Криптогена епилепсија са нападима код одраслих

Према међународној класификацији која је била на снази до прошле године, разликовале су се симптоматска или секундарна епилепсија, узрокована оштећењем можданих структура, идиопатска, примарна (независна, вероватно наследна болест) и криптогена епилепсија. Последња опција значи да савремена дијагностика није утврдила никакве узроке за периодичне епилептичке нападе, а наследна предиспозиција се такође не прати. Сам концепт „криптогеног“ се са грчког преводи као „непознато порекло“ (криптос - тајна, тајна, генос - генерисан).

Наука не стоји мирно и, можда, ускоро ће се утврдити порекло периодичних епилептичних напада непознате етиологије. Стручњаци сугеришу да је криптогена епилепсија секундарна симптоматска болест, чији се генеза не може утврдити са тренутним нивоом дијагностике.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Епилепсија и епилептични синдроми су веома честе неуролошке патологије, које често доводе до озбиљних последица. Манифестација епилептичних напада може се јавити код људи било ког пола и у било ком узрасту. Верује се да је приближно 5% светске популације доживело барем један напад током живота.

Сваке године, епилепсија или епилептични синдром се дијагностикује код просечно сваких 30-50 људи од 100 хиљада људи који живе на Земљи. Најчешће се епилептични напади јављају код одојчади (од 100 до 233 случаја на 100 хиљада људи). Врхунац манифестације пада на перинатални период, тада се стопа инциденце смањује скоро за половину. Најниже стопе су код људи од 25 до 55 година - око 20-30 случајева на 100 хиљада људи. Затим се вероватноћа епилептичних напада повећава и од 70. године стопа инциденце је 150 или више случајева на 100 хиљада људи.

Узроци епилепсије се утврђују у приближно 40% случајева, тако да болест непознате етиологије није неуобичајена. Инфантилни спазми (Вестов синдром), који је криптогена епилепсија, дијагностикују се код деце узраста од четири до шест месеци, при чему се једно дете са таквом дијагнозом јавља у просеку међу 3.200 одојчади.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци криптогена епилепсија

Основа за дијагностиковање епилепсије су периодични напади, чији је узрок абнормално јако електрично пражњење, које је резултат синхронизације активности можданих ћелија у свим фреквентним опсезима, што се споља изражава у појави сензорно-моторних, неуролошких и менталних симптома.

Да би дошло до епилептичног напада, морају бити присутни такозвани епилептични неурони, који се карактеришу нестабилношћу потенцијала мировања (разлика потенцијала неузбудљиве ћелије на унутрашњој и спољашњој страни њене мембране). Као резултат тога, акциони потенцијал побуђеног епилептичног неурона има амплитуду, трајање и фреквенцију који су знатно већи од нормалних, што доводи до развоја епилептичног напада. Верује се да се напади јављају код људи са наследном предиспозицијом за такве промене, односно група епилептичних неурона способних да синхронизују своју активност. Епилептичка жаришта се такође формирају у областима мозга са измењеном структуром услед повреда, инфекција, интоксикација и развоја тумора.

Дакле, код пацијената са дијагнозом криптогене епилепсије, савремене неуроимаџинг методе не откривају никакве абнормалности у структури мождане материје, а нема епилептичара у породичној историји. Ипак, пацијенти доживљавају прилично честе епилептичке нападе различитих врста које је тешко лечити (могуће управо зато што је њихов узрок нејасан).

Сходно томе, познати фактори ризика за појаву епилептичних напада – генетика, поремећај структуре мозга, метаболички процеси у његовим ткивима, последице повреда главе или инфективних процеса – не откривају се током прегледа и истраживања.

Према новој класификацији епилепсија из 2017. године, разликује се шест етиолошких категорија болести. Уместо симптоматских, сада се препоручује одређивање врсте епилепсије према утврђеном узроку: структурна, инфективна, метаболичка, имунолошка или њихова комбинација. Идиопатска епилепсија је претпостављала присуство наследне предиспозиције и сада се назива генетска. Термин „криптогена“ је замењен термином „непознати етиолошки фактор“, што је значење формулације учинило јаснијим, али се није променило.

