Одвајање мрежњаче - превентивни третман

Сузе мрежњаче

Када су услови повољни за одвајање мрежњаче, сваки прелом се сматра опасним, али неки су посебно опасни. Главни критеријуми за избор пацијената за превентивни третман су: врста прелома, друге карактеристике.

Врста паузе

• Руптуре су опасније од рупа јер су праћене динамичком витреоретиналном тракцијом.
• Велике руптуре су опасније од малих због повећаног приступа субретиналном простору.
• Симптоматске руптуре су опасније од оних откривених случајно, јер су праћене динамичком витреоретиналном тракцијом.
• Горње руптуре мрежњаче су опасније од доњих јер се течност у мрежњачи може кретати брже.
• Екваторијални преломи су опаснији од оних у подручју назубљене линије и често су компликовани одвајањем мрежњаче.
• Субклиничко одвајање мрежњаче подразумева прекид окружен веома малом количином СРХ. У неким случајевима, СРХ се може проширити и одвајање мрежњаче постаје „клиничко“ за веома кратко време.
• Пигментација око руптуре указује на то да процес траје дуго времена са ниским ризиком од развоја одвајања мрежњаче.

Остале карактеристике

1. Афакија је фактор ризика за одвајање мрежњаче, посебно ако је дошло до губитка стакластог тела током операције. Иако релативно безбедне, мале периферне округле рупе након операције катаракте могу у неким случајевима изазвати одвајање мрежњаче.
2. Миопија је главни фактор ризика за одвајање мрежњаче. Миопични преломи захтевају пажљивије праћење него немиопични преломи.
3. Једно око са руптуром треба пажљиво пратити, посебно ако је узрок губитка вида у другом оку било одвајање мрежњаче.
4. Наслеђе понекад игра улогу; пацијенте са сузама или дегенеративним променама, у чијој породици постоје случајеви одвајања мрежњаче, потребно је посебно пажљиво пратити.
5. Системске болести са повећаним ризиком од развоја одвајања мрежњаче укључују Марфанов синдром, Стиклеров синдром и Елерс-Данлосов синдром. Ови пацијенти имају лошу прогнозу за развој одвајања мрежњаче, па је профилактичко лечење индицирано за било какве прекиде или дистрофије.

Клинички примери

• У случају опсежних екваторијалних прелома у облику слова U праћених субклиничким одвајањем мрежњаче и локализованих у горњем темпоралном квадранту, профилактички третман је индикован без одлагања, јер је ризик од прогресије до клиничког одвајања мрежњаче веома висок. Прелом се налази у горњем темпоралном квадранту, па је могуће рано цурење СРХ у макуларну регију;
• код очију са симптоматским, акутним одвајањем задњег стакластог тела, опсежни преломи у облику слова U у суперотемпоралном квадранту захтевају хитан третман због високог ризика од прогресије до клиничког одвајања мрежњаче;
• у случају руптуре са „капицом“ која прелази преко крвног суда, лечење је индицирано због чињенице да константна динамичка витреоретинална тракција прелазног крвног суда може довести до рекурентних хеморагија у стакластом телу;
• руптура са слободно плутајућим „поклопцем“ у инферотемпоралном квадранту, откривена случајно, је сасвим безбедна, јер нема витреоретиналне трактације. У одсуству других фактора ризика, профилактички третман није потребан;
• Пукотина у облику слова U у доњем делу, као и пукотина окружена пигментом, откривена случајно, класификују се као дугорочне промене са ниским ризиком;
• Дегенеративна ретиношиза, чак и ако постоје прекиди у оба слоја, не захтева лечење. Иако је ова промена дубок дефект сензорне мрежњаче, течност у „шизисној“ шупљини је обично вискозна и ретко се помера у субретинални простор;
• Две мале асимптоматске рупице близу назубљене линије не захтевају лечење; ризик од одвајања мрежњаче је изузетно низак, јер се налазе у основи стакластог тела. Такве промене се налазе код око 5% светске популације;
• Мале рупе у унутрашњем слоју ретиношизе такође представљају изузетно низак ризик од одвајања мрежњаче, јер не постоји веза између стакласте шупљине и субретиналног простора.

Периферне ретиналне дистрофије које предиспонирају одвајање мрежњаче

У одсуству повезаних руптура, решеткаста дистрофија и дистрофија пужевастог трага не захтевају профилактички третман, осим ако нису праћене једним или више фактора ризика.

• Одвајање мрежњаче у другом оку је најчешћа индикација.
• Афакија или псеудофакија, посебно ако је потребна задња ласерска капсулотомија.
• Миопија високог степена, посебно ако је праћена израженом „решеткастом“ дистрофијом.
• Утврђени случајеви одвајања мрежњаче у породици.
• Системске болести за које се зна да предиспонирају развој одвајања мрежњаче (Марфанов синдром, Стиклеров синдром и Елерс-Данлосов синдром).

