Одвајање мрежњаче - лечење

Хируршко лечење одвајања мрежњаче има за циљ блокирање пуцања мрежњаче и уклањање витреоретиналних адхезија које вуку мрежњачу у стакласто тело.

Све коришћене методе хируршке интервенције могу се условно поделити у три групе.

Хипер- или хипотермични (фотокоагулација, дијатермокоагулација, криопексија), локални транспупиларни или транссклерални ефекти дизајнирани да изазову адхезивну упалу у подручју прелома мрежњаче и чврсто фиксирају мрежњачу.

Склеропластичне операције (привремено балонско или трајно локално, кружно или комбиновано извијање склере у подручју пројекције прекида мрежњаче силиконским или биолошким имплантатима) усмерене на обнављање контакта мрежњаче са основним мембранама. Копча која се примењује споља на склеру притиска је ка унутра и приближава спољашњу капсулу ока и хороидеју одвојеној и скраћеној мрежњачи.

Интравитреалне операције су операције које се изводе унутар очне дупље. Пре свега, изводи се витректомија - ексцизија измењеног стакластог тела и витреоретиналних адхезија. Да би се мрежњача притиснула на доње очне мембране, уводе се експанзивни гасови, перфлуороорганска једињења или силиконско уље. Ретинотомија је дисекција скраћене и контраховане одвојене мрежњаче са накнадним исправљањем и фиксацијом ивица помоћу крио- или ендоласерске коагулације. У неким случајевима користе се микроскопски ретинални ексери и магнети. Све ове операције се изводе ендоскопским осветљењем помоћу специјалних манипулатора.

Предуслов за успех операција одвајања мрежњаче је њихова благовременост, јер продужено одвајање мрежњаче доводи до одумирања елемената оптичког нерва мрежњаче. У таквим случајевима, чак и уз потпуно анатомско срастање мрежњаче, не долази до обнављања или побољшања визуелних функција. Такође је неопходно стално пажљиво офталмоскопско праћење ради поуздане блокаде свих прекида мрежњаче током операције. У одсуству контакта између мрежњаче и основних мембрана у зони прекида, индикована је спољашња или унутрашња евакуација субрецијалне течности и комбинација еписклералних и ендовитреалних техника.

Приликом извођења операције на савременом техничком нивоу, могуће је постићи адхезију мрежњаче код 92-97% пацијената. У раном постоперативном периоду, индикована је локална и општа антиинфламаторна терапија употребом нестероидних и стероидних лекова, системска ензимска терапија у присуству хеморагија. Накнадно је препоручљиво спровести поновљене курсеве лечења, укључујући лекове који нормализују хемодинамику и микроциркулацију ока. Пацијенти оперисани због одвајања мрежњаче треба да буду под диспанзерским надзором офталмолога и да избегавају физичка преоптерећења.

Прогноза вида

Главни фактор одговоран за коначну визуелну функцију након успешног поновног причвршћивања мрежњаче је трајање макуларне захваћености.

• У већини случајева одвајања мрежњаче које захвата макулу, преоперативна оштрина вида је очувана.
• Одлагање хируршке интервенције од једне недеље због одвајања мрежњаче без захваћености макуле не утиче на каснији опоравак вида.
• Код одвајања мрежњаче без захваћености макуле које траје мање од 2 месеца, долази до извесног погоршања оштрине вида, али не постоји директна корелација између трајања одвајања макуле и коначне оштрине вида.
• Код одвајања мрежњаче без захваћености макуле које траје дуже од 2 месеца, долази до значајног погоршања вида, што је највероватније последица трајања захваћености макуле.

Принципи склералног извијања

Склерална дифузија се састоји од стварања унутрашњег удубљења склере. Експлантат је материјал који се ушива директно на склеру. Главни циљ је затварање руптуре мрежњаче повезивањем РПЕ са сензорном мрежњачом; смањење динамичке витреоретиналне вуче у подручју локалне витреоретиналне адхезије.

