Катаракта - Хируршко лечење

Индикације за операцију катаракте

1. Побољшање вида је главни циљ операције катаракте, иако се приступи разликују у сваком појединачном случају. Операција је индицирана само када је катаракта напредовала до тачке у којој је смањена способност пацијента да обавља свакодневне активности. Ако пацијент жели да вози или настави да ради, смањење видне функције испод потребног нивоа захтева хируршко лечење.
2. Медицинске индикације за операцију настају када катаракта има штетан утицај на око, као што је факолитички или факоморфни глауком. Хируршко лечење је такође индицирано када је потребно визуализовати очне медије у случају патологије на фундусу (на пример, дијабетичка ретинопатија), што захтева праћење и лечење ласерском коагулацијом.
3. Козметичке индикације су ређе. На пример, уклањање зреле катаракте на слепом оку како би се вратила природност зеничног подручја.

Преоперативни преглед

Поред општег лекарског прегледа, пацијенту упућеном на операцију катаракте потребан је одговарајући офталмолошки преглед и посебна пажња.

1. Тест затварања и отварања очију. Хетеротропија може бити доказ амблиопије, у ком случају се прогноза вида доноси са опрезом. Уколико се побољша, могућа је диплопија.
2. Зенични рефлекс. Пошто катаракта никада не доводи до аферентног зеничног дефекта, њено откривање указује на додатну патологију која може утицати на исход операције у погледу вида.
3. Очни аднекси. Дакриоциститис, блефаритис, хронични коњунктивитис, лагофталмос, ектроион, ентропион и неоплазме сузне жлезде могу предиспонирати ендофталмитис и захтевати ефикасан третман пре операције.
4. Рожњача. Широки аркус сенилис или замућења строме могу угрозити позитиван исход операције. „Капљичаста“ рожњача (cornea guttata) указује на ендотелну дисфункцију са могућношћу накнадне секундарне декомпензације након операције.
5. Предњи сегмент. Уски угао предње коморе компликује екстракцију катаракте. Псеудоексфолијација указује на слабост зонуларног апарата и потенцијалне проблеме током операције. Слабо дилатација зенице такође компликује операцију, што је основа за интензивну употребу милијатика или планирано дилатацију зенице пре капсулорексије. Код слабог фундус рефлекса, капсулорексија је опасна, па се препоручује бојење капсуле, на пример тринан плавом бојом.
6. Кристално сочиво. Врста катаракте је важна: нуклеарне катаракте су гушће и захтевају више снаге за факоемулзификацију, у поређењу са кортикалним и субкортикалним катарактама, којима је потребна мања снага.
7. Интраокуларни притисак. Мора се узети у обзир било која врста глаукома или очне хипертезе.
8. Фундус. Патологије фундуса, као што је макуларна дегенерација повезана са старењем, могу утицати на степен опоравка вида.

Биометрија

Вађење кристалног сочива мења рефракцију ока за 20 диоптрија. Афакично око има висок степен хиперопије, па савремена операција катаракте укључује имплантацију интраокуларног сочива уместо хируршки уклоњеног кристалног сочива. Биометрија омогућава израчунавање оптичке снаге сочива како би се добила сметропија или жељена постоперативна рефракција. У поједностављеној верзији, биометрија узима у обзир 2 параметра: кератометрију - закривљеност предње површине рожњаче (најстрмији и најравнији меридијани), изражену у диоптријама или милиметрима радијуса закривљености; дужину осе - ултразвучно (А-скен) мерење предње-задњег сегмента ока у милиметрима.

Формула СРК Ово је можда најчешће коришћена математичка формула за израчунавање оптичке снаге ЛОП-а, коју је предложио Сандерс,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, где је

• P је потребна оптичка снага сочива за постизање постоперативне еметропије.
• А - А-константа, која варира од 114 до 119 у зависности од интраокуларне сочива (ИОЛ).
• Л - предње-задњи сегмент у милиметрима.
• К је просечна кератометријска вредност, израчуната у диоптријама.

Да би се оптимизовала тачност преоперативне прогнозе, развијен је низ других формула које укључују додатне параметре као што су дубина предње коморе, као и индивидуалне карактеристике хирурга.

Постоперативна рефракција. Еметропија је најидеалнија постоперативна рефракција: наочаре су потребне само за фиксацију блиског објекта (пошто интраокуларна сочива (ИОЛ) нису способна за акомодацију). У пракси, већина хирурга израчунава рефракцију до мале миопије (око 0,25 D) како би избегли могуће биометријске грешке. То је због чињенице да је за већину пацијената мала миопија прихватљивија и чак има предности у односу на постоперативну хиперопију, која захтева наочаре за фиксацију блиских и удаљених објеката, што није сасвим згодно. Приликом израчунавања постоперативне рефракције, потребно је узети у обзир карактеристике другог ока. Ако је потребна корекција са високом рефракцијом и операција није индикована за њега, онда постоперативна рефракција другог ока треба да буде унутар 2 D како би се избегли проблеми бинокуларне нескладности.