Методе лечења

Избор методе

Превентивне методе лечења укључују: криотерапију, ласерску коагулацију помоћу прорезне лампе, ласерску коагулацију са индиректном офталмоскопијом у комбинацији са склерокопресијом. У већини случајева, избор се врши у зависности од индивидуалних преференција и искуства, као и доступности опреме. Поред тога, узимају се у обзир и следећи фактори.

Локализација дистрофија

• У случају екваторијалних дистрофија, могу се извршити и ласерска коагулација и криотерапија.
• Код постекваторијалних дистрофија, индицирана је само ласерска коагулација ако нема коњунктивалних резова.
• Код дистрофија близу „назубљене“ линије, индикована је криотерапија или ласерска коагулација коришћењем система индиректне офталмоскопије, у комбинацији са компресијом. Ласерска коагулација коришћењем система прорезне лампе је у таквим случајевима тежа и може довести до неадекватног лечења базе руптуре у облику слова U.

Транспарентност медија. Када су медији замућени, криотерапију је лакше изводити.

Величина зенице. Криотерапију је лакше изводити са малим зеницама.

Криотерапија

Техника

• анестезија се врши тампоном натопљеним раствором аметокаина или субкоњунктивалном ињекцијом лигнокаина, респективно, у квадрант дистрофије;
• код постекваторијалних дистрофија, може бити потребно направити мали рез на коњунктиви како би се врхом боље досегло потребно подручје;
• Током индиректне офталмоскопије, врхом ручног наставка се врши нежна компресија склере;
• дистрофични фокус је ограничен на један ред криокоагуланса; ефекат се завршава када мрежњача постане бледа;
• Криотип се уклања тек након потпуног одмрзавања, јер прерано уклањање може изазвати руптуру хороидеје и крварење из хороидеје;
• На око се ставља завој на 4 сата како би се спречио развој хемозе, а пацијенту се саветује да се уздржи од значајне физичке активности недељу дана. Приближно 2 дана, захваћено подручје је бледо због едема. Након 5 дана почиње да се појављује пигментација. У почетку је блага; касније постаје израженија и повезана је са различитим степеном хориоретиналне атрофије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Могуће компликације

• Хемоза и едем капака су честе и безопасне компликације.
• Пролазна диплопија ако је екстраокуларни мишић оштећен током криокоагулације.
• Витреит може настати услед излагања широком подручју.
• Макулопатија је ретка.

Разлози за неуспехе

Главни разлози за неуспешну превенцију: неадекватан третман, формирање нове руптуре.

Неадекватан третман може бити узрокован следећим разлозима:

• Недовољно ограничавање руптуре током ласерске коагулације у два реда, посебно у основи руптуре у облику слова U, најчешћи је узрок неуспеха. Ако је најперифернији део руптуре недоступан за ласерску коагулацију, неопходна је криотерапија.
• Недовољно блиско постављање коагуланата током коагулације опсежних руптура и кидања.
• Недовољна ексцизија динамичке витреоретиналне тракције са опсежним U-обликованим пуцањем са уметањем експланта и неуспелим покушајем употребе експланта у оку са субклиничким одвајањем мрежњаче.

Формирање новог јаза је могуће у зонама:

• Унутар или близу зоне коагулације, често због прекорачења њене дозе, посебно у подручју „решеткасте“ дистрофије.
• На мрежњачи која изгледа „нормално“ упркос адекватном лечењу дистрофије која је предиспонира за руптуру, што је једно од ограничења превентивног лечења.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Прекршаји који не захтевају превенцију

Важно је знати следеће периферне дистрофије мрежњаче које нису опасне и не захтевају превентивни третман:

• микроцистична дегенерација - мали мехурићи са нејасним границама на сивкасто-белој позадини, што мрежњачи даје задебљани и мање транспарентан изглед;
• „пахуљице“ – сјајне, жућкасто-беле мрље које су дифузно расуте по периферији фундуса. Подручја где се откривају само дистрофије типа пахуљица су безбедна и не захтевају лечење;

Међутим, сматра се да је дистрофија пахуљице од клиничког значаја јер је често праћена решеткастом дистрофијом, дистрофијом пужевих трагова или стеченом ретиношизом, као што је раније поменуто.

• Калдрмисана дистрофија карактерише се дискретним жућкасто-белим жариштима локализоване хориоретиналне атрофије, која се, према неким подацима, нормално налази у 25% очију;
• саћаста или ретикуларна дегенерација - промена повезана са старењем коју карактерише фина мрежа периваскуларне пигментације која се може протезати до екватора;
• Друзена или колоидна тела су представљена малим бледим кластерима, понекад са хиперпигментацијом на ивицама.
• Периорална пигментна дегенерација је промена повезана са старењем коју карактерише трака хиперпигментације дуж „дентатне“ линије.