Патогенеза епилепсије је претпостављано следећа: формирање епилептичног фокуса, односно заједнице неурона са оштећеном електрогенезом → стварање епилептичних система у мозгу (прекомерним ослобађањем ексцитаторних медијатора покреће се „глутаматна каскада“, која утиче на све нове неуроне и доприноси формирању нових жаришта епилептогенезе) → формирање патолошких интернеуронских веза → долази до генерализације епилепсије.

Главна хипотеза механизма развоја епилепсије је претпоставка да патолошки процес покреће кршење равнотежног стања између ексцитаторних неуротрансмитера (глутамат, аспартат) и оних одговорних за процесе инхибиције (γ-аминобутерна киселина, таурин, глицин, норепинефрин, допамин, серотонин). Шта тачно нарушава ову равнотежу у нашем случају остаје непознато. Међутим, као резултат тога, ћелијске мембране неурона пате, кинетика јонских токова је поремећена - јонске пумпе су инактивиране и, обрнуто, јонски канали су активирани, интрацелуларна концентрација позитивно наелектрисаних јона калијума, натријума и хлора је поремећена. Патолошка јонска размена кроз деструктуриране мембране одређује промене у нивоу церебралног протока крви. Дисфункција глутаматних рецептора и производња аутоантитела на њих изазивају епилептичке нападе. Периодично понављајућа, прекомерно интензивна неуронска пражњења, реализована у облику епилептичних напада, доводе до дубоких поремећаја у метаболичким процесима у ћелијама мождане супстанце и провоцирају развој следећег напада.

Специфичност овог процеса је агресивност неурона епилептичног фокуса у односу на још увек непромењене области мозга, што им омогућава да потчине нове области. Стварање епилептичних система се дешава у процесу формирања патолошких односа између епилептичног фокуса и структурних компоненти мозга које су способне да активирају механизам развоја епилепсије. Такве структуре укључују: таламус, лимбички систем, ретикуларну формацију средњег дела можданог стабла. Односи који настају са малим мозгом, каудатним једром субкортекса, предњим орбиталним кортексом, напротив, успоравају развој епилепсије.

У процесу развоја болести формира се затворени патолошки систем – епилептични мозак. Његово формирање се завршава поремећајем ћелијског метаболизма и интеракције неуротрансмитера, церебралне циркулације, повећаном атрофијом церебралних ткива и крвних судова, активацијом специфичних церебралних аутоимуних процеса.

[ 9 ], [ 10 ]

Симптоми криптогена епилепсија

Главна клиничка манифестација ове болести је епилептични напад. На епилепсију се сумња када је пацијент имао најмање два рефлексна (неизазвана) епилептичка напада, чије су манифестације веома разноврсне. На пример, напади слични епилепсији, узроковани високом температуром и који се не јављају у нормалном стању, нису епилепсија.

Пацијенти са криптогеном епилепсијом могу имати нападе различитих врста, и то прилично често.

Први знаци развоја болести (пре појаве пуноправних епилептичних напада) могу остати непримећени. Ризична група укључује особе које су у раном детињству патиле од фебрилних нападаја, са закључком о повећаној спремности на нападе. У продромалном периоду могу се приметити поремећаји спавања, повећана раздражљивост и емоционална лабилност.

Поред тога, напади се не јављају увек у класичном генерализованом облику са падовима, конвулзијама и губитком свести.

Понекад су једини рани знаци поремећаји говора, пацијент је свестан, али не говори нити одговара на питања, или периодични кратки напади несвестице. Ово не траје дуго - пар минута, па пролази непримећено.

Лакше се јављају једноставни фокални или парцијални (локални, ограничени) напади, чије манифестације зависе од локације епилептичког фокуса. Пацијент не губи свест током пароксизма.

Током једноставног моторног напада могу се приметити тикови, трзање удова, грчеви мишића, ротациони покрети трупа и главе. Пацијент може испуштати неартикулисане звуке или ћутати, не одговарати на питања, мљацкати уснама, облизовати усне и правити покрете жвакања.

Једноставне сензорне нападе карактерише парестезија - утрнулост различитих делова тела, необични осећаји укуса или мириса, обично непријатни; поремећаји вида - бљескови светлости, мрежа, мрље пред очима, тунелски вид.

Вегетативни пароксизми се манифестују изненадном бледилом или хиперемијом коже, повећаним срчаним ритмом, скоковима крвног притиска, сужавањем или ширењем зеница, нелагодношћу у пределу стомака до бола и повраћања.