Локални експлантати

Конфигурација

• радијални експлантати се постављају под правим углом у односу на лимбус;
• Кружни експлантати се постављају паралелно са лимбусом да би се створило секторско вратило.

Димензије: За адекватно затварање руптуре мрежњаче, важно је да је осовина прецизно позиционирана, одговарајуће дужине, ширине и висине.

• а) ширина радијалног гребена зависи од ширине руптуре мрежњаче (растојање између њених предњих крајева), а дужина зависи од дужине руптуре (растојање између њене базе и врха). Обично је величина гребена 2 пута већа од величине руптуре. Потребна ширина и дужина секторског кружног гребена зависе од дужине и ширине руптуре, респективно;
• б) висину одређују следећи међусобно повезани фактори:
  • Што је већи пречник експланта, то је виша осовина.
  • Што су шавови даље размакнути, то је вратило више.
  • Што су шавови чвршћи, то је вратило више.
  • Што је интраокуларни притисак нижи, то је осовина виша.

Индикације за радијално пуњење

• Велике руптуре у облику слова U са малом вероватноћом ефекта рибљих уста.
• Релативно задњи цепови за лакше шивење.

Индикације за секторско кружно пуњење

• Вишеструке руптуре локализоване у једном или два квадранта.
• Предње сузе које се лакше затварају.
• Широке сузе типа дијализе.

Кружење експлантата

Димензије. Најчешће коришћена трака је ширине 2 мм (бр. 40). Кружна трака ствара прилично узак гребен, па се често допуњава радијалним вилицама или кружним јаким силиконским ободима за затварање великих пукотина. Гребен од 2 мм може се постићи затезањем пломбе на 12 мм. Гребен који стварају кружне пломбе (за разлику од локалних) је трајан.

Индикације

• Празнине које обухватају три или више квадраната.
• Дегенерација типа „решетке“ или „пужеве стазе“ која укључује три или више квадраната.
• Распрострањено одвајање мрежњаче без видљивих прекида, посебно са замућењем медије.
• Након неуспешних локалних интервенција, код којих је разлог неуспеха остао нејасан.

Техника савијања склере

Прелиминарна припрема

1. Користећи коњунктивалне маказе, прави се кружни рез на коњунктиви са стенотичном капсулом близу лимбуса у квадрантима који одговарају преломима мрежњаче.
2. Кука за тенотомију се убацује испод одговарајућих ректусних мишића, након чега следи примена френалних шавова.
3. Склера се прегледа како би се открила подручја проређивања или абнормалних вртложних вена, што може имати импликације за накнадно шивење и дренажу субретиналне течности.
4. Склерални шав од дакрона 5/0 се поставља преко подручја израчунатог да одговара врху руптуре.
5. Врх конца се хвата закривљеним пинцетама типа комарца што је могуће ближе чвору.
6. Код индиректне офталмоскопије, склерокомпресија се врши окретањем пинцете. Ако се удубљење не поклапа са руптуром, поступак се понавља док се не постигне тачна локализација.
7. Користећи крио-врх, пажљиво се врши склерокомпресија, након чега следи криорексија док се око руптуре не формира бледо подручје (2 мм).

Локално шивење експлантата

1. На основу горе наведених критеријума, бира се експлант одговарајуће величине.
2. Користећи мерни компас, места шавова се одређују и обележавају на склери термичким каутером.

Напомена: По правилу, растојање између шавова треба да буде 1,5 пута веће од пречника експлантата.

3. Експлант се зашива помоћу „душечног“ шава.
4. Ако је потребно, субретинална течност се дренира.
5. Проверава се положај прекидача у односу на вратило и, ако је потребно, вратило се поново позиционира.
6. Шавови се затежу преко експланта.

