Нормална рендгенска анатомија срца

Радиолошки преглед морфологије срца и великих крвних судова може се извршити коришћењем неинвазивних и инвазивних техника. Неинвазивне методе укључују: радиографију и флуороскопију; ултразвучне прегледе; компјутеризовану томографију; магнетну резонанцу; сцинтиграфију и емисиону томографију (једно- и двофотонску). Инвазивне процедуре укључују: вештачко контрастирање срца венским путем - ангиокардиографија; вештачко контрастирање левих срчаних шупљина артеријским путем - вентрикулографија, коронарних артерија - коронарна ангиографија и аорте - аортографија.

Рендгенске технике - радиографија, флуороскопија, компјутеризована томографија - омогућавају да се са највећим степеном поузданости утврди положај, облик и величина срца и главних крвних судова. Ови органи се налазе међу плућима, тако да се њихова сенка јасно истиче на позадини транспарентних плућних поља.

Искусан лекар никада не почиње преглед срца анализом његове слике. Он ће прво бацити поглед на власника овог срца, јер зна колико положај, облик и величина срца зависе од грађе особе. Затим, користећи слике или рендгенске податке, проценити ће величину и облик грудног коша, стање плућа и ниво куполе дијафрагме. Ови фактори такође утичу на природу слике срца. Веома је важно да радиолог има прилику да прегледа плућна поља. Такве промене у њима, као што су артеријска или венска конгестија, интерстицијални едем, карактеришу стање плућне циркулације и помажу у дијагностиковању бројних срчаних болести.

Срце је орган сложеног облика. Рендгенски снимци, флуороскопија и компјутерски томограми производе само његову равну дводимензионалну слику. Да би се добила представа о срцу као тродимензионалној формацији, флуороскопија захтева сталне ротације пацијента иза екрана, а ЦТ захтева 8-10 или више пресека. Њихова комбинација омогућава реконструкцију тродимензионалне слике објекта. Овде је прикладно напоменути две новонастале околности које су промениле традиционални приступ радиолошком прегледу срца.

Прво, развојем ултразвучне методе, која има одличне могућности за анализу функције срца, потреба за флуороскопијом као методом за проучавање срчане активности је практично нестала. Друго, створени су ултрабрзи компјутерски рендгенски и магнетна резонантна томографија, која омогућава тродимензионалну реконструкцију срца. Сличне, али мање „напредне“ могућности поседују и неки нови модели ултразвучних скенера и уређаја за емисиону томографију. Као резултат тога, лекар има стварну, а не имагинарну, као код флуороскопије, могућност да процени срце као тродимензионални објекат проучавања.

Дуги низ деценија, радиографија срца се изводила у 4 фиксне пројекције: директној, бочној и две косе - левој и десној. Због развоја ултразвучне дијагностике, сада је главна пројекција радиографије срца једна - директна предња, код које пацијент лежи уз касету грудним кошем. Да би се избегло пројекционо увећање срца, његово снимање се врши на великом растојању између цеви и касете (телерадиографија). Истовремено, ради повећања оштрине слике, време радиографије се смањује на минимум - на неколико милисекунди. Међутим, да би се стекла представа о радиолошкој анатомији срца и великих крвних судова, неопходна је вишепројекциона анализа слике ових органа, посебно зато што клиничар веома често мора да се бави снимцима грудног коша.

На рендгенском снимку у директној пројекцији срце даје једноличну интензивну сенку, смештену у средини, али донекле асиметрично: приближно 1/3 срца се пројектује десно од средње линије тела, а Vi - лево од ове линије. Контура сенке срца понекад вири 2-3 цм десно од десне контуре кичме, контура врха срца са леве стране не досеже средњоклавикуларну линију. Генерално, сенка срца подсећа на косо постављен овал. Код особа са хиперстеничном конституцијом заузима хоризонталнији положај, а код астеника - вертикалнији. Кранијално, слика срца прелази у сенку медијастинума, који је на овом нивоу представљен углавном великим крвним судовима - аортом, горњом шупљом веном и плућном артеријом. Између контура васкуларног снопа и срчаног овала формирају се такозвани кардиоваскуларни углови - зарези који стварају струк срца. Испод се слика срца спаја са сенком трбушних органа. Углови између контура срца и дијафрагме називају се кардиофрени.

Упркос чињеници да је сенка срца на рендгенским снимцима апсолутно уједначена, његове појединачне коморе се ипак могу разликовати са одређеним степеном вероватноће, посебно ако лекар има рендгенске снимке снимљене у неколико пројекција, односно из различитих углова снимања. Чињеница је да контуре срчане сенке, нормално глатке и јасне, имају облик лукова. Сваки лук је одраз површине једног или другог дела срца који излази на контуру.

Сви лукови срца и крвних судова одликују се својом хармоничном заобљеношћу. Правост лука или било ког његовог дела указује на патолошке промене у срчаном зиду или суседним ткивима.

Облик и положај људског срца су променљиви. Одређују их конституционалне карактеристике пацијента, његов положај током прегледа и фаза дисања. Постојао је период када су људи били веома заинтересовани за мерење срца на рендгенским снимцима. Данас се обично ограничавају на одређивање кардиопулмоналног коефицијента - односа пречника срца и пречника грудног коша, који нормално варира између 0,4 и 0,5 код одраслих (више код хиперстеника, мање код астеника). Главна метода за одређивање параметара срца је ултразвук. Користи се за прецизно мерење не само величине срчаних комора и крвних судова, већ и дебљине њихових зидова. Коморе срца се такође могу мерити, и то у различитим фазама срчаног циклуса, коришћењем компјутеризоване томографије синхронизоване са електрокардиографијом, дигиталном вентрикулографијом или сцинтиграфијом.