Ментални напади се манифестују дереализацијом/деперсонализацијом, нападима панике. По правилу, они су претече сложених фокалних напада, који су већ праћени поремећеном свешћу. Пацијент разуме да има напад, али не може да потражи помоћ. Догађаји који су му се десили током напада бришу се из сећања пацијента. Когнитивне функције особе су оштећене - осећај нестварности онога што се дешава, појављују се нове промене у себи.

Фокални напади са накнадном генерализацијом почињу као једноставни (комплексни), прелазећи у генерализоване тонично-клоничне пароксизме. Трају око три минута и прелазе у дубок сан.

Генерализовани напади се јављају у тежем облику и деле се на:

• тонично-клонични, који се јавља у следећем редоследу: пацијент губи свест, пада, тело му се савија и истеже у луку, почиње конвулзивно трзање мишића по целом телу; пацијентове очи се преврћу уназад, зенице су му у овом тренутку проширене; пацијент вришти, постаје плав као резултат престанка дисања на неколико секунди, примећује се пенаста хиперсаливација (пена може добити ружичасту нијансу због присуства крви у њој, што указује на грицкање језика или образа); понекад долази до нехотичног пражњења бешике;
• миоклонични напади изгледају као повремено (ритмично и аритмично) трзање мишића током неколико секунди по целом телу или у одређеним деловима тела, које изгледа као махање удовима, чучање, стискање руку у песнице и други монотони покрети; свест, посебно код фокалних напада, је очувана (ова врста се чешће примећује у детињству);
• апсанси - неконвулзивни напади са краткотрајним (5-20 секунди) губитком свести, изражени у чињеници да се особа замрзне са отвореним, безизражајним очима и не реагује на стимулусе, обично не пада, након што се освести, наставља прекинуту активност и не сећа се напада;
• атипична одсуства праћена су падовима, нехотичним пражњењем бешике, дуже трају и јављају се код тешких облика болести, у комбинацији са менталном ретардацијом и другим симптомима менталних поремећаја;
• атонски напади (акинетички) - пацијент нагло пада као резултат губитка мишићног тонуса (код фокалних епилепсија - може доћи до атоније појединачних мишићних група: фацијалних - спуштање доње вилице, цервикалних - пацијент седи или стоји са спуштеном главом), трајање напада није дуже од једног минута; атонија код абсанаса се јавља постепено - пацијент полако тоне, код изолованих атоничних напада - нагло пада.

У пост-нападном периоду, пацијент је летаргичан и инхибиран; ако га не узнемиравају, заспи (посебно након генерализованих напада).

Врсте епилепсије одговарају врстама напада. Фокални (парцијални) напади се развијају у локалном епилептичном фокусу, када абнормално интензивно пражњење наилази на отпор у суседним подручјима и гаси се без ширења на друге делове мозга. У таквим случајевима се дијагностикује криптогена фокална епилепсија.

Клинички ток болести са ограниченим епилептичним фокусом (фокалним обликом) одређен је његовом локацијом.

Најчешће се примећује оштећење темпоралне регије. Ток овог облика је прогресиван, напади су често мешовитог типа, трају неколико минута. Криптогена темпорална епилепсија ван нападаја манифестује се главобољом, сталном вртоглавицом, мучнином. Пацијенти са овим обликом локализације жале се на често мокрење. Пре напада, пацијенти осећају ауру-весницу.

Лезија може бити лоцирана у фронталном режњу мозга. Напади се карактеришу изненадношћу без продромалне ауре. Пацијент има трзање главе, очи се окрећу испод чела и у страну, карактеристична је аутоматска, прилично сложена гестикулација. Пацијент може изгубити свест, пасти и имати тонично-клоничне грчеве мишића по целом телу. Са овом локализацијом, примећује се низ краткотрајних напада, понекад са преласком у генерализовани и/или статус епилептикус. Могу почети не само током дневне будности, већ и током ноћног сна. Криптогена фронтална епилепсија, која се развија, узрокује менталне поремећаје (насилно размишљање, дереализација) и аутономни нервни систем.

Сензорни напади (осећај топлог ваздуха који се креће преко коже, лагани додири) у комбинацији са конвулзивним трзањем делова тела, поремећајима говора и моторике, атонијом, праћеним уринарном инконтиненцијом.

