Апсцеси код одраслих и деце: типични, атипични, једноставни и сложени

Дешава се да особа изгуби свест на одређени тренутак без икаквог разлога - по правилу, то је чешће у детињству и назива се „апсанс“. Споља изгледа као привремено замрзнуто стање са „празним“ изгледом. Апсанс се сматра благим обликом епилептичног напада: такво стање се не може игнорисати, јер је преплављено прилично негативним последицама.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Абсенс је први пут поменут у 17.-18. веку. Термин дословно преведен са француског значи „одсуство“, што значи привремени губитак свести код пацијента. Неуролози такође користе додатни термин везан за абсенс - „petit mal“, што се преводи као „мала болест“.

Абсенс је врста генерализоване епилепсије и најчешће се јавља код педијатријских пацијената, углавном узраста од 4 до 7 година, понекад узраста од 2 до 8 година. Код многе деце губитак свести се јавља у комбинацији са другим врстама епилептичних манифестација.

Девојчице су склоније да оболе, али болест се може јавити и код дечака.

Према статистици, апсанс се јавља код 20% свих дијагностикованих епилепсија у детињству.

Ако је абсанс доминантни клинички симптом, пацијенту се дијагностикује абсансна епилепсија.

Одрасли се разбољевају много ређе - само у 5% случајева.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Узроци изостанци

Основним узроком одсуства се сматра кршење равнотеже инхибиторних и ексцитаторних процеса у нервним ћелијама мождане коре. У зависности од тога, одсуство може бити две врсте:

• Секундарно одсуство је узроковано факторима који мењају биолошко-електричну активност. Ови фактори могу бити инфламаторни процеси (апсцес, енцефалитис), туморски процеси. У таквој ситуацији, одсуство постаје симптом основне патологије.
• Идиопатска абсанција је болест непознате етиологије. Претпоставља се да је таква патологија наследна, што указују породичне епизоде болести. Идиопатска абсанција се обично манифестује у периоду од 4 до 10 година.

Упркос чињеници да се одсуства сматрају генетски одређеним патологијама, нијансе наслеђивања и укљученост гена тренутно остају непознате.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризика

Спонтани напади апсана могу се јавити ако је присутан један од следећих фактора ризика:

• наслеђе, по типу хромозомске аберације;
• проблеми који настају током трудноће и порођаја (гладовање кисеоником, продужена интоксикација, инфекције, трауме током порођаја);
• неуроинтоксикације и инфекције;
• повреде главе;
• тешка исцрпљеност тела;
• јаке хормонске промене;
• метаболички поремећаји, дегенеративни процеси који утичу на мождано ткиво;
• туморски процеси у мозгу.

У већини случајева, понављање напада је такође повезано са утицајем одређеног фактора. Такав фактор може бити бљесак светлости, често треперење епизода, прекомерна нервна напетост, оштар присилни прилив ваздуха итд.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенеза

Механизам којим се развија одсуство још увек није прецизно утврђен. Научници су спровели прилично велики број различитих студија о овом питању и утврдили су да кортекс и таламус, као и инхибиторни и ексцитаторни предајници, играју одређену улогу у развоју болести.

Могуће је да је патогенетска основа генетски одређене абнормалне способности нервних ћелија. Стручњаци сматрају да се апсанс развија са доминацијом блокирајуће активности. То је главна разлика између апсанса и конвулзивног пароксизма, који је резултат прекомерног узбуђења.

Хиперинхибиторна активација кортекса може настати као компензациони механизам за сузбијање настале болне ексцитације.

Развој одсуства код детета и огроман нестанак проблема како оно одраста указује на везу између патологије и степена зрелости мозга.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми изостанци

Одсуство се обично развија без икаквих прекурсора, на позадини апсолутно повољног стања. Напад је спонтан, не може се унапред предвидети или израчунати.

Само у изолованим случајевима пацијенти примећују прве знаке приближавајућег пароксизма. То укључује изненадну главобољу и мучнину, повећано знојење и убрзан рад срца. У неким случајевима, рођаци примећују да се непосредно пре напада дете може понашати необјашњиво - на пример, јавља се немотивисана раздражљивост или хировитост. У изолованим случајевима јављају се слушне, звучне или укусне халуцинације.

Али, као што смо већ напоменули, први знаци се не примећују код свих пацијената. Обично се уобичајени симптоми налазе у свим случајевима:

• Напад се нагло развија и завршава на исти начин. Пацијент као да се „замрзава“; споља, ово може личити на „замишљеност“, без икакве реакције на позив или друге иритансе. Трајање пароксизма је у просеку 12-14 секунди, након чега се пацијент освести, као да се ништа није догодило. Након напада се не јавља ни слабост ни поспаност.
• Ако пацијент пати од сложеног тока апсанаса, онда „искључивање“ може бити праћено тоничном компонентом. Може изгледати овако: пацијент нагло застаје, ако је нешто било у његовим рукама - испада, глава пада уназад. Особа преврће очима, понекад прави понављајуће звукове или мљацка уснама (тзв. аутоматизми).

