Нормална анатомија плућа на рендгенском снимку

На општем рендгенском снимку у директној пројекцији, горњих 5-6 пари ребара је видљиво скоро целом дужином. Свако од њих се може разликовати телом, предњим и задњим крајем. Доња ребра су делимично или потпуно скривена иза сенке медијастинума и органа који се налазе у субдијафрагмалном простору. Слика предњих крајева ребара се прекида на удаљености од 2-5 цм од грудне кости, јер ребарне хрскавице не дају препознатљиву сенку на снимцима. Код особа старијих од 17-20 година, наслаге креча се појављују у овим хрскавицама у облику уских пруга дуж ивице ребра и острваца у центру хрскавице. Наравно, не треба их мешати са збијањем плућног ткива. На рендгенским снимцима плућа, постоји и слика костију раменог појаса (кључне кости и лопатице), меких ткива грудног коша, млечних жлезда и органа који се налазе у грудној дупљи (плућа, органи медијастинума).

Оба плућна крила се виде одвојено на обичном рендгенском снимку; она формирају такозвана плућна поља, која су пресечена сенкама ребара. Између плућних поља налази се интензивна сенка медијастинума. Плућа здраве особе су испуњена ваздухом, па на рендгенском снимку изгледају веома светла. Плућна поља имају одређену структуру, која се назива плућни образац. Формирају га сенке артерија и вена плућа и, у мањој мери, везивно ткиво које их окружује. У медијалним деловима плућних поља, између предњих крајева 2. и 4. ребра, оцртава се сенка корена плућа. Главни знак нормалног корена је хетерогеност његове слике: могуће је разликовати сенке појединачних великих артерија и бронхија. Корен левог плућног крила налази се мало изнад корена десног, његов доњи (репни) део је скривен иза сенке срца.

Плућна поља и њихова структура су видљиви само зато што алвеоле и бронхије садрже ваздух. Код фетуса или мртворођеног детета, ни плућна поља нити њихов образац се не одражавају на слици. Тек са првим удисајем након рођења ваздух улази у плућа, након чега се појављује слика плућних поља и обрасца у њима.

Плућна поља су подељена на врхове - подручја која се налазе изнад кључних костију, горње делове - од врха до нивоа предњег краја другог ребра, средње - између другог и четвртог ребра, доње - од четвртог ребра до дијафрагме. Одоздо су плућна поља ограничена сенком дијафрагме. Свака њена половина, када се испита у директној пројекцији, формира раван лук који се протеже од бочног дела грудног коша до медијастинума. Спољашњи део овог лука формира оштар костофренични угао са сликом ребара, који одговара спољашњем делу костофреничног синуса плеуре. Највиша тачка десне половине дијафрагме пројектована је у нивоу предњих крајева петог - шестог ребара (лево - 1 - 2 цм ниже).

На латералном снимку, слике обе половине грудног коша и оба плућна крила су суперпониране једна на другу, али је структура плућа најближег филму израженија оштрије него супротна. Јасно се разликују слика врха плућа, сенка грудне кости, контуре обе лопатице и сенке ThIII-ThIX са њиховим луковима и наставцима. Од кичме до грудне кости, ребра иду косо надоле и напред.

У плућном пољу на латералном снимку истичу се два светла подручја: ретростернални простор - подручје између грудне кости и сенке срца и узлазне аорте, и ретрокардијални простор - између срца и кичме. На позадини плућног поља може се разазнати образац који формирају артерије и вене које иду до одговарајућих режњева плућа. Обе половине дијафрагме на латералном снимку изгледају као лучне линије које се протежу од предњег до задњег зида грудног коша. Највиша тачка сваког лука налази се приближно на граници његове предње и средње трећине. Вентрално у односу на ову тачку налази се кратки предњи нагиб дијафрагме, а дорзално у односу на ову тачку је дуги задњи нагиб. Оба нагиба формирају оштре углове са зидовима грудне дупље, што одговара костофреничном синусу.

