Одвајање мрежњаче - дијагноза

Детекција примарне руптуре мрежњаче

Примарни преломи се сматрају главним узроком одвајања мрежњаче, мада могу постојати и секундарни преломи. Идентификација примарних промена је изузетно важна. Оне имају следеће карактеристике.

Дистрибуција по квадрантима

• Око 60% - у горњем темпоралном квадранту.
• Око 15% - у суперонасалном квадранту.
• Око 15% - у доњем темпоралном квадранту.
• Око 10% - у доњем носном квадранту.

Дакле, суперотемпорални квадрант је најчешћа локација прелома мрежњаче и ако се не открију на почетку, мора се детаљно испитати у будућности.

У приближно 50% случајева одвајања мрежњаче могу се наћи вишеструки пукотине, од којих се већина налази унутар угла од 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Конфигурација одвајања мрежњаче

Субретинална течност се обично шири у складу са правцем гравитације. Конфигурација одвајања мрежњаче је анатомски ограничена (ora serrata и оптички диск, као и подручје примарног прелома мрежњаче). Ако се примарни прелом налази изнад, субретинална течност прво тече надоле према страни прелома, а затим се враћа назад. Дакле, анализом конфигурације одвајања мрежњаче могуће је утврдити вероватну локацију примарног прелома.

Равно доње одвајање мрежњаче, код којег је субретинална течност благо повишена на темпоралној страни, указује на примарну руптуру у истој половини.

Примарна руптура која се налази на 6 сати резултираће одвајањем мрежњаче испод са одговарајућим нивоом течности.

Код булозног одвајања доњег дела мрежњаче, примарни прелом је обично локализован у хоризонталном меридијану.

Ако се примарна руптура налази у супероназалном квадранту, субретинална течност ће се кретати према оптичком диску, а затим навише ка темпоралној страни до нивоа руптуре.

Субтотално одвајање мрежњаче са врхом супериорно указује на примарни прелом који се налази периферно близу горње ивице одвајања. Ако субретинална течност прелази вертикалну средњу линију супериорно, примарни прелом ће се налазити на 12 сати, при чему доња ивица одвајања мрежњаче одговара страни прелома.

Када се дијагностикује примарна руптура, секундарне руптуре се могу избећи праћењем принципа превентивног лечења. Конфигурација одвајања мрежњаче помаже у потврђивању примарне природе руптуре.

Секторски изглед фотопсија нема дијагностичку вредност у одређивању локализације руптуре. Међутим, квадрант у коме се прво примећују промене видног поља заслужује посебну пажњу, јер одговара подручју настанка одвајања мрежњаче. Стога, ако се дефекти видног поља примете у супероназалном квадранту, примарна руптура може бити локализована у инферотемпоралном квадранту.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ултразвучна дијагностика

Б-скен ултразвук је индикован када је медија замућена и сумња се на скривено прелом или одвајање мрежњаче. Ово је посебно тачно када постоји недавно крварење у стакластом телу које спречава преглед дна. У таквим случајевима, ултразвук помаже у разликовању задњег одвајања стакластог тела од одвајања мрежњаче. Такође може открити присуство прелома код равних одвајања мрежњаче. Динамички ултразвук, у којем се структуре испитују док се око помера, користан је за процену покретљивости стакластог тела и мрежњаче код очију са витреоростинопатијом.

Индиректна офталмоскопија

Индиректна офталмоскопија користи кондензаторска сочива различите снаге. Што је већа снага, то је мање увећање; што је краћа радна удаљеност, већа је површина која се испитује. Техника прегледа је следећа:

1. Зенице оба ока треба да буду што је више могуће проширене.
2. Пацијент мора бити апсолутно миран.
3. Сочиво се све време држи тако да равни део буде окренут ка пацијенту, паралелно са његовом ирисом.
4. Изводи се ружичасти рефлекс, затим фундус.
5. Ако је визуелизација фундуса отежана, потребно је избегавати померање сочива у односу на пацијентово око.
6. Од пацијента се тражи да помера очи и главу како би изабрао оптималан положај за преглед.