Напади одсуства се понављају са различитом учесталошћу - од 6-9 дневно до неколико стотина пута - углавном у стању будности (током дана).

Одсуство ноћу се сматра ретким, али је његова појава могућа током фазе спорог сна. Споља је готово немогуће приметити пароксизам. Међутим, ако се пацијенту причврсте посебни сензори који очитавају нервне импулсе, онда се могу открити одговарајући патолошки знаци.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Одсуства код одраслих

Абсанси се код одраслих развијају много ређе него код деце – само у 5% случајева. Лекари повезују појаву овог проблема са недостатком неопходне терапије у ранијем узрасту – на пример, када је пацијент био тинејџер.

Трајање пароксизма код одраслих пацијената је неколико секунди, тако да напад може бити неприметан споља. У медицини се ово назива „мања одсуства“ када напад траје само неколико секунди и ретко се понавља. Међутим, тешкоћа је у томе што се губитак свести може догодити током вожње аутомобила или приликом рада са опасним уређајима и механизмима. Особа се може „искључити“ док плива у базену или у некој другој потенцијално опасној ситуацији.

Код одраслих, болест може бити праћена тремором горњег дела тела и главе, што често доводи до поремећене моторичке координације. Међутим, најчешће напад нема никакве специфичне симптоме: нема конвулзија или миоклонуса капака, пацијент се једноставно „искључи“ на одређено време, обустави своју активност, „замрзне“.

Ако питате пацијента шта се догодило током ових неколико секунди напада, особа неће моћи ништа да одговори, јер му је свест била искључена током овог периода.

[ 33 ], [ 34 ]

Одсуства код деце

У детињству се чешће открива абсансна епилепсија, што је повезано са варијантама идиопатске епилепсије. Овај облик је претежно наследан (код око 2/3 пацијената).

Апсанси у детињству се јављају углавном код девојчица узраста од две до осам година. Прогноза за такву болест је обично повољна и бенигна: болест траје око шест година и завршава се или потпуним опоравком или дугорочном стабилном ремисијом (до двадесет година). Главни услов за позитиван исход је благовремено откривање и лечење.

Треба напоменути да родитељи не обраћају увек пажњу на присуство напада - често они једноставно остају непримећени. Одсуства код одојчади су посебно неприметна - такви напади трају не дуже од неколико секунди и нису праћени никаквим посебним симптомима.

У зависности од старосне категорије када се одсуство први пут открије, болест се дели на детињство (испод седам година) и јувенилно (адолесценција).

Међународна комисија ILAE идентификовала је четири синдрома у детињству код којих се апсани примећују у различитим фазама:

• епилепсија из детињства;
• јувенилна апсансна епилепсија;
• јувенилна миоклонична епилепсија;
• миоклонична абсансна епилепсија.

У скорије време, предложено је да се у класификациону листу укључе и други синдроми праћени типичним одсуством:

• миоклонус капака са одсуствима;
• периорална абсансна епилепсија;
• епилепсија осетљива на стимулус, апсанс.

Атипичне пароксизме могу се приметити код пацијената са Ленокс-Гастоовим синдромом, синдромом континуиране активности шиљастих таласа током спороталасног сна.

[ 35 ]

Обрасци

Абсанси имају више варијетета, у зависности од тока, стадијума, облика основне болести, присутних симптома итд. Пре свега, болест се дели на два основна типа:

• типични одсуства (називају се и једноставним);
• атипична одсуства (тзв. комплексна).

Једноставне апсансе су краткотрајни, нагло настајући и завршавајући напади који се јављају без значајне промене мишићног тонуса.

Комплексни апанси најчешће се јављају у детињству, на позадини оштећеног менталног развоја, и праћени су симптоматском епилепсијом. Током пароксизма постоји прилично јака хипер- или хипотонија мишића, што је такође назначено у класификацији болести. Неки специјалисти користе термин „генерализовани апанси“ када описују комплексне пароксизме, што указује да је болест праћена генерализованим миоклонусом.

Према степену промене мишићног тонуса, разликују се следећи:

• атонске апсане;
• акинетичка одсуства;
• миоклоничне абсансе.