Локализација епилептичног фокуса у орбитално-фронталној регији манифестује се олфакторним халуцинацијама, хиперсаливацијом, епигастичном нелагодношћу, као и поремећајима говора, кашљем и едемом гркљана.

Ако се електрична хиперактивност каскадно шири по свим деловима мозга, развија се генерализовани напад. У овом случају, пацијенту се дијагностикује криптогена генерализована епилепсија. У овом случају, напади се карактеришу интензитетом, губитком свести и завршавају се продуженим сном пацијента. Након буђења, пацијенти се жале на главобоље, визуелне феномене, умор и осећај празнине.

Постоји и комбинована (када се јављају и фокални и генерализовани напади) и непозната врста епилепсије.

Криптогена епилепсија код одраслих се сматра, и то не без разлога, секундарном са неодређеним етиолошким фактором. Карактеришу је изненадни напади. Поред клиничких симптома, епилептичари имају нестабилну психу, експлозиван темперамент и склоност ка агресији. Болест обично почиње манифестацијама неког фокалног облика. Како болест напредује, лезије се шире на друге делове мозга; узнапредовали стадијум карактерише лична деградација и изражене менталне девијације, а пацијент постаје социјално неприлагођен.

Болест има прогресиван ток и клинички симптоми епилепсије се мењају у зависности од стадијума развоја епилепсије (степена преваленције епилептичног фокуса).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Компликације и посљедице

Чак и код благих случајева фокалне епилепсије са изолованим, ретким нападима, нервна влакна су оштећена. Болест има прогресиван ток, при чему један напад повећава вероватноћу следећег, а подручје оштећења мозга се шири.

Генерализовани чести пароксизми имају деструктиван ефекат на мождано ткиво и могу се развити у статус епилептикус са великом вероватноћом фаталног исхода. Постоји и ризик од церебралног едема.

Компликације и последице зависе од степена оштећења можданих структура, тежине и учесталости напада, истовремених болести, присуства лоших навика, старости, адекватности изабране тактике лечења и мера рехабилитације, као и одговорног става према лечењу самог пацијента.

У било ком узрасту, повреде различите тежине могу се јавити током падова. Хиперсаливација и склоност ка повраћању током напада повећавају ризик од уласка течних супстанци у респираторни систем и развоја аспирационе пнеумоније.

У детињству постоји нестабилност менталног и физичког развоја. Когнитивне способности често пате.

Психоемоционално стање је нестабилно – деца су раздражљива, хировита, често агресивна или апатична, недостаје им самоконтрола и лоше се прилагођавају групи.

Код одраслих, ови ризици су погоршани повредама при обављању послова који захтевају повећану пажњу. Током напада, долази до угриза језика или образа.

Епилептичари имају повећан ризик од развоја депресије, менталних поремећаја и социјалне неприлагођености. Особе које пате од епилепсије су ограничене у физичкој активности и избору професије.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагностика криптогена епилепсија

У дијагнози епилепсије користе се многе различите методе које помажу у разликовању ове болести од других неуролошких патологија.

Пре свега, лекар мора да саслуша жалбе пацијента или његових родитеља, ако је у питању дете. Саставља се анамнеза болести - детаљи манифестације, специфичности тока (учесталост напада, несвестица, природа конвулзија и друге нијансе), трајање болести, присуство сличних болести код рођака пацијента. Ова анкета нам омогућава да претпоставимо врсту епилепсије и локализацију епилептичног фокуса.

Тестови крви и урина су прописани за процену општег стања тела, присуства фактора као што су инфекције, интоксикације, биохемијски поремећаји, као и за утврђивање присуства генетских мутација код пацијента.

Неуропсихолошко тестирање се врши ради процене когнитивних способности и емоционалног статуса. Периодично праћење омогућава процену утицаја болести на нервни систем и психу, а такође помаже у одређивању врсте епилепсије.

Међутим, пре свега, ово је инструментална дијагностика, захваљујући којој је могуће проценити интензитет електричне активности можданих региона (електроенцефалографија), присуство васкуларних малформација, неоплазми, метаболичких поремећаја итд. у његовим регионима.