Плућа су подељена на режњеве интерлобарним фисурама: леви на два - горњи и доњи, десни на три - горњи, средњи и доњи. Горњи режањ је од осталог дела плућа одвојен косом интерлобарном фисуром. Познавање пројекције интерлобарних фисура је веома важно за радиолога, јер омогућава успостављање топографије интрапулмоналних жаришта, али границе режњева нису директно видљиве на снимцима. Косе фисуре су усмерене од нивоа спинозног наставка Тхина до споја коштаних и хрскавичавих делова IV ребра. Пројекција хоризонталне фисуре иде од пресека десне косе фисуре и средње аксиларне линије до места причвршћивања IV ребра за грудну кост.

Мања структурна јединица плућа је бронхопулмонални сегмент. То је део плућа који вентилише посебна (сегментна) бронха и снабдева се посебном граном плућне артерије. Према прихваћеној номенклатури, плућа су подељена на 10 сегмената (код левог плућног крила, медијални базални сегмент често недостаје).

Елементарна морфолошка јединица плућа је ацинус - скуп грана једног терминалног бронхиола са алвеоларним пролазима и алвеолама. Неколико ацинуса чини плућни лобулу. Границе нормалних лобула нису диференциране на снимцима, али се њихова слика појављује на рендгенским снимцима и посебно на компјутерским томограмима са венском конгестијом плућа и збијањем интерстицијалног ткива плућа.

Општи рендгенски снимци дају сумативну слику целе дебљине ткива и органа грудног коша - сенка неких делова је делимично или потпуно преклопљена преко сенке других. Рендгенска томографија се користи за детаљније проучавање структуре плућа.

Као што је већ поменуто, постоје две врсте рендгенске томографије: линеарна и компјутеризована томографија (ЦТ). Линеарна томографија се може изводити у многим рендгенским кабинетима. Због своје доступности и ниске цене, и даље се широко користи.

Линеарни томограми дају оштру слику оних формација које се налазе у слоју који се испитује. Сенке структура које се налазе на различитој дубини нису оштре („размазане“) на слици. Главне индикације за линеарну томографију су следеће: проучавање стања великих бронхија, идентификовање подручја распадања или наслага креча у плућним инфилтратима и туморским формацијама, анализа структуре корена плућа, посебно одређивање стања лимфних чворова корена и медијастинума.

Вредније информације о морфологији органа грудног коша могу се добити компјутеризованом томографијом. У зависности од сврхе студије, лекар бира „ширину прозора“ приликом анализе слике. Тако се фокусира на проучавање структуре или плућа или медијастиналних органа.

У нормалним условима, густина плућног ткива, према подацима дензитометрије, флуктуира између -650 и -850 N. Тако ниска густина објашњава се чињеницом да је 92% плућног паренхима ваздух, а само 8% меко ткиво и крв у капиларима. На компјутерским томограмима одређују се сенке плућне артерије и вена, јасно се диференцирају главни лобарни и сегментни бронхи, као и интерсегментне и интерлобарне септе.

Медијастинални органи су окружени медијастиналном масноћом. Њена густина се креће од -70 до -120 HU. У њој могу бити видљиви лимфни чворови. Нормално, они су округли, овални или троугласти. Ако величина лимфног чвора прелази 1 цм, сматра се патолошки измењеним. Користећи пресеке на различитим дубинама, можемо снимити пре- и паратрахеалне лимфне чворове, чворове у аортопулмоналном „прозору“, у корену плућа и испод бифуркације трахеје. ЦТ игра важну улогу у процени стања медијастиналних органа: омогућава нам да проучимо фине детаље морфологије плућног ткива (процена стања лобула и перилобуларног ткива, идентификација бронхиектазије, подручја бронхиоларног емфизема, малих жаришта упале и туморских чворова). ЦТ је често неопходан да би се утврдио однос формације откривене у плућима са паријеталном плеуром, перикардом, ребрима и великим крвним судовима.

Магнетна резонанца се ређе користи у прегледу плућа због ниског сигнала који плућно ткиво производи. Предност МРИ је могућност изоловања слојева у различитим равнима (аксијалној, сагиталној, фронталној итд.).

Ултразвучни преглед је постао веома важан у прегледу срца и великих крвних судова грудне дупље, али такође пружа важне информације о стању плеуре и површинског слоја плућа. Уз његову помоћ, мала количина плеуралног ексудата се открива раније него рендгенским снимком.