Наведена стања су сложена одсуства: лако се идентификују по моторичким карактеристикама повезаним са променама мишићног тонуса. Атонични пароксизам се манифестује као смањен мишићни тонус: то је приметно по спуштању руку и главе. Ако је пацијент седео на столици, може буквално да „склизне“ са ње. Код акинетичког пароксизма, стојећи пацијент нагло пада. Могу се приметити покрети флексије или екстензије у удовима, забацивање главе уназад, савијање тела. Код миоклоничног одсуства присутне су типичне мишићне контракције са малом моторичком амплитудом - такозвано трзање. Често се примећују мишићне контракције браде, капака, усана. Трзање се јавља симетрично или асиметрично.

Компликације и посљедице

Код већине пацијената, типичне манифестације апсана нестају до око 18-20 година. И само у неким случајевима болест дегенерише у гранд мал напад - код таквих пацијената проблем траје дуго или остаје доживотно.

Прелазак у статусно стање се јавља у 30% случајева. Статус траје од око 2 до 8 сати, ређе - неколико дана. Знаци такве компликације су збуњеност свести, различити степен дезоријентације, неадекватно понашање (уз очуване покрете и координацију). Говорна активност је такође поремећена: пацијент изговара углавном једноставне речи и фразе, као што су „да“, „не“, „не знам“.

Стручњаци истичу неколико знакова који указују на позитивну тенденцију одсуства:

• рани почетак болести (између четири и осам година старости) са нормалним нивоом развоја интелигенције;
• одсуство других пароксизмалних стања;
• позитивне промене током монотерапије употребом једног антиконвулзивног лека;
• непромењени ЕЕГ образац (типични генерализовани спајк-талас комплекси се не рачунају).

Атипични апсанси слабо реагују на лечење, тако да последице таквих болести зависе од тока основне патологије.

Током периода напада могу се приметити тешкоће са социјализацијом: појаву напада и степен њихове манифестације је тешко предвидети. Вероватноћа повреде током пароксизма није искључена. Стога, пацијенти често доживљавају падове, повреде главе, преломе.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Дијагностика изостанци

Главна дијагностичка процедура која омогућава потврду одсуства је процена електричне активности мозга, односно електроенцефалографија. ЕЕГ је веома осетљива метода истраживања која указује на минималне функционалне промене у можданој кори и дубоким структурама. ЕЕГ нема алтернативу: чак ни добро познате дијагностичке процедуре ПЕТ (двофотонска емисиона томографија) и фМРИ ( функционална магнетна резонанца ) не могу се упоредити са овом методом по информативном садржају.

Друге методе се користе само ако је из неког разлога немогуће спровести ЕЕГ:

• магнетна резонанца;
• компјутеризована томографија;
• позитронска емисиона томографија;
• једнофотонска емисиона томографија.

Наведене дијагностичке процедуре помажу у регистровању структурних промена у мозгу – на пример, трауматских повреда, хематома, туморских процеса. Међутим, ове студије не пружају информације о активности можданих структура.

Електроенцефалографија је у стању да покаже карактеристичну карактеристику типичног апсансног напада: оштећена свест је у корелацији са генерализованом активношћу шиљастих и полишиљастих таласа (фреквенција пражњења 3-4, ређе 2,5-3 Hz).

У атипичном одсуству, ЕЕГ показује споре таласне ексцитације - мање од 2,5 Hz. Пражњења карактеришу хетерогеност, скокови и асиметрија врхова.

[ 41 ], [ 42 ]

Диференцијална дијагноза

Абсанс се разликује од других врста епилепсије, где је краткотрајни губитак свести само један од водећих симптома. На пример, типични абсанси се разликују од сложених фокалних напада.

	Напади фокалне епилепсије	Типично одсуство
Претходна аура	Свуда.	Одсутан.
Трајање	Углавном више од једног минута.	5-20 секунди.
Последице хипервентилације	У изолованим случајевима.	Свуда.
Фотосензитивност	У изолованим случајевима.	У многим случајевима.
Губитак свести	Обично дубоко.	Варијације су могуће у зависности од струје.
Појава аутоматизама	Готово увек захвата једну страну трупа и удова.	Благо, без захваћености трупа и удова.
Појава амбулантних аутоматизама	Свуда.	Само у случају одсуства.
Појава клоничних нападаја	У ретким случајевима, једнострано, као крај напада.	Често, билатерално, близу усне дупље и капака.
Без грчева	У изолованим случајевима.	Сасвим је могуће.
Постиктални симптоми	У скоро свим случајевима: конфузија, амнезија, дисфазија.	Одсутан.

Пароксизме фокалне епилепсије карактеришу комбиновани моторни аутоматизми, халуцинаторна стања и богати постиктални клинички симптоми.

Одсуство или замишљеност?

Многи родитељи у почетку не могу да примете разлику: да ли дете заиста има одсуство или беба само размишља неколико секунди? Како можете знати да ли је напад стваран?

