Неинфективни ендокардитис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Неинфективни ендокардитис (небактеријски тромбоендокардитис) је болест праћена стварањем стерилног тромбоцитног и фибринског тромба на срчаним залисцима и суседном ендокарду као одговор на трауму, циркулишуће имуне комплексе, васкулитис или повећано згрушавање крви. Симптоми неинфективног ендокардитиса укључују манифестације системске артеријске емболије. Дијагноза се заснива на ехокардиографији и негативним бактериолошким тестовима крви. Лечење се састоји од антикоагуланса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује неинфективни ендокардитис?

Вегетације су узроковане физичком траумом, а не инфекцијом. Могу бити асимптоматске или могу предиспонирати инфективни ендокардитис, емболију или изазвати дисфункцију срчаних залистака.

Уметање катетера кроз десну страну срца може оштетити трикуспидални или плућни залистак, што доводи до адхезије тромбоцита и фибрина на месту повреде. Код болести као што је системски лупус еритематозни лупус (СЛЕ), циркулишући имуни комплекси могу изазвати развој растреситих вегетација тромбоцита и фибрина дуж апозиционих подручја листића залистка (Либман-Саксов ендокардитис).

Поступци који захтевају антимикробну профилаксу ендокардитиса

Стоматолошке процедуре и манипулације у усној дупљи

Медицинске хируршке процедуре

Вађење зуба. Уградња пломби или круница, лечење већ пломбираних зуба. Локалне ињекције анестетика. Пародонталне процедуре укључујући хируршко лечење, вађење зуба, лечење коренских канала и дијагностичко сондирање канала. Превентивно чишћење зуба или имплантата ако постоји ризик од крварења. Инструментални третман коренског канала зуба или хируршки третман изван врха зуба. Субгингивално постављање ортодонтских апарата, али не и протеза

Хируршке операције на билијарном тракту. Ригидна бронхоскопија. Цистоскопија. ЕРЦП за билијарну опструкцију. Дилатација стриктура једњака. Хируршка интервенција на цревној слузокожи. Операција простате. Операције на слузокожи респираторног тракта. Склеротерапија за варице једњака. Тонзилектомија или аденоидектомија. Дилатација уретре

Препоручена профилакса ендокардитиса током оралних, стоматолошких, респираторних или ендоскопских процедура

Пут примене лека	Лек за одрасле и децу	Лек за особе са алергијама на пеницилине
Орално (1 сат пре процедуре)	Амоксицилин 2 г (50 мг/кг)	Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг). Цефалексин или цефадроксил 2 г (50 мг/кг). Азитромицин или кларитромицин 500 мг (15 мг/кг)
Парентерално (30 минута пре процедуре)	Ампицилин 2 г (50 мг/кг) интрамускуларно или интравенски	Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) и.в. Цефазолин 1 г (25 мг/кг) им или ив

* Пацијенти са умереним и високим ризиком.

Препоручена профилакса ендокардитиса током инвазивних процедура гастроинтестиналног или уринарног тракта

Ниво ризика*	Лек и дозирање	Лек за особе са алергијама на пеницилине
Високо	Ампицилин 2 г интрамускуларно или интравенски (50 мг/кг) и гентамицин 1,5 мг/кг (1,5 мг/кг) - не прекорачити дозу од 120 мг - интравенски или интравенски 30 минута пре процедуре; ампицилин 1 г (25 мг/кг) интравенски или интравенски или амоксицилин 1 г (25 мг/кг) орално 6 сати након процедуре.	Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) интравенски најмање 1-2 сата пре и гентамицин 1,5 мг/кг (1,5 мг/кг) - не прекорачити дозу од 120 мг - интравенски или интрамускуларно 30 минута пре процедуре
Умерено	Амоксицилин 2 г (50 мг/кг) орално 1 сат пре процедуре или ампицилин 2 г (50 мг/кг) интрамускуларно или интравенозно 1-2 сата пре почетка процедуре	Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) током 1-2 сата, завршити 30 минута пре процедуре

* Процена ризика се заснива на пратећим условима:

Висок ризик - вештачки срчани залистак (биопротеза или алографт), историја ендокардитиса, цијанотични конгенитални срчани дефекти, хируршки реконструисани системски плућни шантови или анастомозе;

Умерени ризик - конгениталне срчане мане, стечена валвуларна инсуфицијенција, хипертрофична кардиомиопатија, пролапс митралног залистка са шумом или задебљаним листићима залистка.

Ове лезије обично не изазивају значајну валвуларну опструкцију или регургитацију. Антифосфолипидни синдром (лупусни антикоагулант, рекурентне венске тромбозе, мождани удар, спонтани побачаји, ливедо ретикуларис аестивалис) такође може довести до стерилних ендокардијалних вегетација и системске емболије. Повремено, Вегенерова грануломатоза доводи до неинфективног ендокардитиса.

Марантски ендокардитис. Код пацијената са хроничним болестима исцрпљивања, дисеминованом интраваскуларном коагулацијом, метастатским карциномом који производи муцин (плућа, желуца или панкреаса) или хроничним инфекцијама (као што су туберкулоза, упала плућа, остеомијелитис), велике тромботичке вегетације могу се формирати на залисцима и изазвати широко распрострањене емболије у мозгу, бубрезима, слезини, мезентеријуму, екстремитетима и коронарним артеријама. Ове вегетације имају тенденцију да се формирају на конгениталним малформацијама срчаних залистака или залисцима оштећеним реуматском грозницом.

Симптоми неинфективног ендокардитиса

Саме вегетације не изазивају клиничке манифестације. Симптоми су последица емболије и зависе од захваћеног органа (мозак, бубрег, слезина). Понекад се открива грозница и шум на срцу.

На неинфективни ендокардитис треба посумњати када хронични пацијент развије симптоме који указују на артеријску емболију. Раде се серијске хемокултуре и ехокардиографија. Негативне културе и идентификација валвуларних вегетација (али не и атријалног миксома) подржавају дијагнозу. Испитивање емболијских фрагмената након емболектомије такође помаже у постављању дијагнозе. Диференцијална дијагноза са инфективним ендокардитисом повезаним са негативним хемокултурама је често тешка, али је важна јер су антикоагуланси прописани за неинфективни ендокардитис контраиндиковани код ендокардитиса инфективне етиологије.

Прогноза и лечење неинфективног ендокардитиса

Прогноза је генерално лоша, више због тежине основне патологије него због срчане инволуције. Лечење укључује антикоагулантну терапију натријум хепарином или варфарином, иако није било студија које су процењивале резултате таквог лечења. Лечење основне болести је индиковано, ако је могуће.