Опсесивно-компулзивни поремећај - шта се дешава?

Патогенеза опсесивно-компулзивног поремећаја

Стања која подсећају на опсесивно-компулзивни поремећај први пут су описана пре више од 300 година. У свакој фази развоја идеја о опсесивно-компулзивном поремећају, оне су модификоване интелектуалном и научном климом тог доба. У раним теоријама, стања која подсећају на опсесивно-компулзивни поремећај објашњавана су перверзним религиозним искуствима. Енглески аутори из 18. и краја 17. века приписивали су опсесивне богохулне слике утицају Сатане. Чак и данас, неки пацијенти са опсесијама савести и даље верују да су опседнути ђаволом и покушавају да истерају злог духа из себе. Француски аутори из 19. века, расправљајући о опсесијама, истицали су централну улогу сумње и неодлучности. Године 1837, француски лекар Ескирол је користио термин folie du doute (болест сумње) да би описао ову групу симптома. Касније су француски аутори, укључујући Пјера Жанеа 1902. године, повезали развој опсесивних стања са губитком воље и ниском менталном енергијом.

Током већег дела 20. века доминирале су психоаналитичке теорије опсесивно-компулзивног поремећаја. Према њима, опсесије и компулзије су одбрамбени механизми који представљају маладаптивне покушаје суочавања са нерешеним несвесним конфликтима који настају у раним фазама психосексуалног развоја. Психоанализа нуди елегантну метафору за менталну активност, али није заснована на доказима из истраживања мозга. Ове теорије су изгубиле своју привлачност јер нису довеле до развоја ефикасних и репродуктивних третмана. Психоаналитичари су се фокусирали на симболичко значење опсесија и компулзија, али нису довољно пажње посветили облику симптома - понављајућим, непријатним, бесмисленим, насилним мислима и радњама. Садржај симптома, међутим, вероватније указује на то шта је најважније датом пацијенту или шта га плаши, али не објашњава зашто је одређени пацијент развио опсесивно-компулзивни поремећај. С друге стране, садржај неких симптома, попут оних повезаних са чишћењем или гомилањем, може се објаснити активацијом стереотипних акционих програма (нпр. незрелих сложених понашања) које спроводе они делови мозга који су укључени у ОКП.

За разлику од психоанализе, модели теорије учења опсесивно-компулзивног поремећаја стекли су популарност захваљујући успеху бихејвиоралне терапије. Бихејвиорална терапија се не бави психолошким тумачењем значења симптома. Према бихејвиоралним теоријама, опсесије и компулзије се прво појачавају механизмом класичног, а затим оперантног условљавања. Међутим, теорија учења не може да објасни све аспекте опсесивно-компулзивног поремећаја. На пример, не може да објасни зашто неке компулзије опстају упркос чињеници да изазивају анксиозност, а не да је смањују. Пошто се компулзије посматрају као реакције на опсесије, теорија учења не може да објасни случајеве у којима су присутне само компулзије. Поред тога, не може да објасни зашто се опсесивно-компулзивни симптоми јављају у органским лезијама мозга. Упркос овим концептуалним ограничењима, ефикасност бихејвиоралне терапије засноване на излагању (презентовању стимулуса којих се људи плаше) и спречавању реакције је несумњива и потврђена је у бројним студијама.

Током протеклих 30 година, неуротрансмитер серотонин (5-хидрокситриптамин, 5-ХТ) остао је главна мета истраживања неурохемијских механизама опсесивно-компулзивног поремећаја. Улога серотонергичких система у развоју опсесивно-компулзивног поремећаја потврђена је испитивањима лекова и, пре свега, високом ефикасношћу селективних инхибитора поновног преузимања серотонина (ССРИ). Међутим, теорије патогенезе које су изграђене на основу претпостављеног механизма деловања ефикасних лекова могу ипак бити погрешне. Разумно је претпоставити да ССРИ могу остварити свој терапеутски ефекат побољшањем функционисања компензаторних система који остају нетакнути, а не исправљањем примарног дефекта. Потврда патогенетске улоге серотонина може се добити проучавањем директних мерења неурохемијских параметара или функционалним неуроимаџингом. Иако ове студије сугеришу извесну дисфункцију серотонергичког система, нису успеле да га прецизно окарактеришу и да идентификују основни дефект. Пример такве студије је проучавање бихејвиоралних и биохемијских ефеката мешовитог агониста/антагониста серотонинских рецептора метахлорофенилпиперазина код ОКП. Резултати ове студије су се значајно разликовали не само међу лабораторијама већ и унутар лабораторија. За разлику од паничног поремећаја, нема доказа о дисфункцији норадренергичких путева код ОКП.