Анестезија

За већину интраокуларних операција, локална анестезија није увек супериорнија од опште анестезије. Избор обично зависи од жеље пацијента и клиничке процене хируршког тима. Дневна болничка операција катаракте под локалном анестезијом је мање ризична и обично је преферирају и пацијент и хирург, исплатива је и представља опцију избора.

1. Ретробулбарна анестезија се примењује у мишићни левак иза очне јабучице близу цилијарног ганглија. Ова врста анестезије производи акинезију са потпуним или значајним ограничењем покрета ока. Ретробулбарна ињекција захтева одговарајуће знање и искуство. Ретко, може бити праћена озбиљним компликацијама као што су орбитално крварење, перфорација очне јабучице, интраваскуларна ињекција, оштећење оптичког нерва и анестезија можданог стабла. Привремене компликације укључују птозу и диплопију. Ретробулбарна ињекција често захтева посебну анестезију за парализу мишића кружног мишића ока.
2. Перибулбарна анестезија се изводи кроз кожу или коњунктиву. У поређењу са ретробулбарном анестезијом, потребно је више од једне ињекције и већа доза анестетика. Ризик од анестезије можданог стабла је смањен, пошто је игла краћа, али постоји ризик од крварења и перфорације.
3. Парабулбарна (субтенонска) анестезија је уметање каниле са тупим крајем кроз отвор у коњунктиви и Теноновој капсули 5 mm од лимбуса у субтенонски простор. Анестетик се убризгава иза екватора очне јабучице. Упркос добром ефекту и минималним компликацијама, акинезија се не постиже увек.
4. Локална интракамерална анестезија се постиже примарном површинском анестезијом капљицама или гелом (проксиметакаин 0,5%, лигиокаин 4%), након чега следи интракамерална инфузија разблаженог анестетика који не садржи конзервансе.

Интраокуларна сочива

Кључни аспекти

1. Позиционирање. Интраокуларно сочиво се састоји од оптичког (централног рефракционог елемента) и хаптичког дела који додирује очне структуре као што су капсуларна кеса, цилијарни сулкус или угао предње коморе, чиме се обезбеђује оптимално и стабилно позиционирање (центрирање) оптичког дела. Модерна операција катаракте која чува капсуларну кесу омогућава идеално позиционирање интраокуларног сочива унутар капсуларне кесе. Међутим, компликације попут руптуре задње капсуле могу захтевати алтернативно постављање интраокуларних сочива. Ако је интраокуларно сочиво позиционирано у задњој комори (хаптични део је у цилијарном сулкусу), назива се CC IOL; ако је интраокуларно сочиво позиционирано у предњој комори (хаптични део је у углу предње коморе), назива се PC IOL.
2. Постоји много модела интраокуларних сочива и стално се стварају нови. Сочива могу бити крута или флексибилна. За имплантацију крутих интраокуларних сочива, дужина реза је већа од пречника оптичког дела (око 5-6,6 мм). Флексибилна интраокуларна сочива могу се савијати пинцетом или ставити у ињектор и имплантирати кроз мањи рез (око 2,5-3 мм). Хаптични део је направљен од полиметил метакрилата, полипропилена (пролина) или полиамида и може бити у облику петље или плоче. Код монолитних интраокуларних сочива, хаптични и оптички део су направљени од истих материјала и немају спојеве. Код интраокуларних сочива која се састоје од три дела, оптички и хаптични део су направљени од различитих материјала и нужно су међусобно повезани. Оптички део може имати различите величине и облике. Конвенционална монофокална, али у скорије време развијена су и мултифокална интраокуларна сочива, која пружају бољи вид.
3. Крута интраокуларна сочива су у потпуности направљена од ПММА. Састав ПММА зависи од технолошког процеса. Интраокуларна сочива произведена методом убризгавања материјала у калупе и стругања састоје се од високомолекуларног ПММА, а методом ливења помоћу калупа - од нискомолекуларног. Модерна крута интраокуларна сочива су монолитна, што одређује њихову максималну стабилност и фиксацију.
4. Флексибилна интраокуларна сочива су направљена од следећих материјала:
   • силикон - хаптички у облику непотпуне петље (састоје се од 3 дела) или плоче (монолитни); изазивају минималну опацификацију задње капсуле у поређењу са интраокуларним сочивима направљеним од ПММА;
   • акрил - састоје се од 1 или 3 дела, могу бити хидрофобна (садржај воде <1%) или хидрофилна (садржај воде 18-35%), Нека акрилна интраокуларна сочива не изазивају замућење задње капсуле;
   • хидрогел - сличан хидрофилним акрилним интраокуларним сочивима, са високим садржајем воде (38%) и може се састојати од само 3 дела;
   • Коламер - направљен од мешавине колагена и хидрогела, развијен недавно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]