Склерокомпресија

Циљ

Склерокомпресија побољшава визуелизацију периферије мрежњаче испред екватора и омогућава динамичко посматрање.

Техника

1. Да би се прегледало подручје ора серрата на 12 сати, од пацијента се тражи да погледа надоле. Склерални компресор се поставља на спољашњу површину горњег капка на ивици тарзалне плоче.
2. Пацијента се затим замоли да подигне поглед, док се компресор помера у предњу орбиту паралелно са очном јабучицом.
3. Лекар мора да усмери поглед са сочивом и компресором, који ће користити за благи притисак. Притисак се мери као осовина на очно дно. Компресор мора бити усмерен дуж тангентне линије у односу на очну јабучицу, јер је нормални притисак незгодан.
4. Компресор се помера да би се испитале суседне области фундуса, док лекарски поглед, сочиво и компресор морају увек бити постављени у правој линији.

Мапа мрежњаче

Техника. Код индиректне офталмоскопије, слика је инвертована вертикално и латерално, тако да ће горња половина графикона приказати доњу мрежњачу. У овом случају, инвертовани положај графикона у односу на пацијентово око одговара инвертованој слици очног дна. На пример, прелом у облику слова U на 11 сати у оку одговараће 11 сати на графикону. Исто важи и за подручје „решеткасте“ дистрофије између 1 и 2 сата.

Кодови боја

• Границе одвајања мрежњаче су одвојене, почевши од оптичког диска у правцу периферије.
• Одвојена мрежњача је приказана плавом бојом, а равна црвеном.
• Вене мрежњаче су приказане плавом бојом, док артерије уопште нису приказане.
• Прекиди мрежњаче су обојени црвено са плавим обрисом; вентил прекида мрежњаче је обојен плаво.
• Истанчење мрежњаче је означено црвеном линијом са плавим обрисом, „решеткаста“ дегенерација је означена плавом линијом са плавим обрисом, пигмент у мрежњачи је означен црном бојом, ексудат у мрежњачи је означен жутом бојом, а замућења стакластог тела (укључујући крв) су означена зеленом бојом.

Инспекција помоћу Голдмановог сочива са три огледала

Голдманово сочиво са три огледала састоји се од неколико делова:

1. Централни део омогућава да се задњи пол види унутар 30°.
2. Екваторијално огледало (највеће, правоугаоног облика), омогућава визуелизацију подручја од 30 до екватора.
3. Периферно огледало (средње величине, квадратног облика), које омогућава визуелизацију подручја од екватора до ora serrata.
4. Гониоскопско огледало (најмање, куполастог облика) може се користити за визуелизацију екстремне периферије мрежњаче и парс плана, па се с правом сматра да што је огледало мање, то приказује перифернију област мрежњаче.

Централни део ретровизора приказује стварну вертикалну слику задњег сегмента. У односу на три ретровизора:

• Огледало треба поставити насупрот подручја мрежњаче које се испитује.
• Приликом посматрања вертикалног меридијана, слика је инвертована одозго надоле.
• Приликом посматрања хоризонталног меридијана, слика се ротира у бочном смеру.

Техника

1. Контактно сочиво се примењује као код гониоскопије.
2. Светлосни сноп треба увек да буде под углом, осим приликом испитивања вертикалног меридијана.
3. Приликом испитивања сектора периферне мрежњаче, оса светлосног снопа се ротира тако да увек удара у десни угао сваког огледала.
4. Да би се визуализовао цео фундус, сочиво се ротира за 360, прво користећи екваторијално огледало, а затим периферно.
5. Да би се обезбедила перифернија визуелизација датог сектора, сочиво се нагиње у супротном смеру, а од пацијента се тражи да гледа у истом смеру. На пример, да би се видела најперифернија зона која одговара меридијану на 12 сати (огледало које одговара меридијану на 6 сати), сочиво се нагиње надоле, а од пацијента се тражи да гледа нагоре.
6. Стакласта шупљина се испитује кроз централно сочиво користећи и хоризонталне и вертикалне светлосне зраке, а затим се испитује задњи пол.