Техника дренаже-ваздуха-крио-експлантације

Локализација је релативно једноставна за предње преломе са ниским нивоом субретиналне течности. Код булозног одвајања мрежњаче, прецизна локализација је прилично тешка, посебно ако су преломи лоцирани постекваторијално. У таквим случајевима, ова техника је најпогоднија.

1. Субретинална течност се дренира да би се створио контакт између мрежњаче (и самим тим прелома) и РПЕ.
2. Ваздух се уводи у стакласто тело како би се спречила хипотензија изазвана дренажом.
3. Након овога, руптура се може прецизно локализовати уз накнадну криокоагулацију.
4. Експлант је уведен.

Поступак серклаже

1. Изаберите траку потребног пречника.
2. Један крај траке се хвата закривљеном пинцетом типа комарца и поставља испод четири права мишића.
3. Крајеви траке се убацују у Ватцкеов рукав према оригиналном квадранту.
4. Трака се затеже повлачењем крајева тако да уредно лежи око подручја „назубљене“ линије.
5. Трака се нежно помера уназад (око 4 мм) и причвршћује потпорним шавовима у сваком квадранту.
6. Субретинална течност се дренира.
7. Трака се додатно затеже да би се постигла потребна висина осовине удубљења под индиректном офталмоскопском контролом.

Напомена: Идеална висина се сматра 2 мм. То се може постићи смањењем обима траке на 12 мм.

8. Кружно удубљење осовине је креирано тако да преломи мрежњаче „леже“ на предњој површини осовине (тј. осовина треба да се налази директно иза прелома).
9. Ако је потребно, испод траке се може уметнути радијални сунђер да би се блокирао велики U-обликовани отвор или серклажна трака да би се блокирали вишеструки отвори, водећи рачуна да осовина покрива базу стакластог тела са предње стране.

Дренажа субретиналне течности

Дренажа субретиналне течности обезбеђује непосредни контакт између сензорне мрежњаче и РПЕ. Већина одвајања мрежњаче може се лечити без дренаже, али је дренажа неопходна у неким околностима. Међутим, може бити повезана са потенцијалним компликацијама (видети доле). Недренирање може избећи ове компликације, али се тада често не постиже непосредни контакт између сензорне мрежњаче и РПЕ, уз изравнавање макуларног подручја. Ако се контакт не постигне у року од 5 дана, задовољавајући обод око прелома се не развија због смањене густине РПЕ. То доводи до непријањања мрежњаче и, у неким случајевима, секундарног „отварања“ прелома у постоперативном периоду. Поред тога, дренажа субретиналне течности омогућава употребу интерних тампонадних средстава (ваздух или гас) за формирање великог мехура.

Индикације

• Тешкоће у локализацији руптура са булозним одвајањем течности, посебно код трансекваторијалних руптура.
• Непокретност мрежњаче (нпр., ПВР), будући да је успешна операција без дренаже могућа ако је одвојена мрежњача довољно покретна да се поново причврсти у постоперативном периоду.
• Стара одвајања мрежњаче, где је субретинална течност вискозна и може трајати месецима да се реши, па је дренажа неопходна чак и ако се руптура може блокирати без ње.
• Доње одвајање мрежњаче са пратећим екваторијалним пукотинама треба пажљиво дренирати, јер када је пацијент у усправном положају у постоперативном периоду, остаци субретиналне течности могу се померити надоле и изазвати секундарну пукотину.

Не постоје стандарди за технике одводњавања. Две најпопуларније методе су описане у наставку.

Метод А

• Смањење спољашњег притиска на очну јабучицу отпуштањем вучних шавова и подизањем спекулума капка.
• Радијална склеротомија дужине 4 мм се прави непосредно изнад подручја највишег нивоа субретиналне течности; хороидеја се убацује у рез.
• Уметнута хороидеја се перфорира дуж тангенцијалне линије помоћу хиподермичке игле на шприцу или хируршке игле на држачу игле.