Развојем ЦТ и бронхоскопије, индикације за специјални рендгенски преглед бронхија - бронхографију - значајно су се сузиле. Бронхографија подразумева вештачко контрастирање бронхијалног стабла радиопактним супстанцама. У клиничкој пракси, индикација за њено спровођење је сумња на аномалију у развоју бронхија, као и унутрашња бронхијална или бронхоплеурална фистула. Као контрастно средство користи се пропилиодон у облику уљане суспензије или препарата јода растворљивог у води. Студија се спроводи углавном под локалном анестезијом респираторног тракта коришћењем 1% раствора дикаина или лидокаина, али у неким случајевима, углавном приликом извођења бронхографије код мале деце, користи се интравенска или инхалациона анестезија. Контрастно средство се примењује кроз радиопактне катетере, који су јасно видљиви под флуороскопијом. Неке врсте катетера имају систем контроле за крајњи део, који омогућава уметање катетера у било који део бронхијалног стабла.

Приликом анализе бронхограма, идентификује се сваки контрастирани бронхус, одређује се положај, облик, калибар и обриси свих бронхија. Нормалан бронхус има конусни облик, одступа од већег стабла под оштрим углом и даје низ наредних грана под истим угловима. У почетном делу бронхија другог и трећег реда често се примећују плитка кружна сужења, која одговарају локацијама физиолошких сфинктера. Контуре бронхијалне сенке су глатке или благо таласасте.

Снабдевање плућа крвљу обезбеђују плућне и бронхијалне артерије. Прве чине плућну циркулацију; обављају функцију размене гасова између ваздуха и крви. Систем бронхијалних артерија припада системској циркулацији и обезбеђује исхрану плућа. Бронхијалне артерије не пружају слику на рендгенским снимцима и томограмима, али су гране плућне артерије и плућних вена прилично добро оцртане. У корену плућа истиче се сенка гране плућне артерије (респективно, десне или леве), а из ње се њихове лобарне и даље сегментне гране зраче у плућна поља. Плућне вене не потичу из корена, већ се укрштају са његовом сликом, усмеравајући се ка левој преткомори.

Зрачење методама нам омогућава да проучимо морфологију и функцију крвних судова плућа. Спирална рендгенска томографија и магнетна резонанца могу се користити за добијање слике почетних и проксималних делова плућног трупа, његове десне и леве гране, и за утврђивање њихових односа са асцендентном аортом, горњом шупљом веном и главним бронхијама, за праћење гранања плућне артерије у плућном ткиву до најмањих подјела и за откривање дефекта у пуњењу крвних судова код тромбоемболије грана плућне артерије.

Према посебним индикацијама, спроводе се рендгенски прегледи који подразумевају уношење контрастног средства у васкуларни слој - ангиопулмонографија, бронхијална артериографија, венокавографија.

Ангиопулмонографија је проучавање система плућне артерије. Након катетеризације лакатне вене или феморалне вене, крај катетера се провлачи кроз десну преткомору и десну комору у плућни труп. Даљи ток поступка зависи од специфичних задатака: ако је потребно контрастирати велике гране плућне артерије, онда се контрастно средство сипа директно у плућни труп или његове главне гране, али ако се испитују мали судови, онда се катетер помера у дисталном смеру до жељеног нивоа.

Бронхијална артериографија је контрастирање бронхијалних артерија. За ово се танки радиопактни катетер убацује кроз феморалну артерију у аорту, а одатле у једну од бронхијалних артерија (као што је познато, има их неколико са сваке стране).

Индикације за ангиопулмонографију и бронхијалну артериографију у клиничкој пракси нису баш широке. Ангиопулмонографија се изводи када постоји сумња на артеријску развојну аномалију (анеуризма, стеноза, артериовенска фистула) или плућну емболију. Бронхијална артериографија је неопходна у случају плућног крварења (хемоптиза), чија природа није могла бити утврђена другим студијама, укључујући фибробронхоскопију.

Термин „кавографија“ односи се на вештачко контрастирање горње шупље вене. Проучавање субклавијалне, безглаве и горње шупље вене олакшава избор венског приступа рационалном постављању катетера, уградњи филтера у шупљу вену, одређивању нивоа и узрока опструкције венског крвотока.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]