иако сами антипсихотици нису ефикасни код ОКП, све је више доказа да комбинација ССРИ и антипсихотика може бити корисна код неких пацијената са опсесивно-компулзивним поремећајем повезаним са тицима. Двоструко слепе, плацебо контролисане студије показале су да додавање халоперидола флувоксамину код пацијената отпорних на антидепресиве може довести до побољшања. Једна студија је рандомизовала пацијенте који су били отпорни на монотерапију флувоксамином да примају или халоперидол или плацебо поред фиксне дозе флувоксамина током 4 недеље. Комбинација халоперидола и флувоксамина резултирала је већим смањењем симптома ОКП код пацијената са коморбидним тиковима. Према прелиминарним подацима, атипични неуролептик рисперидон (рисперидон), који блокира и допаминске и серотонинске 5-ХТ2 рецепторе, може да смањи опсесивно-компулзивни поремећај када се дода ССРИ.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Нови и експериментални третмани за опсесивно-компулзивни поремећај

Постоји низ других третмана који се користе код ОКП. Најважнији је интравенски кломипрамин, једини третман са мање или више убедљивим емпиријским доказима. Недавно је покренута студија за процену ефикасности прекурсора „секундарног гласника“ инозитола код ОКП. Клиничка испитивања имуномодулаторних средстава (нпр. преднизолон, плазмафереза, интравенски имуноглобулин) или антибактеријских средстава (нпр. пеницилин) су тренутно у току код пацијената са ПАНДАС-ом.

Нефармаколошки третмани за опсесивно-компулзивни поремећај укључују електроконвулзивну терапију (ЕКТ) и неурохируршке интервенције. ЕКТ, који се сматра „златним стандардом“ у лечењу депресије, сматра се да има ограничену вредност код опсесивно-компулзивног поремећаја, упркос анегдотским извештајима о његовој ефикасности у случајевима отпорним на лекове. У неким случајевима, користи од ЕКТ-а биле су краткотрајне.

Модерне стереотактичке неурохируршке технике не треба поистовећивати са раније коришћеним прилично грубим неурохируршким интервенцијама. Недавне студије показују да стереотактичко уништавање цингулумског фасцикула (цингулотомија) или предњег крака унутрашње капсуле (капсулотомија) може довести до значајног клиничког побољшања код неких пацијената са опсесивно-компулзивним поремећајем, без озбиљних нежељених ефеката. Међутим, низ питања везаних за неурохируршко лечење опсесивно-компулзивног поремећаја остаје без одговора:

1. Колика је истинска ефикасност хируршког лечења (у поређењу са плацебом)?
2. Која је техника (цинголотомија, капсулотомија, лимбична леукотомија) ефикаснија и безбеднија?
3. Који циљеви су најприкладнији за циљање?
4. Да ли је могуће предвидети ефикасност стереотактичких операција на основу клиничких података?

Тренутно, стереотактичка психохирургија треба да се разматра као последње средство за пацијенте са тешким опсесивно-компулзивним поремећајем који нису реаговали на 5 година документованог, доследног, адекватног лечења са вишеструким ССРИ или кломипрамином, бихејвиоралну терапију, најмање два комбинована режима лечења (укључујући комбинацију ССРИ и бихејвиоралне терапије), испитивање МАО инхибитора и новог антидепресива (нпр. венлафаксин) или електроконвулзивну терапију (ако је присутна депресија).