Код здравих људи, сенка срца на рендгенском снимку је уједначена. У патологији, наслаге креча могу се наћи у вентилима и фиброзним прстеновима отвора вентила, зидовима коронарних судова и аорте, перикарду. Последњих година појавило се много пацијената са имплантираним вентилима и пејсмејкерима. Треба напоменути да се све ове густе инклузије, и природне и вештачке, јасно детектују сонографијом и компјутеризованом томографијом.

Компјутерска томографија се изводи док је пацијент у хоризонталном положају. Главни пресек скенирања је одабран тако да његова раван пролази кроз центар митралног залистка и врх срца. На томограму овог слоја су оцртане обе преткоморе, обе коморе, међупреткоморске и међувентрикуларне септе. На овом пресеку се диференцирају коронарни жлеб, место причвршћивања папиларног мишића и силазни ток аорте. Накнадни пресеци су распоређени и у кранијалном и у каудалном смеру. Томограф се укључује синхронизовано са ЕКГ снимком. Да би се добила јасна слика срчаних шупљина, томограми се снимају након брзог аутоматског уношења контрастног средства. Из добијених томограма бирају се две слике снимљене у завршним фазама срчане контракције - систолна и дијастолна. Њиховим упоређивањем на екрану могуће је израчунати регионалну контрактилну функцију миокарда.

Нове перспективе у проучавању морфологије срца отворила је магнетна резонанца, посебно када се изводи на најновијим моделима ултрабрзих уређаја. У овом случају могуће је посматрати срчане контракције у реалном времену, снимати слике у одређеним фазама срчаног циклуса и, наравно, добијати параметре срчане функције.

Ултразвучно скенирање у различитим равнима и са различитим положајима сензора омогућава добијање слике срчаних структура на екрану: комора и преткомора, залистака, папиларних мишића, акорда; поред тога, могуће је идентификовати додатне патолошке интракардијалне формације. Као што је већ напоменуто, важна предност сонографије је могућност процене свих параметара срчаних структура уз њену помоћ.

Доплерова ехокардиографија омогућава снимање правца и брзине кретања крви у срчаним шупљинама, идентификујући подручја турбулентних вртлога на месту настанка препрека нормалном протоку крви.

Инвазивне методе проучавања срца и крвних судова повезане су са вештачким контрастирањем њихових шупљина. Ове методе се користе како за проучавање морфологије срца, тако и за проучавање централне хемодинамике. Током ангиокардиографије, 20-40 мл радиопактне супстанце се убризгава помоћу аутоматског шприца кроз васкуларни катетер у једну од шупљих вена или у десну преткомору. Већ током увођења контрастне супстанце почиње видео снимање на филму или магнетном носачу. Током целе студије, која траје 5-7 секунди, контрастна супстанца константно испуњава десне коморе срца, систем плућне артерије и плућне вене, леве коморе срца и аорту. Међутим, због разблаживања контрастне супстанце у плућима, слика левих комора срца и аорте је нејасна, па се ангиокардиографија користи углавном за проучавање десних комора срца и плућне циркулације. Уз њену помоћ могуће је идентификовати патолошку везу (шант) између комора срца, васкуларну аномалију, стечену или урођену опструкцију протока крви.

За детаљну анализу стања срчаних комора, контрастно средство се убризгава директно у њих. Преглед леве коморе срца (лева вентрикулографија) се врши у десној косој предњој пројекцији под углом од 30". Контрастно средство у количини од 40 мл се убризгава аутоматски брзином од 20 мл/с. Током увођења контрастног средства, започиње се серија филмских кадрова. Снимање се наставља неко време након завршетка увођења контрастног средства, док се потпуно не испере из шупљине коморе. Из серије се бирају два кадра, направљена у крајње-систолној и крајње-дијастолној фази срчане контракције. Поређењем ових кадрова, одређује се не само морфологија коморе, већ и контрактилност срчаног мишића. Ова метода може открити и дифузне дисфункције срчаног мишића, на пример, код кардиосклерозе или миокардиопатије, и локалне зоне асинергије, које се примећују код инфаркта миокарда.

Да би се испитале коронарне артерије, контрастно средство се убризгава директно у леву и десну коронарну артерију (селективна коронарна ангиографија). Слике направљене у различитим пројекцијама користе се за проучавање положаја артерија и њихових главних грана, облика, контура и лумена сваке артеријске гране, као и присуства анастомоза између левог и десног система коронарних артерија. Треба напоменути да се у великој већини случајева коронарна ангиографија изводи не толико ради дијагнозе инфаркта миокарда, већ као прва, дијагностичка фаза интервентне процедуре - коронарне ангиопластике.

У последње време, дигитална субтракциона ангиографија (ДСА) се све више користи за испитивање срчаних шупљина и крвних судова под вештачким контрастом. Као што је наведено у претходном поглављу, ДСА заснована на рачунарској технологији омогућава изоловану слику васкуларног корита без сенки костију и околних меких ткива. Уз одговарајуће финансијске могућности, ДСА ће временом потпуно заменити конвенционалну аналогну ангиографију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]