Електроенцефалографија (ЕЕГ) је главна дијагностичка метода, јер показује одступања од норме у интензитету можданих таласа чак и ван напада – повећану спремност на нападе одређених области или целог мозга. ЕЕГ образац криптогене парцијалне епилепсије је спајк-талас или континуирана спороталасна активност у одређеним деловима мозга. Користећи ову студију, врста епилепсије се може одредити на основу специфичности електроенцефалограма. На пример, Вестов синдром карактеришу неправилни, практично несинхронизовани аритмички спори таласи са абнормално високом амплитудом и спајк-пражњењима. У већини случајева Ленокс-Гастоовог синдрома, електроенцефалограм током будности открива неправилну генерализовану спору спајк-таласну активност са фреквенцијом од 1,5-2,5 Hz, често са амплитудном асиметријом. Током ноћног сна, овај синдром карактерише регистрација брзих ритмичких пражњења са фреквенцијом од приближно 10 Hz.

У случају криптогене епилепсије, ово је једини начин да се потврди њено присуство. Иако постоје случајеви када чак и одмах након напада, ЕЕГ не региструје промене у облику можданих таласа. Ово може бити знак да се промене електричне активности дешавају у дубоким структурама мозга. Промене на ЕЕГ-у могу бити присутне и код пацијената без епилепсије.

Обавезно се користе савремене методе неуровизуализације - компјутерска, резонантна, позитронска емисиона томографија. Ова инструментална дијагностика омогућава процену промена у структури мождане супстанце услед повреда, конгениталних аномалија, болести, интоксикација, откривање неоплазми итд. Позитронска емисиона томографија, која се назива и функционална МРИ, помаже у идентификацији не само структурних, већ и функционалних поремећаја.

Дубљи жаришта абнормалне електричне активности могу се открити једнофотонском емисионом компјутеризованом томографијом, а резонантна спектроскопија може открити поремећаје у биохемијским процесима у можданом ткиву.

Експериментална и не баш широко распрострањена дијагностичка метода је магнетоенцефалографија, која снима магнетне таласе које емитују неурони у мозгу. Она нам омогућава да проучавамо најдубље структуре мозга, неприступачне електроенцефалографији.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи након спровођења најсвеобухватнијих студија. Дијагноза криптогене епилепсије се поставља искључивањем других врста и узрока епилептичних нападаја идентификованих током дијагностичког процеса, као и наследне предиспозиције.

Нису све медицинске установе поседују исти дијагностички потенцијал, па таква дијагноза захтева даља дијагностичка истраживања на вишем нивоу.

Третман криптогена епилепсија

Не постоји јединствена метода за лечење епилепсије, међутим, развијени су јасни стандарди који се прате како би се побољшао квалитет лечења и животи пацијената.

Превенција

Пошто узроци ове посебне врсте епилепсије нису утврђени, превентивне мере имају општи фокус. Здрав начин живота - без лоших навика, добра исхрана, физичка активност обезбеђује добар имунитет и спречава развој инфекција.

Пажљиво праћење здравља, благовремени преглед и лечење болести и повреда такође повећавају вероватноћу избегавања ове болести.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноза

Криптогена епилепсија се манифестује у било ком узрасту и нема специфичан симптомски комплекс, већ се манифестује на веома разнолик начин - могуће су различите врсте напада и врсте синдрома. До данас не постоји јединствена метода за потпуно излечење епилепсије, али антиепилептички третман помаже у 60-80% случајева свих врста болести.

У просеку, болест траје 10 година, након чега напади могу престати. Међутим, 20 до 40% пацијената пати од епилепсије целог живота. Око трећине свих пацијената са било којом врстом епилепсије умире од узрока повезаних са њом.

На пример, криптогени облици Вестовог синдрома имају неповољну прогнозу. У већини случајева, развијају се у Ленокс-Гастоов синдром, чији се благи облици могу контролисати лековима, док генерализовани облици са честим и тешким нападима могу остати доживотно и бити праћени тешком интелектуалном деградацијом.

Генерално, прогноза у великој мери зависи од времена почетка лечења; када се започне у раним фазама, прогноза је повољнија.

Епилепсија може резултирати доживотним инвалидитетом. Ако особа развије трајни поремећај здравља као резултат болести, што доводи до ограничења животних активности, онда се то утврђује медицинским и социјалним прегледом. Такође се доноси одлука о додељивању одређене групе инвалидитета. Прво треба да контактирате свог лекара по овом питању, који ће пацијента упознати са комисијом.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]