У таквој ситуацији, лекари саветују гласно куцање или пљескање рукама. Ако се дете окрене на звук, то значи да говоримо о лажном одсуству или баналној „замишљености“. На ово питање се може тачно одговорити тек након спровођења дијагностичког ЕЕГ-а.

Третман изостанци

Лечење апсанса је прилично компликовано, пре свега зато што тело периодично развија отпорност. Стога, приступ терапији треба да буде индивидуалан и диференциран: антиконвулзиви се прописују у складу са врстом и етиологијом напада.

• У типичним одсуствима, монотерапија је прихватљива, користећи етосуксимид, валпроичну киселину. Предложени лекови показују ефекат код више од 70% пацијената. У случају развоја резистенције, монотерапија се комбинује са ламотригином, у малим дозама.
• У идиопатским случајевима апсана, користи се монотерапија антиконвулзивима, који су активни против свих врста напада. По правилу се користе леветирацетам или деривати валпроинске киселине - такви лекови су подједнако ефикасни и за апсане и за миоклоничне или тонично-клоничне пароксизме. Ако постоји комбинација апсана и тонично-клоничних напада, онда је прикладно прописати Ламотригин.
• Код атипичног одсуства, монотерапија се спроводи употребом валпроинске киселине, ламотригина, фенитоина. Понекад је потребно повезати стероидне лекове. Непожељно је користити тиагабин, карбамазепин, фенобарбитал, због вероватноће појачавања симптома.
• Ако је монотерапија неефикасна, прописује се низ лекова. По правилу, антиконвулзивни лекови се комбинују једни са другима, узимајући у обзир индивидуалне карактеристике пацијента и болести.

Доза изабраног антиконвулзива се постепено смањује, све до његовог прекида, али само у случају стабилне ремисије током 2-3 године. Ако се открију поновљене епизоде епилепсије, онда се лечи основна патологија, на позадини симптоматске терапије.

Ако је когнитивна страна погођена, онда је психолог свакако укључен у лечење.

Помоћ са изостанцима

Одсуство је краткотрајна депресија свести, а развија се непредвидиво. Верује се да у већини случајева такви тренуци пролазе готово непримећено од стране других, јер напад траје не више од неколико секунди.

Одсуство се манифестује као кратка пауза у моторној и говорној активности. Углавном, пацијенту није потребна никаква посебна помоћ. Једино на шта треба обратити пажњу јесте осигуравање безбедности пацијента. Ни у ком случају особу не треба остављати саму док се свест потпуно не врати.

Да ли је могуће одвратити пажњу детету од апсансних напада?

Постоји тако нешто као лажно одсуство - ово је „замрзавање“, „петљање“ на једној тачки, које нестаје ако се пацијент позове, додирне или једноставно оштро пљесне. Право одсуство се не може зауставити таквим мерама, па се верује да неће бити могуће одвратити пажњу особе од правог напада.

Такође је немогуће спречити напад, јер обично почиње изненада и непредвидиво.

Пошто одсуство не траје дуго, не би требало да покушавате да на било који начин утичете на пацијента - напад ће се завршити сам од себе, баш као што је и почео.

Превенција

Потпуно спречавање одсуства састоји се у елиминисању било каквих тренутака који могу изазвати напад. Стога је неопходно унапред спречити развој стреса, психоемоционалних ситуација, страхова. Појаву сукоба и спорова треба свести на минимум.

Такође није мање важно проводити мање времена гледајући телевизију или рачунар. Уместо тога, требало би више да се одмарате (активан одмор је добродошао), добро се наспавате.

Поред тога, потребно је водити рачуна о свом здрављу и спречавати повреде и упалне процесе.

Не постоји специфична превенција за одсуства.

[ 43 ], [ 44 ]

Прогноза

Апсанси се сматрају бенигним патологијама, јер 80% пацијената доживљава стабилну ремисију током времена - наравно, ако је пацијент добио благовремену медицинску помоћ и завршио комплетан курс лечења.

У неким случајевима, појединачни напади се понављају у старости. Ово стање захтева додатни антирецидивни третман, уз поштовање правила личне безбедности. Док се напади потпуно не зауставе, такве особе немају право да возе аутомобил или раде са било којим механизмима.

Што се тиче општег развоја деце која пате од изостанака, он се не разликује од развоја њихових осталих вршњака. Наравно, у неким случајевима постоји недостатак физичког или интелектуалног развоја, али то су само изоловани случајеви, и то само под условом малигног тока болести.

Ипак, не смемо заборавити да чести понављајући напади могу довести до одређених проблема са концентрацијом детета. Дете које пати може постати повукло, непажљиво, а то ће пре или касније утицати на квалитет његовог учења. Стога, деца са дијагнозом „одсуства“ треба да буду под надзором не само лекара, већ и наставника и васпитача.

[ 45 ], [ 46 ]