Нова фаза у проучавању патогенезе опсесивно-компулзивног поремећаја повезана је са развојем следећих области:

1. проучавање улоге неуротрансмитера осим серотонина;
2. разјашњавање улоге неуронских кола у мозгу;
3. идентификација различитих подтипова опсесивно-компулзивног поремећаја;
4. истраживање аутоимуних механизама.

Неке модерне теорије о патогенези опсесивно-компулзивног поремећаја укључују многе од ових елемената.

Све већи број доказа, укључујући податке функционалног неуроимаџинга, указује на то да неуронски круг који укључује базалне ганглије и орбитофронтални кортекс игра важну улогу у патогенези опсесивно-компулзивног поремећаја. Повећана метаболичка активност орбитофронталног кортекса и предњег цингуларног кортекса је најдоследнији налаз у студијама позитронско-емисионе томографије (ПЕТ) и функционалне магнетне резонанце (фМРИ) код пацијената са ОКП. Неки истраживачи сугеришу да је повећана активност у овим областима последица дисфункције каудатног једра, које је уско повезано са њима. Научници сугеришу да се абнормална активација орбитофронталног и цингуларног кортекса објашњава неравнотежом између директних и индиректних путева у стријатално-палидо-таламо-кортикалном кругу. Као резултат тога, долазне информације се погрешно тумаче као сигнали невоље, јавља се осећај да „нешто није у реду“ и јавља се потреба за одређеним корективним акцијама. Код пацијента са ОКП, овај процес се манифестује опсесивним мислима које узнемиравају пацијента и активирањем самозаштитног понашања, чији пример може бити двострука провера својих поступака или прање руку.

Општеприхваћено је да је опсесивно-компулзивни поремећај етиолошки хетерогено стање. Директни докази за то пружа пракса. У литератури се могу наћи бројни извештаји о развоју опсесивно-компулзивних симптома код Економовог енцефалитиса, краниоцеребралне трауме, тровања угљен-моноксидом, можданог удара, реуматске хореје (Сиденхамова хореја), Хантингтонове болести и других билатералних лезија базалних ганглија. Широка варијабилност која се манифестује у одговору на лечење, току, спектру пратећих поремећаја такође указује на хетерогеност опсесивно-компулзивног поремећаја.

Поред тога, хетерогеност објашњава зашто су резултати студија о неуробиолошким променама код опсесивно-компулзивног поремећаја толико различити. Најразумнији приступ је разликовање случајева опсесивно-компулзивног поремећаја повезаног са ТС или хроничним тиковима као посебног подтипа. Улога допаминергичке дисфункције код ТС биће размотрена касније. На основу експерименталних и клиничких података, истраживачи сугеришу да су опсесивно-компулзивни симптоми код пацијената са ТС посредовани или контролисани интеракцијом између серотонергичног и допаминергичког система.

Последњих година сугерисано је да су неки случајеви опсесивно-компулзивног поремећаја са почетком у детињству узроковани аутоимуним процесом покренутим инфекцијом, сличним оном који се види код Сиденхамове хореје, касне манифестације реуматизма. Треба напоменути да се опсесивно-компулзивни симптоми налазе код више од 70% пацијената са Сиденхамовом хорејом. Развој Сиденхамове хореје повезан је са формирањем антитела на бета-хемолитички стрептокок групе А, који унакрсно реагују са неуронима у базалним ганглијама и другим деловима мозга. Сведо је сковао термин PANDAS (педијатријски аутоимуни неуропсихијатријски поремећаји повезани са стрептококом) да би описао случајеве опсесивно-компулзивног поремећаја са почетком у детињству који су се, попут Сиденхамове хореје, развили акутно након стрептококне инфекције и карактерише их присуство неуролошких симптома са флуктуирајућим током. Ова теорија отвара нови правац који ће несумњиво бити предмет интензивног истраживања у наредним годинама.

Последњих година, такође је постојао тренд да се иде даље од катехоламинергичких неуротрансмитерских система и истражује улога других неуротрансмитера у опсесивно-компулзивном поремећају, укључујући неуропептиде. Научници (Leckman et al., 1994) сугерисали су да опсесивно-компулзивни поремећај код неких пацијената може бити заснован на измењеним неуронским функцијама повезаним са окситоцином. У једној од њихових студија, нивои окситоцина у цереброспиналној течности пацијената са изолованим опсесивно-компулзивним поремећајем били су виши него код здравих контрола и пацијената са тиковима (са или без пратећег опсесивно-компулзивног поремећаја). Потребна су додатна истраживања о могућој улози неуропептида у патогенези и лечењу опсесивно-компулзивног поремећаја.