Метод Б

• Перфорација се врши једним, брзим, контролисаним покретом директно кроз склеру, хороидеју и РПЕ помоћу поткожне игле, држећи је под углом на растојању од 2 мм од врха.
• Да би се спречило крварење у подручју дренаже, спољашња дигитална компресија се примењује на очну јабучицу док се централна артерија не зачепи, а хороидална васкуларна мрежа не постане потпуно бледа.
• Компресија се врши 5 минута, затим се прегледа фундус; ако крварење настави, компресија се понавља још 2 минута.

Компликације

• Хеморагије обично повезане са перфорацијом великог хороидалног суда.
• Неуспешна дренажа (нпр. са сувим врхом игле) може бити последица заглављивања интраокуларних структура у прорезу.
• Јатрогено формирање руптуре узроковане перфорацијом мрежњаче током дренаже.
• Повреда мрежњаче је озбиљна компликација код које даље лечење може бити неуспешно,
• Ефекат „рибљих уста“ је типичан за преломе у облику слова U са парадоксалним ширењем након склералне депресије и дренаже субретиналне течности. Прелом може комуницирати са радијалним набором мрежњаче, што компликује његово блокирање. Тактика у овом случају се састоји од стварања додатног радијалног вратила и увођења ваздуха у стакласту шупљину.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Интравитреална ињекција ваздуха

Индикације

• Акутна хипотензија након дренаже субретиналне течности.
• Ефекат рибљих уста код прелома у облику слова U.
• Радијални набори мрежњаче.

Техника

• користите 5 мл филтрираног ваздуха у шприцу са иглом;
• очна јабучица је фиксирана, затим се игла убацује на растојању од 3,5 мм од лимбуса кроз равни део цилијарног тела;
• током истовремене индиректне офталмоскопије без кондензаторског сочива, игла се усмерава ка центру стакласте шупљине, а затим се помера напред док не постане једва видљива у пределу зенице;
• пажљиво извршите једну ињекцију.

Потенцијалне компликације

• Губитак визуелизације фундуса због стварања малих ваздушних мехурића када се игла убаци превише дубоко у стакласто тело.
• Повећан интраокуларни притисак када се прекорачи запремина унетог ваздуха.
• Оштећење сочива иглом ако је била усмерена напред.
• Оштећење мрежњаче услед прекомерног задњег правца игле,

Пнеуматска ретинопексија

Пнеуматска ретинопексија је амбулантна процедура у којој се интравитреално убризгава ширећи се мехур гаса како би се запечатило руптурирано место мрежњаче и поново причврстила мрежњача без извијања склере. Најчешће се користе сумпор-хексафлуорид и перфлуоропропан.

Индикације су неусложњена одвајања мрежњаче са малим пукотинама мрежњаче или групом пукотина унутар два сатна меридијана који се налазе на 2/3 горње периферије мрежњаче.

Техника операције

• руптуре се блокирају криокоагулацијом;
• _{0,5 мл 100% SF 6} или 0,3 мл 100% перфлуоропропана се примењује интравитреално;
• Након операције, пацијент заузима положај тако да је мехурић гаса који се подиже у контакт са руптуром која се налази изнад 5-7 дана;
• Ако је потребно, крио- или ласерска коагулација се може извршити око руптуре.

Одвајање мрежњаче - грешке у операцији

Грешке у раним фазама

Најчешће су повезани са присуством неблокиране руптуре због грешака направљених пре или после операције.

Преоперативни узроци. Око 50% свих одвајања мрежњаче прати неколико прелома, који се у већини случајева налазе под углом од 90 степени један у односу на други. У том смислу, хирург мора да изврши детаљан преглед како би идентификовао све могуће преломе и одредио примарни прелом према конфигурацији одвајања мрежњаче. У случају непрозирности медије или присуства интраокуларне линије (ИОЛ), преглед периферије је отежан, што онемогућава идентификацију прелома мрежњаче.