Индиректна биомикроскопија са прорезном лампом

Ово је метода коришћења сочива велике диоптрије (обично +90 D и +78 D) како би се обезбедила велика површина за преглед. Сочива се користе на сличан начин као и конвенционална индиректна офталмоскопија; слика је инвертована у вертикалном и бочном правцу.

Техника

1. Ширина прорезане греде треба да буде 1/4 њеног пуног пречника.
2. Угао осветљења се подешава према оси система за визуелизацију помоћу прорезне лампе.
3. Сочиво се одмах поставља у подручје прорезаног снопа директно испред пацијентовог ока.
4. Одређује се црвени рефлекс, затим се микроскоп помера уназад док се фундус јасно не визуализује.
5. Очно дно се испитује уз константно подешавање прорезне лампе у хоризонталном и вертикалном смеру и фиксирано сочиво.
6. Ширина зрака се може повећати за шири поглед.
7. Повећање снаге сочива се користи за детаљнији преглед.
8. Током прегледа периферије, поглед пацијента треба усмерити према подручју визуелизације, као код индиректне офталмоскопије.

Тумачење резултата

• Стакласто тело код младих људи нормално има једноличну конзистенцију и исту густину.
• Централни део стакласте шупљине може да садржи оптички празне области (лакуне). Збијање садржаја шупљине може се погрешно протумачити као задње одвајање хијалоидне мембране (псеудостакласто одвајање).
• Код очију са одвајањем стакластог тела, идентификује се одвојена хијалоидна мембрана.
• Вајсов прстен је заобљено непрозирно стање које представља глијално ткиво одвојено од ивице оптичког диска. Патогномонично је за одвајање стакластог тела.
• Пигментне инклузије (у облику „дуванске прашине“) у предњем стакластом телу пацијента који се жали на изненадне бљескове светла и замућење у оку могу бити узрок руптуре мрежњаче. У овом случају, неопходан је пажљив преглед периферије мрежњаче (посебно горње половине). Инклузије су макрофаги који садрже уништене RPE ћелије.
• Вишеструке мале замућења у предњем стакластом или ретрохијалоидном простору су знак присуства крви.
• У условима широког видног поља, могуће је испитати екваторијалне преломе мрежњаче.

Диференцијална дијагноза одвајања мрежњаче

Дегенеративна ретиношиза

Симптоми. Фотопсије и плутајуће замућења се не примећују, јер нема витреоретиналне трактације. Процес се најчешће не протеже на задњи пол, тако да практично нема промена у видном пољу, а ако су присутне, карактеришу их апсолутни скотоми.

Знакови

• Ретина је подигнута, конвексна, глатка, танка и непокретна.
• Танки унутрашњи листић „шизе“ може се погрешно протумачити за старо атрофично регматогено одвајање мрежњаче. Међутим, код ретиношизе, демаркационе линије и секундарне цисте су одсутне у унутрашњем листићу.
• У очима са ретикуларном ретиношизом, сузе могу бити у једном или два слоја.

Одвајање хороидеје

Симптоми: Фотопсије и мушице се не примећују, јер нема витреоретиналне трактације. Промене видног поља се јављају код опсежних одвајања хороидеје.

Знакови

• Интраокуларни притисак може бити веома низак због истовремене одвајања цилијарног тела.
• Одвајање хороидеје се појављује као смеђа, конвексна, глатка, булозна, релативно непокретна, подигнута маса.
• Периферија мрежњаче и назубљена линија могу се видети без употребе склерокомиризије.
• Елевација се не протеже до задњег пола, јер је ограничена јаким адхезијама између супрахороидалне мембране и склере на улазу вртложних вена у склералне канале.

Синдром увеалног излива

Синдром увеалне ефузије је ретко, идиопатско стање које карактерише одвајање хороидеје повезано са ексудативним одвајањем мрежњаче. Карактеристично резидуално пегање се често примећује након решавања процеса увеалне ефузије.

Увеални излив се може погрешно протумачити или за одвајање мрежњаче са компликованим одвајањем хороидеје или за прстенасти меланом предње хороидеје.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]