НБ: Ако се на периферији не открију преломи, последња опција коју треба размотрити је присуство прелома у задњем полу, као што је права макуларна рупа.

Разлози повезани са операцијом

• Неадекватне димензије креираног удубљеног вратила, његова нетачна висина, нетачан положај или комбинација ових фактора.
• Ефекат рибљих уста код руптуре мрежњаче, што може бити последица комуникационог набора мрежњаче.
• Пропуштена јатрогена руптура узрокована непажљивим одводом субретиналне течности.

Грешке у касној фази

Поновна појава одвајања мрежњаче након успешне операције може бити последица следећих разлога.

ПВР је најчешћи узрок. Процене инциденце ПВР варирају од 5 до 10%, у зависности од појединачног случаја и клиничких фактора ризика (афакија, преоперативни ПВР, екстензивно одвајање мрежњаче, предњи увеитис и прекомерна доза криотерапије). Сила вуче повезана са ПВР може довести до поновног појављивања старих и формирања нових прелома. Обично се развија између 4 и 6 недеља након операције. Након успешног поновног припајања мрежњаче и почетног периода побољшања визуелне функције, пацијент доживљава изненадно и прогресивно погоршање вида, које се може развити у року од неколико сати.

Напомена: Могућност постоперативне ПВР може се смањити код пацијената са високим ризиком додатном интравитреалном применом 5-флуороурацила и раствора хепарина мале молекулске тежине током витректомије.

1. Поновна појава старог пуцања мрежњаче без ПВР може бити резултат неадекватног хориоретиналног одговора или касних компликација повезаних са копчом.
2. Нови преломи могу се појавити у оним деловима мрежњаче који су подложни сталној витреоретиналној тракцији након локалног извијања.

Компликације након операције

Повезано са експлантатом

• Локална инфекција може се развити у било ком тренутку и проузроковати отказивање пломбе, а у ретким случајевима довести до орбиталног целулитиса.
• Одбацивање калема може се развити неколико недеља или месеци након операције. Његово уклањање у првих неколико месеци након операције повезано је са ризиком од поновног одвајања мрежњаче у 5-10% случајева.
• Ерозија кроз кожу је веома ретка.

Макулопотија

• „Целофанска“ макулопатија карактерише се патолошким рефлексом са макуле и није повезана са променама у парамакуларним судовима. Нормална оштрина вида може бити очувана.
• Макуларни набори карактеришу се присуством замућене епиретиналне мембране са васкуларним променама. Ова компликација не зависи од врсте, величине или трајања одвајања мрежњаче или врсте операције. У већини случајева, оштрина вида није већа од 6/18.
• Пигментарна макулопатија је најчешће резултат прекомерне дозе криокоагулације.
• Атрофична макулопатија се обично јавља због цурења крви у субретинални простор услед крварења из хороидеје током операције. Јавља се код операција са дренажом субретиналне течности, код којих пролазак игле омогућава крви да уђе у субретинални простор.

Диплопија

Пролазна диплопија се често јавља одмах након операције и повољан је прогностички знак који указује на адхезију макуларне регије. Трајна диплопија је ретка и може захтевати хируршку корекцију или ињекцију болнинум токсина. Главни фактори који предиспонирају диплопију су:

• Велика величина пломбе уметнуте испод правог мишића. У већини случајева, диплопија се сама повлачи након неколико недеља или месеци и не захтева никакав посебан третман, осим могуће употребе привремених призматичних наочара. Веома ретко може бити потребно уклонити сунђер.
• Рушење правог мишића током операције (обично горњег или доњег) при покушају уметања пломбе испод њега.
• Руптура мишићног трбуха као резултат прекомерне затегнутости френалних шавова.
• Тешки ожиљци коњунктиве, обично повезани са поновљеним операцијама, механички ограничавају покрете очију.
• Декомпензација значајне хетерофорије, која је последица лоше постоперативне оштрине вида на оперисаном оку.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]